关于基本医疗保障制度建设的城乡统筹

关于基本医疗保障制度建设的城乡统筹

科学发展观告诉我们，只有统筹兼顾，才能协调发展；只有城乡统筹，才能实现基本医疗保障制度的逐步完善和协调发展。随着科学发展观的树立和践行、城镇居民基本医疗保险和农村新型合作医疗的快速推进，基本医疗保障制度建设的城乡统筹问题日益凸显出来，成为深化医药卫生体制改革、实现人人享有基本医疗保障和基本卫生服务、体现社会公平正义、逐步实现公共服务均等化，必须直接面对并着手研究解决的重大现实问题和关乎长远的重大战略问题。在此谈一些自己的思考，与各位方家、朋友讨论。一中国医疗保障制度建设的创新性和历史的局限性在一个拥有13亿人口的发展中大国进行医疗保障制度改革，建设惠及城乡全体居民的基本医疗保障制度，是一项史无前例的巨大而复杂的社会工程。经过短短十几年的探索实践，就使超过12亿的城乡居民有了基本医疗保障(尽管是低水平的，但毕竟是实现了从无到有的质的变化，遥望西方，美国则是争论了十几年，基本处于“述而不作”的状态)，不能说不是一个伟大的奇迹。奇迹来自改革、来自创新。中国医疗保障制度改革如同中国经济体制改革一样，靠的是“摸着石头过河”，既借鉴国际上有益的做法和经验，更主要的是从中国处于社会主义初级阶段的基本国情出发，大胆地试，大胆地闯，在实践中探索创新，走出了一条具有中国特色的医疗保障制度建设的路子。从改革公费、劳保医疗制度，建立城镇职工基本医疗保险制度到建立农村新型合作医疗，再到建立城镇居民基本医疗保险制度和城乡居民医疗救助制度(俗称“四大板块”)，前后不过十几年时间。正因为中国是一个人口众多、幅员辽阔的大国，二元结构的经济发展很不平衡，不仅城乡差异大，东中西差异也很大，不可能用一个模式、一个标准、一个做法去“号令天下，举国效法”，而只能是“一口一口地吃，一步一步地走”。这就形成了现在的“四大板块”的局面，这样一个局面应该说是来之不易的，能有这个局面，充分说明中国人解决重大复杂问题的智慧与艺术，充分体现了中国特色的改革创新。对这样一个局面，不能够也不应该用一个“碎片化”的字眼就可以了结的。但也毋庸讳言，由于认识(理念)不足，缺乏经验和客观条件，特别是经济、社会条件等诸多制约，使得在基本医疗保障制度设计、政策制定、经办管理等方面都存在一些缺陷，亦可称为历史的局限：诸如身份不同、地域不同，所适用的制度、待遇标准就不同，不同制度之间形成“壁垒”，不能“流通”，不能“转移”，不仅给参保、参合者就医带来不便，也给经办管理带来了困难。随着改革的不断深化和“全民医保”的推进，这些缺陷(局限)所产生的矛盾便日显突出：一是直接“拷问”制度的公平性；一个是“问责”公共服务的“均等化”及成本效率。因此，我们必须以历史唯物主义和辩证唯物主义的态度，即实事求是的态度，客观地估量我们在医疗保障制度改革中创造性所取得的伟大成就和历史局限与制度缺陷，按照科学发展观的要求，继续用改革创新的办法，对制度、体制和机制不断完善。二城乡统筹是完善医疗保障制度的必然要求和不二之选统筹是处理复杂矛盾的科学方法，也是坚持和落实科学发展观的根本方法。所谓统筹，就是把相关的矛盾和矛盾的各个方面全部纳入视野，统一筹划、通盘考虑、综合处理，其最大特点就是体现全面性、综合性和整体性。医疗保险制度建设的城乡统筹，就是将现行的农村的新农合和城镇居民基本医疗保险(乃至城镇职工基本医疗保险、城乡居民社会医疗救助)作为一个医疗保障制度的整体进行统一筹划、通盘考虑、综合处理。科学发展观告诉我们，只有统筹兼顾，才能协调发展；只有城乡统筹，才能实现基本医疗保障制度的逐步完善和协调发展。城乡统筹是打破壁垒实现医疗保障制度公平正义的必然要求。现行按人群“板块式”的制度模式既有其不可逾越的历史必然性，也有其不可置疑的历史局限性，随着改革的深化和公众对社会保障权益诉求的提升，这种制度模式和保障方式的公平性不可回避地遭到质疑和拷问。