绝经后妇女宫腔积脓专家讲座

病例一

王敬普，女性，55岁。主因绝经23年，阴道不规则出血10天，腹痛1天于-12-22入院。患者23年前绝经，入院前10天阴道淋漓出血，色淡红。入院前1天下腹隐痛，来我院门诊，以“宫内混合性占位”收入院。月经15-----32岁，30年前放置宫内节育器至今。既往33年前因卵巢囊肿于当地医院行手术。入院时：T：37.0℃BP130/80mmHg，腹平软。PV：阴道内少许血迹，宫颈充血萎缩，子宫正常大小，无显著压痛，

双附件（-）。B超（-12-22）：子宫大于正常，宫内混合性占位，宫内节育器，右卵巢>正常，盆腔积液。入院时血CBC：WBC13.72×109/L，N88.14%。初步诊疗:1.子宫内膜病变：子宫内膜癌？2.宫颈炎。入院后完善检验同时予抗炎治疗。绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第1页

入院当日行诊刮术，探宫腔7cm，刮宫时流出污红色粘液，恶臭，刮出少许内膜，送病理。考虑宫腔感染、积脓，刮宫后静点抗生素。刮宫后半小时发烧，T：41℃，予对症处理。自诊刮后阴道不停有大量污红色液体流出。恶臭。体温波动于37℃-39℃，刮宫后病理示：少许子宫内膜组织、炎性肉芽组织及脓性分泌物。诊刮后5天复查B超（-12-28）示：子宫大于正常、宫内液性占位（56mm*50mm*45mm）宫内节育器、盆腔积液。遂给予宫腔冲洗一次，冲出大量粘稠脓性液，恶臭。继续抗炎治疗。自宫腔冲洗后T逐步趋于正常，复查血CBC：WBC及N降至正常，

患者自入院后共抗炎治疗9天。于-12-31在腰硬联合下手术，术中见盆腔腹膜炎性点状充血，腹水1000ml，色淡黄，子宫如孕40+天大小，左卵巢缺如，右附件及左输卵管未见异常，术中送腹水未见癌细胞，行全子宫+左输卵管+右附件切除术。术后体温波动于37℃-38℃间，自术后第5天，体温逐步趋于正常。术后复查血常规：WBC及N均正常。

病理回报：1.化脓性子宫内膜炎，炎症侵犯子宫肌层。2.子宫颈中度慢性炎症，局部鳞状上皮缺失。3.（右侧）输卵管中度慢性炎症。4.（右侧）卵巢萎缩。术后8天，自动出院。绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第2页

-12-22（入院前）B超绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第3页-12-22（入院前）B超绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第4页-12-28（诊刮后5天）绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第5页-12-28（诊刮后5天）绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第6页病例二绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第7页病例二

贺玉荣，女性，65岁。主因绝经25年，阴道出血1个月，清宫术后3天，下腹痛伴发烧1天于-1-242：30入院。绝经20+年，入院前1个月阴道少许出血，色鲜红，伴分泌物多，色黄，脓性，有臭味，无显著腹痛，无发烧。入院前3天于我科门诊，行诊刮，（当初诊刮情况？）病理示“大量中性粒细胞”，术后门诊予口服消炎药，阴道出血不多，分泌物量较前降低，无异味。入院前1天出现发烧、下腹痛，体温高达39℃，伴寒战、心慌、气短，急诊入院。

既往糖尿病10+年，注射胰岛素治疗，空腹14-19mmol/L。入院时：T：39.7℃P：100次/分

BP：100/55mmHg，腹软，压痛，无反跳痛及肌担心。PV：阴道粘膜充血，少许血迹，子宫大于正常，压痛，双附件区压痛显著。B超（-1-20本院）：子宫大于正常，子宫肌瘤，宫腔分离，双侧卵巢大于正常，宫颈内低回声占位。诊刮病理：见大量N及少许轻度异型子宫内膜细胞。血CBC：WBC

30.03×109/L，N92.6%。初步诊疗:1.宫腔积脓

2

.盆腔炎

3.2型糖尿病。入院后完善检验，因空腹血糖29.58mmol/L。转内分泌治疗1天，后转回我科。予抗炎、降糖、吸氧等治疗。体温一直波动于37℃-39℃间.

绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第8页

患者抗炎治疗3天，血CBC：WBC19.24×109/L，N89.54%。

抗炎治疗4天时，突发下腹痛。查：T37.2℃，腹胀，下腹压痛、反跳痛显著，无肌担心，移动性浊音（-），肠鸣音正常存在。考虑出现腹膜刺激症状，宫腔积脓致子宫破裂可能性大。复查B超示：绝经后子宫。提议手术。家眷当初要求保守，暂未手术。

患者抗炎治疗5天时，诉腹胀，半日未排气。腹平片：膈下少许气体。胃肠外科:考虑肠梗阻不除外。深入行腹部CT：膈下见少许游离气体；部分小肠显著扩张积气、积液，局部可见气液平面，不除外肠梗阻；腹腔内脂肪间隙含糊、紊乱；子宫显著增大，宫腔内见气体、液体、钙化等混杂密度影，考虑感染。

绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第9页

-1-30患者于住院第6天下午行剖腹探查术，术中见：腹腔稀薄脓液，恶臭，子宫如孕50+天大小，充血，前壁见一直径约1cm脓苔，后壁与肠管广泛粘连，后壁呈紫黑色，子宫组织糟脆，自宫腔溢出恶臭稀薄液体，双附件充血与周围组织粘连。分离粘连后见子宫后壁完全由脓苔及坏死组织代替。行全子宫+双附件切除术。术中大量盐水及奥硝唑冲洗盆腹腔，盆腔放置引流管1根。术后给予抗炎、补液、降糖、补蛋白治疗。

患者自术后第4天，T逐步回落至正常。

术后6天复查血CBC：WBC14.77×109/L，N72.64%。

病理：子宫腔及子宫壁局部全层出血性坏死，符合坏疽，子宫壁肌层小血管钙化，子宫多发性平滑肌瘤，伴坏死，双侧卵巢及输卵管炎症反应，局部附着坏死物。

患者于术后10天，出院。绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第10页-01-20（入院前4天）B超示：子宫大于正常，子宫肌瘤，宫腔分离，双侧卵巢大于正常，宫颈内低回声占位。绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第11页-01-26（入院后2天）B超示：可疑宫内液性暗区，宫颈大于正常。绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第12页-01-28（入院后4天）B超示：绝经后子宫。（因为老年人生理特点以及绝经后子宫萎缩等组织结构自然改变，往往使其扫描图像显示不清，易造成误诊）绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第13页绝经后妇女宫腔积脓

绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第14页宫腔积脓是指脓液积聚在子宫腔内，是妇科感染性疾病。好发人群：老年绝经后妇女,平均发病年纪在62岁左右。发病率低：1.02%～1.15%之间，临床少见。误诊率高：有报道，宫腔积脓误诊率可高达80％以上。老年妇女反应迟钝,发病隐匿,症状不经典。后果严重：延误诊治可致子宫穿孔，弥漫性腹膜炎、感染性休克、电解质紊乱、酸碱失衡、肝肾损害及肠梗阻等严重并发症。发病率逐年上升：因为社会人口老龄化,宫腔积脓发病率有上升趋势。概况

绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第15页病因及发病机制

老年妇女宫腔积脓主要原因是:

致病菌经阴道上行感染

子宫内膜化脓性炎症

子宫内膜炎

是发病最直接原因。绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第16页为何宫腔积脓多发生在绝经后妇女？

一、激素水平影响1.绝经后妇女卵巢功效衰竭,雌激素水平低下,阴道壁黏膜变薄,上皮细胞糖原含量降低，阴道pH值升高，菌群失调，易患老年性阴道炎;2.宫颈萎缩,腺体分泌少。不能形成黏液栓,阻挡致病菌上行能力减弱,阴道炎易向上蔓延引发子宫内膜炎。3.另外，子宫内膜菲薄,没有周期性剥脱,易受细菌感染。二、宫内节育器

绝经后未及时取出宫内节育器，节育器在缩小宫腔内嵌顿、挤压内膜，引发出血、坏死，深入造成子宫内膜炎、宫腔积脓。三、免疫功效下降

老年妇女免疫系统功效衰退,再加上糖尿病等基础疾病，机体抵抗力下降,易引发细菌感染。四、子宫内膜及宫颈病变

内膜癌侵犯宫颈管或宫颈癌均可造成颈管狭窄或闭锁，一旦合并感染，发生宫腔积脓。绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第17页①脓液生成。

可初始即为脓液，亦可先为非炎性积液、积血，后合并感染；②颈管狭窄闭锁。

年轻妇女子宫内膜炎并不少见，但形成宫腔积脓却不多见，原因在于宫颈管能起到很好引流作用。

绝经后女性，宫颈、阴道功效减退，致病原微生物自阴道逆行上侵时，使颈管粘连、狭窄或闭锁，最终造成宫腔积脓。发生宫腔积脓2个必要条件:绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第18页临床表现

