关于养老服务产业化的几个问题

关于养老服务产业化的几个问题

F467.35：A1009-2382(2010)11-0019-05我国人口老龄化的发展，已经十分迫切地提出发展养老服务的问题。早在2000年中共中央、国务院发出的《关于加强老龄工作的决定》中，就已提出“发展老年服务业”的要求。2006年2月，国务院办公厅又转发了全国老龄委办公室等10部门《关于加快发展养老服务业的意见》。但是就各地相关研究成果来看，现阶段养老服务普遍存在着投资不足、服务水平低、老年人的需要难以满足因而发展缓慢的问题。为什么在有着巨大需求同时又面临严峻就业压力的中国，养老服务难以像发达国家那样发展成为以专业人才、体面工作、高水准服务为标志的现代服务业，成为新的经济增长点和提供巨大就业空间的重要产业呢？也许可以作出多种原因的解释。但笔者认为，最根本的原因就在于我国没有确立“养老服务产业化”的发展方向和采取与之相适应的制度安排。为此，本文将讨论“养老服务产业化”的内涵和必要性，讨论养老服务“产业化”和“福利化”的关系，并在此基础上提出促进养老服务产业化发展的思路。一、“养老服务”和“养老服务产业化”讨论“养老服务产业化”问题，首先需要明确“养老服务”的内涵。从近几年这一领域的政策文件和研究成果看，对“养老服务”存在着广义和狭义的两种理解。广义的养老服务，是指“一切为满足老年人特殊需要而提供产品和服务的行业的总称，其外延至少包括家政服务业，医疗护理业，保险业，老年理财业，老年休闲娱乐业，老年用品，老年旅游，老年教育，老年文化体育，老年心理咨询等行业”（潘海生、曹小锋，2009）。湖南省第三产业领导小组办公室在其专题研究报告《养老服务与产业发展》中也认为除传统意义的养老服务业外，养老服务还包括老年食品业、老年用品业、老年医疗保健业、老年保险业、老年旅游业、老年文化教育业等（国家发改委产业司，2006）。在广义的“养老服务”中，有些如老年保险、老年食品、老年用品等实行产业化各方面并无歧义，有些如老年文化教育体育等一般认为不宜产业化，因此从广义层面讨论“养老服务产业化”似难以深入。狭义的养老服务，则是指为老年人提供家政服务、疾病护理、精神慰藉等生活照顾性质的服务。正是这一类养老服务成为现阶段和未来较长时间内老龄化中国急需发展的新型服务业，也正是这一类养老服务存在着该不该产业化的很大争议，并主要由于产业化的方向不明而导致这类养老服务发展缓慢。因此，本文所讨论的“养老服务产业化”主要是指这一类养老服务的产业化。理论和经验研究都表明，老年人获得生活照顾性质的服务的方式，或学术界通常所说的“养老方式”主要有三种：第一种是“家庭养老”，包括由子女或亲属提供建立在血缘亲情基础上的义务型的照顾服务，以及因老人身体条件允许而实行的配偶互相照顾或单身老人的生活自理。第二种是“居家养老”，准确地说应是“居家养老+社会服务”，指老人居住在自己家中，由于种种原因无法由子女亲属提供服务或自我料理，需要社会提供上门服务，也包括老人白天去托养照护机构、场所接受社会提供的照料服务，晚上仍回家居住的情况。第三种是“机构养老”，是指老人离开自己的住宅，居住在养老院、敬老院等专门“养老机构”，接受由“机构”提供的各类生活照顾服务。需要指出的是，实行机构养老的老人，并非一定是无子女或与子女分居两地，也并非一定是老人身体状况较差无法自理。相当多的入住“机构”的老人，其实是追求提高生活质量。在上述三种老年人获取生活照顾服务的方式中，本文所讨论的重点又是居家养老服务和机构养老服务的产业化问题。那么，什么是“养老服务产业化”呢？这需要首先讨论什么是“产业化”。可能由于“产业化”的内涵过于丰富和复杂而难有共识，《辞海》1999年版尚无这一词条。但从该词的结构看，“产业化”(industrialization；commercialization)的概念是从“产业”的概念发展而来的。根据《辞海》1999年版，“产业”，一是指私有的土地、房屋等财产、家产；二是指各种生产、经营事业。可见，产业是和财产相联系的，工业、商业这些“产业”，可以理解为是通过生产、经营获得财产或使财产增值的活动。因此，所谓“产业化”，就是使一定产品和劳务的提供和交换成为较大规模的营利性的生产经营活动的过程。我们关于“产业化”的这一理解或许还不完备，但是我们着重强调的是，“营利性的生产经营活动”是这一定义的核心。对此加以展开，产业化所要求的产品和劳务的交换应当是供需双方的商品交换，必须遵循价值规律。