ICU常见的易发感染的疾病及其诊疗思路M3

ICU常见的易发感染的疾病及其诊疗思路M3现在是1页\一共有96页\编辑于星期一内容提要ICU常见的易发感染的疾病ICU获得性感染病原特征ICU常见的易发感染病原学ICU常见感染抗生素选择策略ICU常见感染抗生素应用要点现在是2页\一共有96页\编辑于星期一ICU感染患者感染性疾病诊治感染的预防与控制重症感染入住ICUICU获得感染（ICU-acquiredinfections）ICU内获得性感染的预防与控制感染相关问题是ICU永恒主题ICU工作要点之一是感染现在是3页\一共有96页\编辑于星期一75countries1265ICUS13796patients7087(51.4%)infectedpatients9084(71%)receivingantibioticsICUmortalityrate25%(infected)&11%(non-infected)(P<.001)Infectionaccountedfor40%oftotalICUexpenditures现在是4页\一共有96页\编辑于星期一Siteofinfection现在是5页\一共有96页\编辑于星期一DistributionofNosocomialInfectionsbySiteinMedical-SurgicalICUinUSInfectControlHospEpidemiol2000;21:510-515.

83%ofepisodesofnosocomialpneumoniawereassociatedwithMV25%VAP27%VAP现在是6页\一共有96页\编辑于星期一ICU常见的易发感染的疾病Pneumonia(oftenventilator-associatedpneumonia,VAP)Catheter-associatedurinarytractinfection(UTI)Bloodstreaminfection(BSI)SkinandwoundinfectionSinusitisGastrointestinalinfection(oftenwithClostridiumdifficile)现在是7页\一共有96页\编辑于星期一内容提要ICU常见的易发感染的疾病ICU获得性感染病原特征ICU常见的易发感染病原学ICU常见感染抗生素选择策略ICU常见感染抗生素应用要点现在是8页\一共有96页\编辑于星期一ICU感染的病原学细菌(G+;G-;厌氧菌)不典型细菌真菌病毒etc…现在是9页\一共有96页\编辑于星期一Mohnarin2011ICU&Non-ICU非ICUICU病原菌%病原菌%大肠埃希菌19.4鲍氏不动杆菌20.7肺炎克雷伯菌11.9铜绿假单胞菌

13.3铜绿假单胞菌

11.8肺炎克雷伯菌11.2金黄色葡萄球菌9.7金黄色葡萄球菌9.8鲍氏不动杆菌8.8大肠埃希菌7.8阴沟肠杆菌3.6嗜麦芽寡养单胞菌5表皮葡萄球菌3.3屎肠球菌4屎肠球菌3.1表皮葡萄球菌3粪肠球菌2.8洋葱伯克霍尔德菌2.8嗜麦芽寡养单胞菌2.4阴沟肠杆菌2.2现在是10页\一共有96页\编辑于星期一现在是11页\一共有96页\编辑于星期一18ICUs18-monthstudy105episodesIFIsoccurredin5,561PatientsCandida:16.5cases/1,000admissionsFilamentousfungi:2.3cases/1,000admissionsFilamentousfungi:mainlyinvasivepulmonaryaspergillosis现在是12页\一共有96页\编辑于星期一SEMINARSINRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINE.2010.31(1):79-86现在是13页\一共有96页\编辑于星期一JournalofIntensiveCareMedicine.2010,25(2):78-92现在是14页\一共有96页\编辑于星期一ClinicalInfectiousDiseases.2007,45:205-216现在是15页\一共有96页\编辑于星期一MainpathogensinICUEEnterococcusfaeciumE

E.coliSStaphylococcusaureusKKlebsiellapneumoniaeAAcinetobacterbaumaniiPPseudomonasaeruginosaEEnterobacterspeciesS

StenotrophomonasmaltophiliaACandidaalbican;AspergillosisESKAPESEAESKAPE2球菌+2真菌+3肠杆菌科+3非发酵菌Badbugs，NoDrugsNoESKAPE现在是16页\一共有96页\编辑于星期一

大肠埃希菌ESBL+肺炎克雷伯菌ESBL+

非ICUICU非ICUICU200965.573.84564.1201068.668.541.979201171.9/48.2/

MRSAMRSCoN

非ICUICU非ICUICU200954.372.48095.4201048.979.464.273.9201147.978.982.290.4Mohnarin2009-2011ICU&Non-ICU现在是17页\一共有96页\编辑于星期一Mohnarin2011ICU&Non-ICU

