ERAS在普外科的应用与实践

从指南出发-

ERAS在普外科的应用与实践现在是1页\一共有64页\编辑于星期日目录ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示现在是2页\一共有64页\编辑于星期日哪些因素影响着患者术后康复？BMJ2001;322:473–6影响着患者术后康复进程及死亡的因素疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻贫血、睡眠障碍疲乏运动受限、半饥饿引流管/鼻饲管、束带外科手术康复延迟现在是3页\一共有64页\编辑于星期日ERAS——一个崭新的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复功能状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术现在是4页\一共有64页\编辑于星期日丹麦HKehlet教授

于1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.现在是5页\一共有64页\编辑于星期日减少创伤及应激——ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重视微创理念激素创伤炎症反应合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）图1减轻应激反应的干预措施现在是6页\一共有64页\编辑于星期日ERAS能为我们带来什么？现在是7页\一共有64页\编辑于星期日ERAS：缩短患者住院时间ERAS可缩短住院时间2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。现在是8页\一共有64页\编辑于星期日ERAS：降低患者并发症发作风险ERAS可降低并发症发作风险达47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。现在是9页\一共有64页\编辑于星期日ERAS：降低患者再入院风险ERAS可降低患者再入院风险20%ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。现在是10页\一共有64页\编辑于星期日ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达47%！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。现在是11页\一共有64页\编辑于星期日对ERAS依从性越高，患者获益越大ArchSurg.

2011;146(5):571-577.出现症状、30天并发症患病率、再次入院vs患者ERAS依从性*P<0.05注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者百分比%依从性（%)）症状30天并发症患病率再入院现在是12页\一共有64页\编辑于星期日ERAS在多个领域得到广泛应用BMJ2001;322:473–6已在许多择期手术中取得成功手术住院时间腹腔镜胆囊切除门诊腹腔/宫腔镜子宫切除术门诊，1天腹腔镜胃食管反流术门诊，1天主动脉瘤手术3-4天颈动脉内膜剥脱术1-2天乳腺切除术门诊，1天肺切除术1-2天前列腺切除术1-2天结肠切除术2天门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建ERAS应用范例现在是13页\一共有64页\编辑于星期日多个领域已制定了相应的ERAS指南共识NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨关节术后ERAS指南结直肠术ERAS手册肾切除术ERAS手册现在是14页\一共有64页\编辑于星期日目录ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示现在是15页\一共有64页\编辑于星期日ERAS的实施离不开多学科有效协作麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少阿片类药物的用量早苏醒、早拔管液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主围术期疼痛治疗预防性镇痛：包括术前、术中和术后多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛其他措施体温监测和保温抗血栓治疗现在是16页\一共有64页\编辑于星期日普外科——

ERAS应用最早、最为成功的领域

早在2005年，

已发布欧洲版ERAS专家共识指导临床工作2009年，

ERAS工作组发布结直肠手术专家共识2009年，

ASGBI（英国外科协会）发布快速康复方案实施指南现在是17页\一共有64页\编辑于星期日2012年，ERAS学会发布

普外科三大ERAS指南，规范临床工作胰十二指肠切除术择期结肠手术直肠、盆腔择期手术ClinicalNutrition31(2012)783-800ClinicalNutrition31(2012)801-816ClinicalNutrition31(2012)817-830现在是18页\一共有64页\编辑于星期日麻醉切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估ERAS在普外科围术期的应用术前术中术后现在是19页\一共有64页\编辑于星期日ERAS要求对患者进行术前宣教术式推荐胰十二指肠切除术所有患者在术前应接受专门的咨询服务针对手术和麻醉过程的术前宣教可能会减少恐惧和焦虑，提高术后的恢复和出院。可通过个人辅导、提供传单册子或多媒体信息等方式。解释手术过程，鼓励病人完成一些任务，可改善围手术期的进食、术后早期活动、控制疼痛、呼吸锻炼，从而减少并发症发生。对确定进行改道或持续漏口的患者应该在术前进行肠道漏口治疗的护理培训，为手术做准备并减少术后住院时间择期结肠手术直肠、盆腔择期手术ClinicalNutrition31(2012)783-800ClinicalNutrition31(2012)801-816ClinicalNutrition31(2012)817-830现在是20页\一共有64页\编辑于星期日ERAS关于术前禁食的要求术前2小时术前6小时手术禁食透明液体禁食固体食物现在是21页\一共有64页\编辑于星期日ERAS对术前营养支持的建议胰十二指肠切除术前人工营养支持（artificialnutrition）不是必须的。但是，若患者严重营养不良，则应该给与口服营养补充剂或术前肠内营养现在是22页\一共有64页\编辑于星期日ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐手术推荐胰十二指肠切除术术前使用长效镇静药物并未显示临床获益，不推荐常规使用；短效抗焦虑药物可以用在插入硬膜外导管时使用择期结肠手术不推荐术前常规使用长效或短效镇静药物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理直肠、盆腔择期手术使用长效苯二氮卓类药物无获益。短效苯二氮卓类药物可在年轻患者插入脊髓麻醉或硬膜外导管时使用，但不用于老年患者（>60岁）现在是23页\一共有64页\编辑于星期日ERAS建议术前抗血栓治疗推荐：患者应穿好合适的弹力袜，有间歇性充气加压装置，并接受低分子量肝素药物预防。大肠癌患者的预防应延长28天。推荐：患者应穿好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防。大肠癌或其他静脉血栓风险增加患者的预防应考虑延长28天。直肠、盆腔择期手术择期结肠手术胰十二指肠手术推荐：低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），应持续使用至出院后4周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者现在是24页\一共有64页\编辑于星期日ERAS推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。现在是25页\一共有64页\编辑于星期日ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛现在是26页\一共有64页\编辑于星期日什么是“预防镇痛”

