内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎

第九节肠结核和结核性腹膜炎

内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第1页肠结核

intestinaltuberculosis内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第2页概述定义：肠结核是结核分支杆菌感染引发肠道慢性特异性感染性疾病，病变主要位于回盲部。临床上常有腹痛及腹部压痛、排便异常、腹部肿块和结核中毒症状。本病患者多为青壮年，20~40岁约占60~70%；女性多于男性，约呈3：1内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第3页（一）病因与发病机制致病菌人型结核菌占绝大多数牛型结核菌内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第4页感染路径（1）经口感染--主要路径患者多有开放性肺结核或喉结核因经常吞下带结核菌痰经常与开放性肺结核病人共餐，吞下带菌食物，或饮用结核杆菌污染牛奶（2）血行播散：粟粒性肺结核，结核杆菌经血行播散至肠壁（3）直接蔓延：腹腔内邻近结核病灶（输卵管结核、肠系膜淋巴结核等）直接蔓延内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第5页（二）病理好发部位：回盲部>升结肠>空肠>横结肠>降结肠、阑尾>十二指肠、乙状结肠、直肠，偶见胃、食管结核。内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第6页类型：病理改变特点，取决于人体对结核杆菌免疫力及变态反应相关。患者变态反应强，病变以渗出为主；当感染细菌量和毒力强，形成干酪样坏死，形成溃疡，称为溃疡性肠结核当患者免疫情况良好，感染较轻，则表现为肉芽组织增生及纤维化，成为增生型肠结核兼有上述两种病变者称为混合性或溃疡增生型肠结核。内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第7页溃疡型肠结核病理特点：溃疡围绕肠周组织多发生粘连。

不易出血

急性穿孔少，慢性穿孔多——腹腔包裹性脓肿或瘘易致肠腔狭窄。内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第8页

增生型肠结核

病变局限于盲肠大量肉芽组织和纤维组织增生

肠壁增厚变硬结核肉芽肿肠腔狭窄肠梗阻内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第9页（三）临床表现

多见于中青年，女性多于男性，多数起病迟缓，病程较长，经典临床表现：腹痛排便异常腹部包块肠外结核表现——全身症状内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第10页1、腹痛部位：最常见于右下腹，并向上腹、脐周牵涉，但压痛点仍位于右下腹。性质：疼痛普通较轻，呈隐痛或钝痛，亦有表现为间歇性疼痛，常于进餐诱发，排便后缓解。此为进食引发胃-回肠反射或胃-结肠反射所致。合并肠梗阻时：可出现绞痛，伴腹胀、肠型及其蠕动波、肠鸣音亢进。内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第11页2、腹泻与便秘腹泻：多见于溃疡型肠结核，天天多则10余次，少则2~4次，不伴里急后重。呈糊样或水样便，可含少许粘液、脓液，少见便血。腹泻、便秘交替：肠结核致胃肠功效紊乱，临床上表现为腹泻、便秘交替。便秘：多见于增生型肠结核，呈羊粪或算珠状内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第12页3、腹部肿块主要见于增生型肠结核也可见于溃疡型肠结核和周围组织粘连，或并有肠系膜淋巴结核等，均可形成肿块而被扪及。腹块常位于右下腹，中等硬度，可有轻、中度压痛，有时表面不平，移动度小、边缘不甚规则、表面不平。内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第13页4、全身症状和肠外结核表现

溃疡型肠结核：常有结核毒血症，如午后低热，伴有盗汗，乏力，消瘦，贫血等症状和体征，并可有肠外结核尤其是结核性腹膜炎、肺结核等相关表现。增殖型肠结核多无结核中毒症状，病程较长，全身情况很好。内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第14页5、并发症（1）肠梗阻：最常见，主见增生型原因：肉芽组织增生溃疡瘢痕收缩肠管粘连（2）肠出血：少见（3）肠穿孔：急性少，慢性多→腹腔脓肿、瘘。内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第15页6、试验室和其它检验

（1）试验室检验血常规：贫血，WBC正常，淋巴细胞↑血沉ESR：显著↑结核菌素试验：强阳性粪便检验常规：糊状、少许WBC、RBC病原：结核杆菌（+）TB-PCR检验（+）内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第16页（2）X线检验

钡餐透视—首选结肠病变-钡剂灌肠溃疡型：激惹征象—跳跃征粘膜粗乱、边缘不整、呈锯齿状肠腔狭窄、肠段收缩变形增生型：肠腔狭窄肠段收缩变形充盈缺损内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第17页溃疡型肠结核病变肠段钡剂排空很快、充盈不良，呈激惹状态，有时有钡影跳跃征内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第18页增殖型肠结核病变肠段粘膜皱襞粗乱、增厚、边缘不规则、肠腔多发向心性狭窄，小结节息肉状充盈缺损内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第19页（3）结肠镜检验