铜绿假单胞菌体外药敏比较现在是18页\一共有96页\编辑于星期一Mohnarin2011ICU&Non-ICU

鲍氏不动杆菌体外药敏比较现在是19页\一共有96页\编辑于星期一ICU获得性感染病原特征G-60-65%;G+35-40%;Fungal15-25%SEAESKAPEICU:non-fermentingAntimicrobial-ResistanceorganismsinICU现在是20页\一共有96页\编辑于星期一内容提要ICU常见的易发感染的疾病ICU获得性感染病原特征ICU常见的易发感染病原学ICU常见感染抗生素选择策略ICU常见感染抗生素应用要点现在是21页\一共有96页\编辑于星期一ThepathogensofcommonHAIPneumonia(oftenventilator-associatedpneumonia,VAP)Catheter-associatedurinarytractinfection(UTI)Bloodstreaminfection(BSI)Intra-abdominalinfection(IAI)现在是22页\一共有96页\编辑于星期一CausesofVAPRespirCare.2005,50(6):742–763现在是23页\一共有96页\编辑于星期一中国16家大型教学医院HAP临床调查(599例分离到694株菌)病原菌菌株数%病例数Sort鲍曼不动杆菌17529.221铜绿假单胞菌12520.872金黄色葡萄球菌7712.853肺炎克雷伯杆菌589.684白色念珠菌355.845嗜麦芽窄食单胞菌274.516大肠埃希菌203.347阴沟肠杆菌132.178醋酸钙不动杆菌40.6720其他不动杆菌属81.3412不动杆菌属占所有病例数31.23%；占总GNB的38.56%现在是24页\一共有96页\编辑于星期一致病原分离情况

早发性HAPvs迟发性HAP现在是25页\一共有96页\编辑于星期一ThepathogensofcommonHAIPneumonia(oftenventilator-associatedpneumonia,VAP)Catheter-associatedurinarytractinfection(UTI)Bloodstreaminfection(BSI)Intra-abdominalinfection(IAI)现在是26页\一共有96页\编辑于星期一KoreanJUrol.2013;54:59-65现在是27页\一共有96页\编辑于星期一ESBL53.1%ESBL37.5%现在是28页\一共有96页\编辑于星期一ThepathogensofcommonHAIPneumonia(oftenventilator-associatedpneumonia,VAP)Catheter-associatedurinarytractinfection(UTI)Bloodstreaminfection(BSI)Intra-abdominalinfection(IAI)现在是29页\一共有96页\编辑于星期一ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–171995-2002Nosocomialbloodstreamisolates(SCOPEStudy)现在是30页\一共有96页\编辑于星期一ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17NosocomialBloodstreamIsolates(SCOPEStudy)9.8%23.2%67.0%现在是31页\一共有96页\编辑于星期一现在是32页\一共有96页\编辑于星期一ThepathogensofcommonHAIPneumonia(oftenventilator-associatedpneumonia,VAP)Catheter-associatedurinarytractinfection(UTI)Bloodstreaminfection(BSI)Intra-abdominalinfection(IAI)现在是33页\一共有96页\编辑于星期一MicrobiologyofPeritonitis1.LarocheM,HardingG.EurJClinMicrobiolInfectDis.1998;17:542-550.2.BariePS.JChemother.1999;11:464-477.B.fragilisgroupClostridiumspp.EnterococciS.EpidermidisMRSAPseudomonas+A.baumanniiCandidaB.fragilisgroupClostridiumspp.

E.coliKlebsiellaspp.StreptococcusEnterococcusspp.CandidaE.coliKlebsiellaspp.Streptococcusspp.Tertiary(Polymicrobial)2Secondary(Polymicrobial)1,2Primary(Monomicrobial)1S.anginosus©Copyright2005gbf.de/AllrightsreservedE.coli©Copyright2005cmsp/AllrightsreservedB.fragilis©Copyright2005cmsp/AllrightsreservedS.epidermidis©Copyright2005cmsp/Allrightsreserved现在是34页\一共有96页\编辑于星期一最初1-4周病原特征现在是35页\一共有96页\编辑于星期一MicrobiologyofCA&HCA-IAI1.LarocheM,HardingG.EurJClinMicrobiolInfectDis.1998;17:542-550.2.BariePS.JChemother.1999;11:464-477.Enterobacterspp.Pseudomonas+A.baumanniiEnterococcusspp.MRSACandidaE.coliStreptococcusHCA/HA-IAICA-IAIS.anginosus©Copyright2005gbf.de/AllrightsreservedE.coli©Copyright2005cmsp/AllrightsreservedB.fragilis©Copyright2005cmsp/AllrightsreservedS.epidermidis©Copyright2005cmsp/Allrightsreserved现在是36页\一共有96页\编辑于星期一ThepathogensofcommonHAIPneumonia(oftenventilator-associatedpneumonia,VAP)