术前

术中

术后

为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55围手术期现在是27页\一共有64页\编辑于星期日预防镇痛的机制AmFamPhysician.

2001

May

15;63(10):1979-1985现在是28页\一共有64页\编辑于星期日变量疼痛评分镇痛药物需求量给予首次补救镇痛药物的时间硬膜外麻醉组+++局麻组？++NMDA组0？？NSAID组？++阿片组0？？荟萃分析：

使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确AnesthAnalg2005;100:757–73对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs（3261位患者）进行荟萃分析；不同预防镇痛措施的效果对照注：+表示正性作用；0表示无获益；？表示是否显著有益暂无定论现在是29页\一共有64页\编辑于星期日NSAIDs：预防镇痛的理想选择Drugs.

2003;63(24):2709-23.现在是30页\一共有64页\编辑于星期日胰十二指肠切除术前内镜胆管引流推荐：血清胆红素浓度<250mmol/L的患者，术前不应该进行常规的内镜胆管引流。现在是31页\一共有64页\编辑于星期日ERAS在普外科围术期的应用术前术中术后麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估现在是32页\一共有64页\编辑于星期日ERAS推荐中胸段硬膜外麻醉硬膜外麻醉推荐中胸段硬膜外麻醉。一些大的开腹手术显示中胸段硬膜外麻醉在缓解疼痛、减少呼吸系统并发症方面优于静脉注射阿片类药物结肠腹腔镜手术：脊髓麻醉或吗啡PCA是硬膜外麻醉的备选方案胰十二指肠切除术择期结肠手术现在是33页\一共有64页\编辑于星期日ERAS对切口及术式选择的推荐手术推荐胰十二指肠切除术手术切口的选择由外科医生决定，应该有足够的长度以确保手术视野。择期结肠手术如果专业条件允许，建议结肠切除术采用腹腔镜手术。直肠、盆腔择期手术目前直肠癌一般不建议做腹腔镜切除术，除非是出于专门设计的临床试验。现在是34页\一共有64页\编辑于星期日ERAS要求预防术中低体温胰十二指肠切除术择期结肠手术直肠、盆腔择期手术体温>36℃现在是35页\一共有64页\编辑于星期日NICE2008指南：

围手术期患者的体温应不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：使用液体加温装置将静脉输注的液体或血液制品加温到37℃麻醉超过半小时的患者或者麻醉小于半小时但容易发生低体温的高危患者在手术期间应当使用空调装置保暖现在是36页\一共有64页\编辑于星期日ERAS要求避免常规放置鼻胃管放置鼻胃管并不能改善患者预后，因此不建议做为常规措施三大指南对常规放置鼻胃管的推荐：胰十二指肠切除术择期结肠手术直肠、盆腔择期手术现在是37页\一共有64页\编辑于星期日ERAS对术中体液管理的建议胰十二指肠切除术择期结肠手术平衡晶体液优于0.9％的生理盐水推荐接近于0的体液平衡，避免水盐超载。围术期通过经食管多普勒超声以监测心输出量在监测流量以优化心输出量的指导下给予术中病人液体以下情况考虑流量监测：病人有高风险的共患病、失血>7ml/kg、手术延长低血压时使用血管加压素术后尽可能停止静脉补液，尽早经肠道补液现在是38页\一共有64页\编辑于星期日ERAS不鼓励腹腔引流择期结肠手术直肠、盆腔择期手术不鼓励常规引流，因为可能会影响术后患者的早期活动骨盆引流不应作为常规项目现在是39页\一共有64页\编辑于星期日ERAS在普外科围术期的应用术前术中术后麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前负荷碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估现在是40页\一共有64页\编辑于星期日8成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.现在是41页\一共有64页\编辑于星期日疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛现在是42页\一共有64页\编辑于星期日ERAS推荐普外科术后采取多模式镇痛胰十二指肠切除术择期结肠手术直肠、盆腔择期手术现在是43页\一共有64页\编辑于星期日NSAIDs类药物