临床意义：有主要诊疗价值镜下表现：肠粘膜充血、水肿围绕肠周溃疡（边缘呈鼠咬状）炎性息肉肠腔狭窄组织学检验：干酪性肉芽肿结核杆菌内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第20页盲肠结核:粘膜水肿，多发性溃疡。回盲部结核:回盲瓣受累，溃疡形成，瓣口狭窄。回盲瓣内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第21页升结肠结核（溃疡型）溃疡内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第22页回盲部结核：溃疡为主溃疡回盲瓣内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第23页末端回肠结核：肉芽肿肉芽肿内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第24页（四）治疗标准1、抗结核药品治疗（1）用药标准：早期、适量、规律、联合、全程。（2）联适用药：三或四联，疗程：6～9月（3）用药方法：同肺TB内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第25页2、对症治疗（1）休息：活动性者：卧床休息（2)饮食：高营养、富含维生素、易消化不能进食者：静脉高营养(3)支持治疗:给予阿托品等抗胆碱能药品缓解腹痛；纠正水、电解质与酸碱失衡；不完性肠梗阻时可行胃肠减压内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第26页3、手术治疗

急性肠穿孔完全性肠梗阻肠道大量出血内科主动抢救不能止血者肠瘘内科治疗未能闭合者内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第27页预后取决于早期诊疗和治疗，早期渗出性病变阶段经治疗可全愈，延误治疗，可出现各种并发症，预后差。合理选取抗结核药，充分剂量、足够疗程，也是决定预后关键内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第28页结核性腹膜炎

内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第29页概述定义：结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌感染引发腹膜慢性弥漫性炎症。发病情况：我国常见病之一，中青年多见，女性多见，男女比1：2。

内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第30页（一）病因及发病机制病因：由结核分枝杆菌感染腹膜引发。感染路径：直接蔓延为主肠系膜淋巴结结核、卵巢输卵管结核、肠结核为常见原发病。血行播散少见活性肺结核，关节、骨、睾丸结核等。并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎。内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第31页（二）病理

本病病理特点：渗出、黏连、干酪三型，前两型多见，渗出型最多，其次为黏连型。在本病发展过程中可两型或三型病变并存，称为混合型。内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第32页渗出型：腹膜充血，水肿并有黄白色或灰白色粟粒样结节，或相互融合较大结节或斑块。腹腔内有浆液样渗出液（纤维蛋白渗出物），呈草绿色，少数呈血性，偶见乳糜性腹水，又称腹水型。腹水吸收后有不一样程度纤维组织增生，腹膜增厚。内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第33页粘连型：

常以大量纤维组织蛋白沉积，肠袢相互黏连，并和腹腔内脏器粘连形成团块，肠管受压引发肠梗阻。大网膜增厚变硬，蜷缩成团块引发腹腔闭塞。腹膜、肠系膜增厚显著。可由渗出型在腹水吸收后逐步形成；亦可起病隐匿，病变迟缓发展，以黏连为主。内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第34页干酪型：特点→干酪样坏死腹腔内器官及大网膜、肠系膜、肠管之间相互粘连形成许多小房，小房内充满浑浊或脓性渗出物，同时有干酪坏死肠系膜淋巴结参加其中，形成结核性脓肿。小房可向肠曲、阴道及腹腔穿破，形成瘘管。多由渗出型或黏连型演变而来。最严重，并发症多。内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第35页（三）临床表现

普通起病迟缓，早期症状轻微；少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主；有时起病隐匿，无显著症状，有时腹腔手术或尸解时才发觉。内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第36页1、症状：（1）全身症状：结核中毒症状发烧和盗汗。低热或中度发烧为主，1/3可有驰张热，少数稽留热。高热伴有显著毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病者。后期营养不良（消瘦、疲乏、浮肿、贫血、舌炎、口角炎等）。内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第37页（2）腹痛：早期腹痛不显著，以后连续性隐痛或钝痛，少数也可无腹痛出现。部位在脐周、下腹，有时全腹。当发生肠梗阻时，可出现阵发性绞痛。内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第38页（3）腹泻与便秘：腹泻常见，3～4次/日。呈糊样。原因与腹膜炎所致肠功效紊乱相关；与伴有溃疡型肠结核或干酪样坏死病变引发肠管内瘘相关。部分病人有腹泻及便秘交替。（4）可伴有腹胀。

内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第39页2、体征：（1）腹部柔韧感（揉面感）是结核性腹膜炎常见体征。腹部柔韧感：腹膜受到轻微刺激或有慢性炎症一个表现。（2）腹部压痛普通轻微，腹部压痛显著伴有反跳痛，见于干酪型结核性腹膜炎；（3）中等以上腹水者，叩诊有移动性浊音。内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第40页（4）腹部包块多见于黏连型或干酪型，常位于脐周，亦可见于其它部位。肿块以增厚大网膜、肿大肠系膜淋巴结、黏连成团肠曲或干酪样坏死脓性物聚集而成，大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，活动度小。内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第41页