非发酵菌、金葡菌、肠杆菌科Catheter-associatedurinarytractinfection(UTI)

ESBL+肠杆菌科、肠球菌、念珠菌Bloodstreaminfection(BSI)

G+、G-、念珠菌Intra-abdominalinfection(IAI)

继发/第三类型/院内：非发酵/肠杆菌科、肠球菌、念珠菌现在是37页\一共有96页\编辑于星期一内容提要ICU常见的易发感染的疾病ICU获得性感染病原特征ICU常见的易发感染病原学ICU常见感染抗生素选择策略ICU常见感染抗生素应用要点现在是38页\一共有96页\编辑于星期一ICU常见感染抗生素选择策略细菌耐药与抗生素选择策略不同耐药菌抗生素选择策略现在是39页\一共有96页\编辑于星期一MDR(多)-XDR(泛)-PDR(全)MDR

isdefinedasnon-susceptibilitytoatleastoneagentin3ormoreantimicrobialcategories[allpenicillinsandcephalosporins(includinginhibitorcombinations),fluroquinolones,andaminoglycosidesXDRisdefinedasnon-susceptibilitytoatleast1agentinallbut2orfewerantimicrobialcategories(i.e.bacterialisolatesremainsusceptibletoonlyoneortwocategories).PDRisdefinedasnon-susceptibilitytoallagentsinallantimicrobialcategories(i.e.noagentstestedassusceptibleforthatorganism)JGlobInfectDis.2010Sep–Dec;2(3):291–304现在是40页\一共有96页\编辑于星期一耐药机制酶：水解酶或钝化酶或修饰酶靶位改变(如核糖体和核蛋白)(Targetalteration)：点发生突变使抗生素无法结合发挥作用或被修饰使之与抗生素的结合不紧密主动外排泵机制(Effluxpumps)

细菌细胞膜膜孔蛋白发生改变(Outermembraneporins:OMP)

细菌菌膜(Biofilm)的形成，使抗生素无法进入胞内的耐药机制现在是41页\一共有96页\编辑于星期一水解酶或钝化酶

NEnglJMed.2010;362:1804-13现在是42页\一共有96页\编辑于星期一膜孔蛋白

NEnglJMed.2010;362:1804-13现在是43页\一共有96页\编辑于星期一靶位改变

NEnglJMed.2010;362:1804-13PBP现在是44页\一共有96页\编辑于星期一外排泵

NEnglJMed.2010;362:1804-13现在是45页\一共有96页\编辑于星期一1940s2000sPenicillinsNarrow-spectrumcephemsExpanded-spectrumcephemsCarbapenemsAmpC-typeβ-lactamasesExtended-spectrumβ-lactamases(ESBLs)CarbapenemasesPenicillinasesBroad-spectrumβ-lactamases水解酶或钝化酶b-lactamase现在是46页\一共有96页\编辑于星期一β-LactamasesandantibioticsKoreanjinternmed.2012,27:128-242A类B类D类?现在是47页\一共有96页\编辑于星期一β-Lactamasesandantibioticsβ-LactamasesOptionsESBLß-lactam/ß-lactamaseinhibitorCarbapenemsColistin

Tigecyclline

Amikacin？

Fosfomycin？CefamycinsAmpC4-generationcephalosporinsCarbapenemasesCeftazidime(Dcategories)？

Aztreonam(BcategoriesOXA)？现在是48页\一共有96页\编辑于星期一ICU常见感染抗生素选择策略细菌耐药与抗生素选择策略不同耐药菌抗生素选择策略现在是49页\一共有96页\编辑于星期一感染？病原菌G+orG-orFungalG+G-肠杆菌科非发酵菌耐药评估、危险因素评估严重程度感染部位？FungalCandidaAspergillosisStaphyl-ococcusEntero-coccusLocalecology现在是50页\一共有96页\编辑于星期一感染？病原菌G+orG-orFungalG+G-肠杆菌科非发酵菌耐药评估、危险因素评估严重程度感染部位？FungalCandidaAspergillosisStaphyl-ococcusEntero-coccus现在是51页\一共有96页\编辑于星期一Makeyourempiricalantibioticsmoreappropriated