在多模式镇痛中具有重要意义轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查如:髋关节置换术子宫切除术颌面外科如:开胸术、上腹部手术大血管(主动脉)手术、全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)氟比洛芬酯100-200mg(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)例氟比洛芬酯50-100mg(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)例：氟比洛芬酯50-100mg(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射中国成人手术后疼痛处理专家共识（2009）专家共识对多模式镇痛的推荐现在是44页\一共有64页\编辑于星期日NSAIDs在普外科手术后多模式镇痛中的作用非甾体类抗炎药是多模式镇痛的重要组成部分。尽管有临床案例显示双氯芬酸和COX-2抑制剂塞来昔布与吻合口漏的发生率增加，但是，目前还没有证据支持应停止使用非甾体抗炎药这一多模式镇痛的重要组成部分择期结肠手术的现在是45页\一共有64页\编辑于星期日ERAS推荐普外科手术镇痛应尽量

减少阿片类药物的使用开放性手术推荐胸段硬膜外镇痛（使用小剂量局麻药和阿片类药物）。对于爆发性疼痛，使用阿片滴定以尽量减少剂量。在腹腔镜手术中，可采用低剂量长效阿片类药物脊髓镇痛代替胸段硬膜外镇痛。胸段硬膜外镇痛停用后，应使用非甾体抗炎药和扑热息痛。现在是46页\一共有64页\编辑于星期日ASGBI《快速康复方案实施指南》

对术后镇痛药物的建议Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗，如布洛芬或双氯灭痛。现在是47页\一共有64页\编辑于星期日美国各指南推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南VHA/DoD术后疼痛治疗指南Anesthesiology2004;100:1573–81现在是48页\一共有64页\编辑于星期日欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药ESRA欧洲指南EuropeanAssociationofUrology2007现在是49页\一共有64页\编辑于星期日NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于术后镇痛：越早越好！现在是50页\一共有64页\编辑于星期日ERAS推荐术后尽早活动手术推荐胰十二指肠切除术从术后第一天上午，患者就应积极活动，完成每天的活动目标。择期结肠手术尽管现有的RCT不支持术后尽早活动直接带来获益。但是，长时间不动会增加肺炎。胰岛素抵抗、肌无力的风险。因此，患者应尽早活动。直肠、盆腔择期手术患者在调养中就应鼓励独立活动。建议制定出便于患者下床活动（时间安排上：手术当天2小时，随后6小时）的护理计划现在是51页\一共有64页\编辑于星期日预防术后恶心呕吐（PONV）推荐：预防术后恶心呕吐应常规纳入ERAS方案有2个或以上风险因素的结直肠手术患者应当采用多模式方式预防PONV。如果出现PONV，应通过多模式方式治疗风险因素包括：女性、非吸烟者、运动不良的历史、曾有术后恶心呕吐、使用阿片类药物现在是52页\一共有64页\编辑于星期日泌尿引流胰十二指肠切除术择期结肠手术直肠、盆腔择期手术常规放置经尿道膀胱引流管1-2天。膀胱导管被移除时无需考虑胸段硬膜外麻醉的使用如果放置尿管时间超过4天，耻骨上导管优于经尿道导管。除非有其他适应症，经尿道导管应在术后1-2天内移除预计术后尿潴留风险较低的盆腔手术患者，经尿道导管可在术后1天移除（即使使用硬膜外麻醉）预计术后尿潴留高风险的患者，推荐使用耻骨上导管现在是53页\一共有64页\编辑于星期日ERAS对术后营养支持的推荐手术推荐胰十二指肠切除术患者应该允许正常的饮食，手术后没有任何限制应当小心地开始并在3-4天后根据患者耐受情况增加摄入量特定情况下给予肠内管饲；肠外营养不应该常规采用择期结肠手术应对患者营养状况进行筛选，有营养不足风险的患者才应该给予积极的营养支持。对于标准的ERAS患者，应尽量减少围手术期空腹的情况。术后应鼓励患者尽快采取正常的食物。口服营养补充剂可用于补充总体摄入直肠、盆腔择期手术早期经口摄食(24h内)：推荐直肠术后4小时随意经口饮食口服营养补充剂：除正常的食物摄入外，患者应提供口服营养补充剂以保持足够的蛋白质和能量的摄入现在是54页\一共有64页\编辑于星期日所有患者术后应对ERAS做系统评估系统评价是ERAS贯彻执行的基础能提高顺应性，改善患者临床疗效现在是55页\一共有64页\编辑于星期日总结：ERAS：

众多围术期处理措施的综合优化术中措施CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8术后措施术前措施麻醉切口及术式体温控制鼻胃管放置体液管理引流术前宣教

优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估现在是56页\一共有64页\编辑于星期日疼痛管理：ERAS的重要环节