3、并发症肠梗阻多见，可有肠瘘、腹腔脓肿等形成。

内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第42页4、试验室及辅助检验

（1）试验室检验：血白细胞计数普通正常，腹腔结核病灶急性扩散或干酪型患者，白细胞计数升高，以淋巴细胞升高为主。病程长或病变活动者，可有血色素轻度之中度下降，贫血。血沉升快，提醒病变活动。PPD试验强阳性有利于本病诊疗。

内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第43页（2）腹水检验：腹水为渗出液，草黄色，静置后可有自然凝固块，少数可为血性，偶见乳糜性。细胞数增高，以淋巴细胞为主，腹水普通信件培养普通为阴性，结核分枝杆菌培养阳性率低。内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第44页（3）腹部B型超声：可发觉少许腹水，定位穿刺，判别腹部包块。（4）X线检验：

发觉肠粘连、肠瘘、肠外肿块、腹水等。胸片可发觉肺结核、胸膜炎等。腹平片可见到钙化影。内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第45页（5）腹腔镜：适应证：诊疗困难腹水病人，普通适合用于有游离腹水患者；禁忌证：腹膜广泛粘连者镜下表现：腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚灰白色结节，浆膜失去正常光泽，混浊粗糙活组织检验：干酪样结节，结核杆菌阳性内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第46页1、抗结核治疗：早期、适量、联合、规则、全程。疗效较肠结核差，宜联适用药，疗程要长。2、对症治疗：放腹水，应用A—糜蛋白酶。纠正水电解质酸碱平衡紊乱。注意休息，增加营养。3、手术治疗：并发急性肠穿孔、完全肠梗阻、抗结核治疗不能闭合肠瘘时，应手术治疗，术后继续抗结核治疗。（四）治疗标准内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第47页

护理内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第48页（一）护理评定1、健康史2、身体情况

①症状：腹痛

②体征：压痛、腹膜刺激征、揉面感3、试验室及其它检验4、心理-社会情况：焦虑、消极、绝望内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第49页（二）护理诊疗1、腹痛：与TB杆菌感染肠壁或腹膜、肠痉挛、肠蠕动增加、肠梗阻相关2、腹泻：与TB杆菌感染肠道或腹膜引发肠功效紊乱相关3、营养失调：与TB杆菌感染造成毒血症状、胃肠功效紊乱相关4、焦虑：与病程长且迁延重复发作相关5、潜在并发症：肠梗阻肠穿孔肠瘘腹腔脓肿相关6、知识缺乏：缺乏TB病及其预防及治疗相关知识内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第50页（三）护理办法1.休息与活动：嘱病人卧床休息，降低活动，以降低代谢，降低毒素吸收。2.加强营养供给：（1）饮食营养供给：应给予高热量、高蛋白、高维生素而又易消化食物，如新鲜蔬菜、水果、鲜奶、肉类及蛋类等。与病人及家眷共同制订饮食计划，提供舒适进食环境，促进病人食欲，确保营养摄入。腹泻显著病人应少许乳制品、富含脂肪食物和粗纤维食物，以免加紧肠蠕动。肠梗阻病人应禁食，并给予静脉营养。

内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第51页（2）静脉营养：严重营养不良者应帮助医生进行静脉营养治疗，以满足机体代谢需要。定时对病人进行营养情况监测，以了解营养改进情况，确实确保营养供给。内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第52页3、病情观察严密观察腹痛性质、特点，正确评定病程进展情况。监测病人排便情况、伴随症状及全身情况及粪便化验检验结果。有没有肠梗阻肠穿孔肠出血等并发症发生内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第53页4、对症护理

⑴腹痛：严密观察腹痛性质、特点，正确评定病程进展情况。如病人疼痛突然加重，压痛显著，或出现便血等应及时汇报医师并主动配合采取抢救办法。当病人出现腹痛症状时，护理人员可与病人多交流，分散其注意力，以提升疼痛阈值，使疼痛感减轻；或采取热敷、按摩、针灸方法，缓解疼痛；依据医嘱给病人解痉、止痛药品；对肠梗阻所致疼痛加重者，应行胃肠减压。

内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第54页4、对症护理

⑵腹泻：监测病人腹泻次数、性状伴随症状及全身情况，有没有水电解质紊乱等。对腹泻病人指导其选择恰当饮食，注意腹部保暖，加强肛周皮肤护理。内科医疗护理肠结核和结核性腹膜炎第55页5、用药护理