-肠杆菌科头霉素、磷霉素、阿米卡星、替加环素、多粘菌素？现在是52页\一共有96页\编辑于星期一NEnglJMed.2010,362;1804-13现在是53页\一共有96页\编辑于星期一碳青霉烯不敏感肠杆菌科体外药敏实验MarianaC,etal.AAC.2008:570-573现在是54页\一共有96页\编辑于星期一Makeyourempiricalantibioticsmoreappropriated

-

PDR-肺克/大肠多粘菌素替加环素亚胺培南/美洛培南剂量/输注时间磷霉素利福平氟喹诺酮氨基糖苷米诺环素、多西环素

联合用药替加环素+多粘菌素替加环素+磷霉素替加环素+氨基糖苷类碳青霉烯类+氨基糖苷类碳青霉烯类+多粘菌素碳青霉烯类+喹诺酮类现在是55页\一共有96页\编辑于星期一感染？病原菌G+orG-orFungalG+G-肠杆菌科非发酵菌耐药评估、危险因素评估严重程度感染部位？FungalCandidaAspergillosisStaphyl-ococcusEntero-coccusMDR/XDR/PDR?CRPA?CRAB?现在是56页\一共有96页\编辑于星期一Makeyourempiricalantibioticsmoreappropriated

-非发酵菌MDR/XDR/PDR?CRPA?CRAB?现在是57页\一共有96页\编辑于星期一Makeyourempiricalantibioticsmoreappropriated

-非发酵菌-铜绿假单胞菌抗假单胞菌青霉素类哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南碳青霉烯类美罗培南、亚胺培南氨基糖苷类阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星

-磷霉素

-其他抗生素：多粘菌素B\E多为联合或上述药过敏而选用厄他培南：对非发酵菌无效；替加环素：对铜绿无效现在是58页\一共有96页\编辑于星期一Makeyourempiricalantibioticsmoreappropriated

-非发酵菌-鲍曼不动杆菌CurrentOpinioninInfectiousDiseases2010,23:332–339现在是59页\一共有96页\编辑于星期一NEnglJMed.2010,362;1804-13CRAB:ColistinSulbactam6g/dayIncreaseto9g/dayTigecyclineMeropenam1-2g3hq8hImipenam.5-1g3hq8h+rifampin/minocycline/doxycycline/azithromycin现在是60页\一共有96页\编辑于星期一药物方案剂量（菌株及严重程度）舒巴坦单用/联合4g/d，可增至6~8g，分3~4次（国外）头胞哌酮/舒巴坦单用/联合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯类单用/联合IMP或MP1gq8h或q6hCNS中MP可加至2gq8h多西环素联合100mgq12h静脉或口服氨基糖苷类（丁卡）联合15~20mg/kg/d（国外）0.6/d（国内）严重感染且肾功能正常加至0.8/d多粘菌素E联合2.5~5mg/kg/d或200~400万u，分2~4次替加环素联合100mg首剂，以后50mgq12h2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》Makeyourempiricalantibioticsmoreappropriated

-非发酵菌-鲍曼不动杆菌现在是61页\一共有96页\编辑于星期一Makeyourempiricalantibioticsmoreappropriated

-非发酵菌-鲍曼不动杆菌现在是62页\一共有96页\编辑于星期一感染？病原菌G+orG-orFungalG+G-肠杆菌科非发酵菌耐药评估、危险因素评估严重程度感染部位？FungalCandidaAspergillosisStaphyl-ococcusEntero-coccus现在是63页\一共有96页\编辑于星期一Expandedoff-labelindicationsofnewestantimicrobialagentsforresistantGPCDrugSSTIUTIBSIHAP/CAPIEB/JIEye/CNSIAANotesLinezolid√√E.F√

NotCR-BSIDaptomycin√⊙√X√XNotPneu↓CSFTigecycline√?⊙X√CAP⊙X√NotHAP(esp.VAP)Serumcon?CSF?TeicoplaninX↓CSFVancomycin√√√√√√√IDSA√VREMICCreep现在是64页\一共有96页\编辑于星期一感染？病原菌G+orG-orFungalG+G-肠杆菌科非发酵菌耐药评估、危险因素评估严重程度感染部位？FungalCandidaAspergillosisStaphyl-ococcusEntero-coccus现在是65页\一共有96页\编辑于星期一MayoClinProc.2011;86(8):805-817现在是66页\一共有96页\编辑于星期一InvasiveCandidiasis现在是67页\一共有96页\编辑于星期一现在是68页\一共有96页\编辑于星期一ICU常见感染抗生素选择策略细菌耐药与抗生素选择策略