在实际管理和运行中，由于制度分设，管理分离，所产生的矛盾和弊端日见突出。笔者把调研中了解到的突出问题归纳为“十难”：一是，参保人员身份难认定。常常有这样的情况，昨天是农民，今天进城去打工了；或者过一段时间又回去了；或者土地被征用，变成了城镇居民了；还有的学生到城里上学、就业了；也有一些离土不离乡，进厂不进城的。总之，过去那种一辈子在一块地、一个单位、一种身份的社会结构已经不复存在，很难对某个人的身份一定终身。二是，底数难摸清。由于大量人员在城乡、区域之间流动频繁，不少人就业状况不固定，居无定所，人户分离的现象不在少数。因此，某一个地方到底有多少人应该参保，都难以确定标准、摸清情况。尤其是城乡结合部、近郊地区，这类情况便更为突出。三是，漏洞难堵塞。现行的政策是财政按人头补贴(农村是每人每年120元，城镇居民的补助各地标准不同)，由于底数不清，“被参保”、“吃空额”、“城乡两头吃”的现象所在多有。另外，城乡管理经办机构均潜伏着相互争“地盘”、争“资金”的动机与行为。制度上诸多漏洞的存在，使国家花了不少“冤枉钱”。四是，信息难共享。由于城乡制度分设，管理分离，各吹各的号，各报各的表。网络不能互通，信息不能共享，缺乏统一的、客观的信息披露和统计分析。五是，成本难控制。本来一个机构可以办的事，现在由于体制不顺，造成机构重叠，多头建网络、培训人员，经办管理的成本居高不下，给医院、参保者带来诸多不便，造成资源浪费。有报道称，中央财政2010年还要专项投入2.5亿元，“持续加强新农合管理能力建设”，开展人员培训和信息化建设，“以期逐步在中西部建立科学、稳定、规范的新农合制度管理框架”。在目前体制下，类似的举措无疑会进一步增加管理成本。六是，效率难提高。由于管理体制不统一，机构分设，加上潜在的争“地盘”，争“资金”意识与行为的存在，“有利”的事相互争，“不利”的事相互推，给参保者带来了许多麻烦，一些参保者为报销费用等权益保障的事来回折腾，有时甚至不知所措，经办管理的效率大打折扣。七是，关系难接转。由于城乡两种制度在政策框架、筹资方式、保障方式、保障水平、管理模式上均存在较大差异，使得参保者的医保关系难以转移、接续，对人员流动就业等都造成了障碍。八是，运行难监控。由于城乡两种制度参保、参合人数众多(已超过12亿人，其中农村8.3亿人)，面广线长，又极其分散，给制度运行(尤其是基金的征、管、支)监控带来严重困难。尤其是不少地方没有居于“第三方”的管理机构，而是依托乡镇卫生院——集提供医疗服务与保障经办管理于一身，“自拉自唱”，既当“会计”，又当“出纳”——其监督管理状况就可想而知了。九是，权益难平衡。在城乡医保制度建设之初，主要是解决老百姓没有保障的问题，“从无到有”大家都很高兴。随着制度普遍建立，人们对保障权益的公平性便有了更多的了解和诉求，城镇居民在缴费多少、补贴比例、报销水平上就要进行比较，城镇居民感到农村居民个人缴费少、补助多；农村居民则认为城镇居民医疗条件好、保障水平高，各自心里都感到不平衡。这种“心理失衡”背后确有一个社会保障的公平正义问题，这种“失衡”状况给医保制度建设的巩固、发展、完善、提高增加了难度。十是，科学评估难。历史的教训告诉我们，过去我们的一些制度、政策所以在执行中“事与愿违”，造成严重损失，其中很重要的一条，就是对制度、政策的实施、运行状况和绩效，缺乏及时协调、全面分析和科学评估。城镇居民医疗保险试点汲取了历史的教训，一开始就组织专家组跟踪进行独立、客观、全面、公正的评估。问题是，城乡两种制度，既没有统一的信息披露，又没有全面的统计分析，也就不会有一个统一的评估机构、评估标准和评估办法。说实话，不少地方只能是“跟着感觉走”，而有些地方则是处于“被忽悠”的“自我感觉良好”的状态。综上所述，我们完全有理由得出这样的结论，城乡统筹是消弭“十难”、完善基本医疗保障制度、实现社会保障公平正义、促进社会和谐的必然要求和不二之选。