投资者期望通过这种交换实现资本的增殖，从业人员期望通过这种交换实现自己的劳动价值。正是这种交换构成了“营利性的生产经营活动”的基础，也正是这种交换才能在社会需求存在的时候，使一定产品和劳务的提供和交换发展成具有较大规模的产业。如果我们把“产业化”定义为“建立在商品交换基础上的，使一定产品和劳务的提供和交换成为较大规模的营利性的生产经营活动的过程”，那么，所谓的“养老服务产业化”就是建立在商品交换的基础上，使“居家养老”和“机构养老”等老年生活照顾服务成为营利性的生产经营活动的过程；在满足社会需求的同时，使养老服务发展成为第三产业的重要组成部分，成为具有较大规模的现代服务型产业。当然，我们充分注意到，养老服务产业同其他产业相比有着许多特殊性，它的“市场化”程度和对营利的追求应当受到适当地限制和调节，关于这一点将在下文中将加以展开。但是，养老服务产业化至少应当具备以下三个方面的基本要求：第一，无论投资者是谁（政府、企业、个人、非营利性组织等），其基本建设投资和管理运营成本都要求至少能够以某种方式（服务收费、政府补贴、政策优惠、社会捐赠等）收回，甚至获得合理的利润。只有这样，才能吸引社会各方面的资本进行投资，兴办养老服务。否则就只能依赖政府的投资。而完全依靠政府不计回报的投资是不现实的，也是不合理的，将成为养老服务产业发展的巨大障碍。第二，无论向老年人提供服务的人员是何种身份（服务企业员工、医疗机构人员、社会工作者、个体服务人员等），他都能因此获得某种形式的与从事其他行业相当的报酬（薪金、从服务对象处直接获得的报酬等），享有其他行业从业人员相同的的职业地位，即让养老服务成为一种正规的、专门的、体面的“职业”或“职业化”。只有这样，才能吸引大量的、数量充足的劳动者从事养老服务，也才能发展起养老服务的专业教育和培训，提高养老服务的专业水平。否则就必须依靠志愿者的奉献性的服务，而且数量远远不能满足需要、专业水平很低、不能持久，也将成为养老服务产业发展的巨大障碍。第三，当老年人接受养老服务时，应当像购买其他商品和服务那样，按照商品交换的原则，按供需双方协议约定的价格支付服务费用。无论这种支付采取哪种方式（自己支付、政府补贴、护理保险金等），老年人才能得到满足自己的需要、达到专业的水准、物有所值的服务。做到了上述三点基本要求，才能形成政府、投资者、服务机构、从业人员和老年人多方共赢的有利于养老服务产业健康发展的局面。一旦养老服务实现大规模产业化的发展，不仅能够有效满足我国未来几十年间老年服务的需要，有效应对老龄化的挑战，而且将对我国经济社会的长期发展产生全局性的十分积极和重要的作用。北欧国家、英国、日本等国的经验表明，发达的老年服务产业将能够有效地扩大内需，形成新的经济增长点，并将可以成为巨大的容纳就业的产业空间（陈茗，2008；潘屹，2008）。总之，无论从哪一个角度，我国都应当明确养老服务产业化的发展方向，大力推进养老服务产业化的进程。二、养老服务的产业化和养老服务的福利化我国养老服务的发展必须坚持产业化的方向，早在2000年中共中央、国务院发出的《关于加强老龄工作的决定》中，就已经提出“老年服务业的发展要走社会化、产业化的道路。鼓励和引导社会各方面力量积极参与，共同发展老年服务业，逐步形成政府宏观管理，社会力量兴办，老年服务机构按市场化要求自主经营的管理体制和运行机制。”但是，在近10年来对国外养老服务的介绍和研究中，存在着主要从社会福利的范畴研究国外养老服务，较多关注国外养老服务“福利化”的一面，相对忽视其“产业化”一面的倾向。这就导致在政府部门和基层社区形成一些把“福利化”和“产业化”对立起来的理解上的误区，这些误区在相当大的程度上困扰着人们的思想，阻碍着养老服务产业化的发展。为了消除养老服务产业化的理论上的障碍，有必要进一步讨论养老服务的“产业化”和“福利化”的关系。在比较宽泛的意义上，我们可以把北欧国家、英国、日本等国家的养老服务的理念和制度的特征概括为“福利化”。概括地说，这套“福利化”的理念和做法的要点是：养老服务属于“社会福利”和“公共服务”的范畴，具有很强的福利性、公益性；政府对于养老服务的发展负有提供资金支持和优惠政策、加强监督监管的责任；由于政府的财政能力是有限的，因此应当同时提倡和实行“福利多元化”的理念和政策；在“福利多元化”的理念下，政府、企业、社区、非营利组织、志愿者等共同承担起提供养老服务的责任。