ESBL/AmpC/Carbapenemases不同耐药菌抗生素选择策略肠杆菌科非发酵菌：铜绿/鲍曼

G+FungalCandida/aspergillosis现在是69页\一共有96页\编辑于星期一内容提要ICU常见的易发感染的疾病ICU获得性感染病原特征ICU常见的易发感染病原学ICU常见感染抗生素选择策略ICU常见感染抗生素应用要点现在是70页\一共有96页\编辑于星期一AntimicrobialtherapyforsevereHAIGetitrightthefirsttimeHithardupfrontBroad-spectrumantibiotics(appropriatespectrum)Shortperiod/durationDe-escalationorstoppedPk-Pdindividualization现在是71页\一共有96页\编辑于星期一IndicationsandbesttimingforstartingantibiotictherapyEmergentUrgentDelayed现在是72页\一共有96页\编辑于星期一AntimicrobialtherapyforsevereHAIGetitrightthefirsttimeHithardupfrontBroad-spectrumantibiotics(appropriatespectrum)Shortperiod/durationDe-escalationorstoppedPk-Pdindividualization现在是73页\一共有96页\编辑于星期一MakeyourempiricalantibioticsmoreappropriatedHostcharacteristicsThesiteofinfectionKnowledgeoflocalecologyTheseverityofthedisease现在是74页\一共有96页\编辑于星期一MDR?Severity?CoverG+?Antifungal?De-escalation?Fungal?现在是75页\一共有96页\编辑于星期一AntimicrobialtherapyforsevereHAIGetitrightthefirsttimeHithardupfrontBroad-spectrumantibiotics(appropriatespectrum)

Shortperiod/duration

（8d&15d）

De-escalationorstoppedPk-Pdindividualization现在是76页\一共有96页\编辑于星期一PredetermineddurationofantibiotictherapybyIDSAguidelines现在是77页\一共有96页\编辑于星期一AntimicrobialtherapyforsevereHAIGetitrightthefirsttimeHithardupfrontBroad-spectrumantibiotics(appropriatespectrum)

Shortperiod/durationDe-escalationorstoppedPk-Pdindividualization现在是78页\一共有96页\编辑于星期一Algorithmforde-escalationdecision-makingatday3inanimprovingpatientCritCareClin.2011,27:149-162现在是79页\一共有96页\编辑于星期一CritCareClin.2011,27:149-162现在是80页\一共有96页\编辑于星期一AntimicrobialtherapyforsevereHAIGetitrightthefirsttimeHithardupfrontBroad-spectrumantibiotics(appropriatespectrum)

Shortperiod/durationDe-escalationorstoppedPk-Pdindividualization现在是81页\一共有96页\编辑于星期一InterrelationshipamongPk-PdVargheseJM,etal.CritCareClin.2011,27:19-34现在是82页\一共有96页\编辑于星期一Pk&PdparametersofantibioticsonaC-TcurveRobertsJA,etal.Pharmacokineticissuesforantibioticsinthecriticallyillpatient.CritCareMed.2009,37:840-851.现在是83页\一共有96页\编辑于星期一Pharmacodynamic

propertiesRobertsJA,etal.Pharmacokineticissuesforantibioticsinthecriticallyillpatient.CritCareMed.2009,37:840-851.KillcharacteristicsT-DT-D(moderate-prolongedT1/2orPAE)C-DC-D(moderate-prolongedT1/2orPAE)Antibioticsβ-lactamsCarbapenemsAztrecnamErythromycinClarithromycinLincosamidesClindamycinLinezolidTigecyclineLinezolidQuinupristin/dalfopristinAzithromycinTetracyclinesGlycopeptidesTigecyclineAminoglycosideMetronidazoleTelithromycinDaptomycinColistinFluoroquinolonDaptomycinPk-PdT>MICAUC/MICCmax/MICAUC/MICT-D:Time-dependent;C-D:Concentration-dependent现在是84页\一共有96页\编辑于星期一Pk-PdofnewestantimicrobialagentsforresistantGPCDrugClassDosageEliminationDoseadjustmentProteinbindingT1/2VdLinezolidOxazolidinone600mg12hH65%Non-enzyme30%(R)NDoseafterDialysis31%4-6h0.8L/kg(40-50L)TigecyclineGlycylcyclines100mgIV,50mgq12hBiliary60%R20-40%(Unchanged)H-Y71-89%