症状：

发烧腹痛及小腹下坠感腰背酸痛白带多，脓性，有臭味膀胱刺激症状，排便及排尿困难。

（老年人机体反应差,临床表现缺乏特异性,

临床表现常不经典）

绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第19页体征：

阴道内脓性分泌物，分泌物间断自颈管流出,伴恶臭子宫增大,质软,有触痛宫旁结缔组织可增厚可有附件炎性包块同时存在临床表现

绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第20页辅助检验一、试验室检验：血常规：WBC增多,以N为主。阴道分泌物镜检:可查见大量白细胞。血沉：升高。

绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第21页辅助检验二、B超超声下可见：子宫增大宫腔拉长变薄，有时宫颈与宫体成角宫内有没有回声液性暗区或非纯液性暗区内掺杂散在强回声光点其内均不能探及血流信号有B超下子宫显示不清,只能探查到一囊性肿物,边界不清。绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第22页三、CT及MRI

CT：子宫体积增大,宫壁变薄或部分变薄,宫腔内有较大低密度区,较均质。

MRI：可清楚地显示子宫全貌,尤其是矢状位，能够见到宫腔内大量液体信号存在，宫壁变薄。辅助检验绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第23页四、病理检验

宫颈分泌物或子宫肌层可查见急性炎细胞浸润。辅助检验绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第24页诊疗

病史体格检验试验室检验超声检验CT及MRI病理检验绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第25页诊疗病史

1.绝经：有没有绝经？绝经时间？

2.宫内节育器:是否放置？安置、取出时间？

3.发烧：有没有发烧？

4.阴道分泌物：异味？并发阴道出血？

5.腹痛：有没有腹痛？性质、部位、程度？

6.合并症：有没有其它内科合并症？绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第26页诊疗体格检验试验室检验超声检验CT检验及MRI检验病理检验经阴道放置宫腔探针，一旦脓液流出，诊疗则可确立绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第27页判别诊疗应与单纯子宫内膜炎、宫腔积液及子宫内膜癌相判别

子宫内膜炎：可有发烧、腹痛、阴道分泌物增多,但B超子宫多无异常;单纯宫腔积液：单层宫内膜很薄,宫腔积液厚度普通<5mm,超声表现为纯囊性无回声条状声像,临床引流出为少许清亮液体。子宫内膜癌多表现为绝经后阴道流血,可依据诊疗性刮宫判别。绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第28页

绝经后宫腔积脓标准是保守治疗,当合并有穿孔、弥漫性腹膜炎时应尽早行手术治疗。治疗绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第29页治疗——保守治疗

绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第30页

一、去除病因取出宫内节育主动治疗：阴道炎、子宫内膜炎治疗原发病：子宫内膜癌、宫颈癌等治疗合并症：糖尿病等。治疗——保守治疗绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第31页治疗——保守治疗二、药品治疗患者普通情况好,有随访条件,可在门诊给予口服抗生素治疗。药敏试验：依据药敏试验选取抗生素,但需在药敏试验结果前据依据经验选择抗生素。广谱抗生素,联适用药。绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第32页治疗——保守治疗三、引流（一）扩张宫颈管

引流方式（二）低负压宫腔吸引（三）置管引流绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第33页治疗——保守治疗三、引流（-）扩张宫颈管。待脓液自然排出，需注意：①弯曲、疤痕较多，探针不易插入，需预防穿孔。②脓液大部排出后，宫颈管收缩、再次闭锁,造成治疗不彻底,重复发作,复发率高;

绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第34页三、引流（二）低负压吸引

B超监测低负压：200～300mmHg,低于人流时所用负压。可防止术中宫腔出血,脓细胞入血,脓栓转移或栓塞。

冲洗宫腔：B超监测宫内无液性暗区后,以生理盐水+敏感抗生素重复冲洗,直至流出液清亮。敏感抗生素：术后应用

引流液送检：送细胞学检验排除恶性肿瘤可能

雌激素：如排除内膜癌,可短期加用雌激素,可改进生殖道内环境,提升疗效治疗——保守治疗绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第35页治疗——保守治疗（三）置管引流：如引流不够满意，可放置橡皮管引流，橡皮管含有硬度使管腔保持通畅,预防颈管在短期内再次阻塞，还可经管予甲硝唑或敏感抗生素行低压冲洗。冲洗方法:①扩张宫颈,脓液流尽;②橡皮管固定：气囊内注水2～3ml,形成球囊,固定在宫颈内口处,预防脱落,脓液从橡皮管流出;③宫腔注药，3次/天，一次约3～6ml,重复冲洗④拔管：宫腔冲洗液清亮时可。⑤凡士林油沙条：宫颈管放置，预防再次粘连闭锁。普通在治疗7天内，2～3天后行诊刮术、宫腔刷片或宫腔镜检验。三、引流绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第36页治疗——保守治疗保守治疗应注意以下几点:

①引流尽可能充分,引流管留置时间应足够长;②引流液应分送细菌培养+药敏及病理细胞学检验;③实施诊刮需参考B超提醒，有没有子宫内膜增厚及宫腔占位，在全身应用抗生素基础上进行,术中谨防穿孔。绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第37页治疗——保守治疗停药标准：

B超、试验室检验均无异常；停药后T连续3d正常；宫腔冲洗液体清亮；腹部、妇检无显著压痛。绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第38页治疗——手术治疗指征:①子宫大于孕2个月②穿孔③合并盆腔肿物如卵巢肿瘤④宫颈引流欠充分,可能再复发者方式：可采取全子宫+双侧附件切除术。注意：术中需放置盆腔阴道引流管术后半卧位广谱抗生素治疗绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第39页关于宫腔镜诊治绝经后宫腔积脓传统上，B超是宫腔积脓最主要诊疗方法。但因老年人生理特点以及绝经后子宫萎缩等组织结构自然改变，往往使其扫描图像显示不清，易造成误诊。单纯引流法一直是宫腔积脓最主要治疗方法，但因是盲探下操作，引流管常不能准确置入脓液聚集区、也可因脓液黏稠、包裹，或有部分纤维结缔组织分隔存在而无法顺畅引流出脓液。相对于传统诊治方法，宫腔镜能够直接观察宫内情况、采集病理，有利于准确诊疗，又可作为快速有效治疗伎俩。绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第40页关于宫腔镜诊治绝经后宫腔积脓4.5mm硬镜或纤维宫腔镜膨宫液为5％葡萄糖液；糖尿病及老年患者：5％甘露醇液膨宫压力：≤100mmHg；米索前列醇400μg术前3h阴道放置；静脉全身麻醉B超监视下手术绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第41页关于宫腔镜诊治绝经后宫腔积脓优势:

利用其回流系统稀释、引流脓液，直观判断脓液引流是否彻底。镜下定位活检（对明确宫腔积脓病因有主要帮助，及时发觉隐藏在子宫内膜炎性表现后恶性病变，有效防止盲目诊刮造成穿孔、漏诊及延误诊疗）。引流彻底后甲硝唑灌流，既可到达冲洗目标，也可在直视下使药品充分覆盖宫腔，增强治疗效果。绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第42页需注意：

膨宫压力：

如压力过大，脓液可能沿输卵管外流，致医源性腹膜炎，还可能致子宫穿孔。提议膨宫压力≤100mmHg，既能使灌流液与脓液充分混匀，稀释脓液、利于排出；同时也降低了膨宫致腹腔感染可能。

对于绝经时间较长者，宫颈管口过小，置镜困难，可选取米索前列醇软化宫颈。

纤维宫腔镜因其直径小，适合用于宫颈管口过小患者。关于宫腔镜诊治绝经后宫腔积脓绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第43页

有研究显示：宫腔镜组手术时间、脓液连续天数及平均住院天数均显著少于单纯引流组。宫腔镜组子宫穿孔率及复发率均低于单纯引流组。

《宫腔镜在绝经后宫腔积脓诊疗和治疗中研究》黄春玉，冯力民，首都医科大学从属北京天坛医院，妇产科中国内镜杂志，年9月关于宫腔镜诊治绝经后宫腔积脓绝经后妇女宫腔积脓专家讲座第44页关于宫腔积脓子宫穿孔：

症状：

因为胀大宫壁菲薄,穿孔时,常感觉迟钝，没有宫外孕破裂or子宫破裂突发剧痛。主要表现为穿孔后连续性下腹痛,渐加重,

并在3-5天后因为大量脓液流入腹腔而出现急性腹膜炎症状，出现猛烈腹痛,肛门坠胀感,部分患者出现麻痹性肠梗阻，肛门停顿排气,甚至出现感染性休克症状。

查体:

T高或无反应型,普通情况差,下腹