笔者认为，在我国养老服务的发展中，应当认真借鉴社会福利、公共服务、福利多元化、社区照顾、非营利组织、志愿者等来自外国的先进理念和成功经验。但是这种借鉴，应当建立在全面、准确地理解的基础之上，不应当构成对“养老服务产业化”的否定，更不应当是出于不准确、不全面地理解而从概念出发的“望文生义”的简单否定。对此，根据相关文献资料，从以下几个方面进行讨论。1.关于养老服务福利模式。上世纪40年代以后，养老服务被认为是每一个人都应当享有的“公民权利”首先在欧洲发展起来，以养老服务为其重点内容之一的“社会服务”逐渐成为国家福利的结构性的重要组成部分。但进一步研究则可发现，在较高水平养老福利的发展中，上述国家的养老福利模式有很大区别。据潘屹的介绍(2008)，北欧国家的养老服务是一种普遍覆盖到全体公民的福利，1993年，北欧五国居住在老人之家的65岁以上的老人的比例，最高的是爱尔兰达12%，最低的瑞典是5%，平均达到7.2%，所提供的综合服务质量也好，接受家庭照顾帮助的老人的比例也普遍高于其他西欧国家。北欧国家养老服务的高福利主要依靠政府投入，社会服务支出占GDP的比例高。因此自上个世纪80年代末期起，由于经济发展放缓，北欧各国采取削减福利预算，修改福利指标规则，增收服务费用，降低赔偿水平，家庭收入调查和利益冻结等措施。英国的养老服务属于“混合型福利”模式。2001年，英国的护理院由地方政府办的只占17%，民间志愿组织办的占21%，而私人办的和管理的占总数的63%。被政府办的社会服务体系接受要经过家庭财产调查，而且接收人员的数目受控制，申请的人员多，要长时间地排队等候。私立的护理机构则需要高付费，相应的其条件比国家办的要好。这些服务机构不是必然把产出的最大利润作为最终的追求，政府通过制定标准、加强监管和减税等措施，使各种类型机构提供的养老服务都具有不同程度的福利性。日本的养老福利又是一种模式。根据陈茗的介绍(2008)，日本将政府的老年福利事业定位为“以低收入阶层为主要对象，提供民间企业不愿涉足、市场机制无法充分供给的必要的服务”，因此目前日本的社会养老机构可以分为福利性和营利性两类。为了解决护理人员缺乏和人工成本过高的矛盾，日本的做法是建立“护理保险制度”。在这个制度下，每一个65岁以上的老年人都是“第1类被保险者”，40～64岁的中年人则是“第2类被保险者”，保险费每月在年金或工资等收入中按比例扣除。老年人只要经专门机构体检认定确属需要，就可得到不同等级的居家护理和生活服务，也可选择入住疗养院、托老所、护养院和养老院等，费用90%由国家和地方政府通过保险制度支付，个人仅需负担10%。2.关于老年人的“社区照顾”。社区照顾作为一种理念最先由英国提出。现阶段英国社区内提供的社会照顾服务，包括儿童家庭服务、家庭护理服务、（老人、残疾人）日常照顾、咨询服务等四大类几十个小项的服务（潘屹，2008）。老年人的社区照顾是内容庞杂的社区照顾体系的一部分，被认为是一种比较合理的老年服务模式。社区照顾养老模式是通过运用社区的各种正式与非正式资源，尽量做到使需要照顾的老人能够继续留在社区或他们原来熟悉的生活环境下维持独立的生活，同时又能获得必要的照顾，从而避免不必要的住院或隔离（秦培艳，2006）。因此，它和本文所说的“居家养老”服务内涵大体一致。按照蔡汉贤的划分，社区照顾可分为“在社区内的照顾(careinthecommunity)”，“由社区照顾(carebythecommunity)”和“与社区一起照顾(carewiththecommunity)”(2000)。因此，可以认为“社区照顾”只是强调养老服务是来自社区范围内的就近提供，与“机构养老”相对的一种服务，并没有必须由社区组织（如居委会）提供服务以及应当免费或低价提供服务的质的规定性。3.由非营利组织和志愿者提供的服务。在上述国家养老服务中，相当大一部分是由非营利组织或志愿者提供的。如在2001年，英国有590万个非官方（志愿部分）护理者。这些护理人员主要是女性（在250万到340万之间），其中一部分是社区志愿组织承担的（潘屹，2008）。问题的关键是，志愿者的服务都是免费的吗？或者说，志愿者可以将这种无偿的服务作为自己赖以谋生的职业吗？确实，有一部分的服务是免费的，一是已经有专门职业的医生、护士、机构专职服务人员等，在工作时间或业余时间到有需要的老年人家中进行免费的走访、指导、服务等，还有在校学生和热心助人的邻居等。这些免费服务的提供者一般是已有职业收入的人或尚未进入职业生涯的学生。