在深入贯彻落实科学发展观、深化医药卫生体制改革的大好形势下，基本医疗保障制度建设坚持城乡统筹，恰逢其时。宜早不宜迟，早统筹早主动，早统筹早受益(国家、居民、事业均受益)，越晚越被动，越晚积累的问题越多，难度越大，损失也越大，甚至积重难返。“春江水暖鸭先知”，一些地方已经认识到了这一点(如湖南、天津、重庆、成都等地)，他们已率先进行了城乡统筹的探索实践，并初步积累了一些好的做法和新鲜经验，这是令人高兴的。因此，我们也有理由相信，医疗保障城乡统筹“先知先行”地区的许多好的做法和经验，代表着中国城乡居民基本医疗保障制度建设的方向和未来。三统筹城乡居民医疗保障制度的总体目标和大体步骤医疗保障体系建设的城乡统筹与制度完善，是一个与时俱进的和不间断的过程，也是一个内容广泛的系统工程。因此，既不可能一蹴而就，毕其功于一役，又不可能等到某一天，“万事俱备”时，再作定夺。应该根据当前形势和群众的要求，根据我们的工作基础和现实条件的可能，分清主次，抓住重点，循序渐进，梯次推进。用唯物辩证法方法，即全面论与重点论相统一的方法指导医疗保障制度建设的推进与完善，不但能收到事半功倍之效，还能有效地体现社会公平，促进社会稳定和谐。统筹城乡医疗保障制度建设的总体目标与深化医药卫生体制改革的总体目标是完全一致的。在近期(到2011年)是实现“两个明显”(即群众“看病难”、“看病贵”的问题得到明显缓解，群众的医疗费用支出得到明显减轻)，中长期目标(到2020年)是实现“两个人人”(即人人享有基本医疗保障，人人享有基本卫生服务)，这里的关键和要旨是要充分体现社会保障的公平正义和公共服务的均等化。统筹城乡医疗保障制度建设的路径和步骤，大体可分为三个阶段：第一阶段：理顺管理体制，由一个机构管理，这样做不仅有利于节约管理成本、提高管理效率，同时有利于体系建设的统一规划、政策调整、管理规范、便利群众，而且有利于运行监控和制度完善。先行地区的实践已经和正在证明。比如，成都市于2009年1月起，由社会保障部门负责，以“统一框架，分档设计，待遇挂钩”为切入点，对城乡医疗保险制度进行了整合。新制度实施以来，整合了管理资源，实现了城乡医疗保险的统一归口经办管理，信息化经办管理平台得到了统一，并顺利推进了市级统筹。管理体制的理顺有效促进了基本医疗保障的公平性和可及性，提高了经办管理效率，大大节约了管理成本和社会资源。第二阶段：探索建立城乡既统一规范、又开放兼容的城乡居民基本医疗保障制度，将现在的“三加一”的“四大板块”，变为“二加一”的“三大板块”(即城镇职工基本医保、城乡居民基本医保加上城乡医疗救助)。这种制度模式，又可以分为两种实现形式：一种是“一个制度”模式，如现在东部沿海地区实行的城乡居民基本医疗保障制度那样，不论城乡，一个制度、一个筹资标准、一种保障方式、一个相同待遇(这在近期可能是少数)；一种是“一制多档”模式，即一个统一的制度框架，但可以分为高、中、低几个不同的档次(也就是按照权益与义务相对应的原则，设计不同价位、不同保障水平的保险“产品”)，由参保者根据自身的需要和能力自主选择。这样，既可以打破长期困扰我们的城乡、户籍、职业、身份等局限和壁垒，又可以较好地将社会保险制度的公平性与参保人员自主选择的灵活性有机地结合起来——这样的“一制多档”的制度模式肯定具有广泛的适应性和长久的生命力。第三阶段：在全国范围内建立一个统一的、确保公民基本医疗的基本保障制度。在对城乡全体居民“保基本”上是完全相同的，国家(即各级政府)的有限责任，就在于确保这个“基本需求”，同时，对贫困人群实施医疗救助(托底保障)，而根据地方经济发展、财力状况和本人保障需求，则可以通过建立单位补充医疗保险和个人购买商业健康人寿保险来满足。到那时，便可以宣示世人，中国覆盖城乡的基本医疗保险制度基本规范、成熟、定型了，也只有到那时，我们才可以毫无愧色地向世人宣示，中国实现了全民医保，中国建成了具有中国特色的基