另一部分的服务并不是免费的，或虽不对服务对象收费，但有某种渠道的收入为服务的提供者支付成本或报酬。根据潘屹的介绍，英国服务的支出实际上绝大部分来自政府的预算。当小规模志愿组织活动时是不要报酬的，或者资金来源于义卖和其他途径。但是，当许多服务组织支付工资时，资助的方式就改变了，大多数的资助来源于地方和中央政府，也有许多被政府的免税所代替，在1999至2000年的缴税期间，有112亿英镑的税务被免除。在英国，志愿组织服务中政府的资助占第一位，达到了志愿组织全部收入的54.4%，其次是服务对象的个人缴费部分，占26%（潘屹，2008）。另一个同样关键的问题是，志愿者的服务虽能对老年人有所帮助，但是如果养老服务仅仅建立在志愿者无偿服务基础之上，显然是无法提高专业水平，也是无法满足面广量大的服务需求的。上述分析，有助于澄清和补充我们以往对北欧国家、英国、日本这些有代表性的国家“福利化”养老服务的不够全面、准确地认识表明：(1)这些国家的养老福利模式并不是单一的，而是从各自国情出发，具有各自的特色。(2)这些国家的养老服务机构并不是都由政府举办，非政府的包括营利性的养老机构仍然是大多数；并不是每一个有需求的老人都可以获得免费的养老服务的，接受高收费的私立养老机构服务的老人仍然是大多数。(3)这些国家的养老福利是通过政府投入、政策优惠、严格服务质量和标准的监管等多种方式对不同类型养老机构进行扶持加以实施的，因而既促进养老服务的产业化发展，又使福利惠及全体老年人。(4)社区照顾是从有利于老人身心健康的“技术性”角度加以提倡的，并不是主要出于减少社会养老成本之目的，因而也没有改变养老服务作为产业发展的规则。(5)志愿者的服务爱心和奉献精神值得提倡，但是不应当把志愿者无偿服务作为养老服务的主要方式，并且志愿者也不可能将无偿服务作为自己的职业。总之，在上述国家内，养老服务的“福利化”和“产业化”并不是互相抵触和矛盾的，而是并行不悖、互为表里、互相促进的。三、促进我国养老服务产业化发展的思路我国养老服务必须坚持产业化方向，但这并不是说养老服务也应当像其他产业一样完全市场化。所谓“完全的市场化”，我们的理解是强调企业的利润最大化动机，允许和鼓励企业根据市场供需关系自主决定产品和服务的价格，反对政府对价格的干预和监管，从而用价格机制即市场机制实现资源的优化配置。由于养老服务毕竟具有社会福利的属性，它的消费对象是收入水平总体偏低的老年群体，因此它的市场化程度和对营利的追求应当受到适当地限制和调节，应当把养老服务的“产业化”和“福利化”有机结合起来。必须看到，养老服务只有以“产业化”为基础，才能促进养老服务的充分发展，使尽可能多的老年人获得达到一定水准的服务，实现全社会养老福利的最大化；只有从“社会福利”的角度和理念看待养老服务，采取相应的合理的政策，才能扩大有效需求，促进养老服务产业化的发展。从这一认识出发，我们结合国情实际，提出以下促进我国养老服务产业化发展的思路。1.国家确立养老服务的“社会福利”属性和实行产业化发展的方针。国家确认养老服务“营利性的生产经营活动”的产业地位，通过财政资金投入和实行相对特殊的优惠、扶持政策，使各种非政府的资金投入可以得到回收或合理的利润，使从业人员的收入可以达到社会平均水平，从而鼓励各种非政府资金的大量投入，促进养老服务的大规模发展，成为第三产业的重要组成部分。在此基础上，使全社会有需要的老年人都能获得符合标准的、专业化的、免费或价格优惠的机构养老服务和居家养老服务，逐步提高养老服务的福利水平。2.机构养老服务实行分类管理。根据国家政策和老人的不同情况，养老机构分为三大类：第一类为褒扬性、优待类的疗养院，入住老人为根据国家政策规定享受优待的老干部、老军人和其他人员；第二类为集中供养农村五保老人和城镇“三无”老人的敬老院；第三类为面向其他城乡有需要的老人的养老院。三类机构均由非政府的组织、企业和个人开办，都实行自主经营的管理体制和运行机制。三类机构都实行相同的土地划拨和税费减免政策，所有机构内的物业均不得上市交易，严禁通过划拨得到的土地搞变相的房地产开发。三类机构均根据建设、管理和运营成本按照国家规定的微利原则制订收费标准，并接受政府部门对服务标准、质量、价格的监管。但是三类养老机构投资渠道、开办者和收费政策有所区别：疗养院和敬老院由属地政府投资，由非营利组织经营管理，住院老人本人不交费，由机构同政府财政结算；养老院由非营利组织和企业、个人投资，谁投资谁经营，住院老人自