老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座

1.背景2.临床特点和存在问题3.治疗策略优化4.降糖治疗办法5.合并各种代谢异常综合治疗6.合并症防治及需要兼顾问题老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第1页我国与营养代谢相关慢性疾病发展快速，糖尿病患病人群快速增加，其中老年（按我国家标准准≥60岁）患者是糖尿病主流人群老年人群糖尿病有着与青年人群不一样临床特点，决定了其治疗目标及方式特殊性老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第2页1994年年-年WHO1985标准总人群患病率2.28%≥60岁人群患病率7.11%普查21万人，26-64岁WHO1985标准总人群患病率2.60%≥60岁人群患病率6.80%普查10万人，≥18岁WHO1985标准总人群患病率9.70%≥60岁人群患病率20.40%普查4.6万人，≥20岁近20年我国糖尿病患病调查结果年WHO1985标准+HbA1c总人群患病率11.60%≥60岁人群患病率22.86%普查9.9万人，≥18岁糖尿病总患病率增加同时，老年人群患病率也显著增加。老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第3页1.背景2.临床特点和存在问题3.治疗策略优化4.降糖治疗办法5.合并各种代谢异常综合治疗6.合并症防治及需要兼顾问题老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第4页国内研究：60岁以后糖尿病发病率仍有随龄增加而增加趋势，70岁以后趋于平缓，但总患病率仍在增加老年糖尿病包含老年新发糖尿病患者，以及原有糖尿病人群进入到老年期两种情况老年糖尿病流行病学特点老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第5页国际糖尿病联盟（IDF)年公布数据，全球有510万人死于糖尿病相关疾病，占总死亡人数8.39%。糖尿病可致早亡，人均死亡损失寿命年为5.4～6.8人年，均为女性高于男性，60岁以上人群显著增加。老年糖尿病死亡率显著增高老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第6页老年糖尿病死亡原因心脑血管疾病恶性肿瘤肺部感染肾衰竭高血压和血脂紊乱是老年人心脑血管死亡最主要危害原因，糖尿病合并高血压和血脂紊乱将增加心脑血管死亡风险3倍。老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第7页1）老年前患糖尿病和老年后新发糖尿病二者在本身情况、糖尿病临床特点、罹患其它疾病和已存在脏器功效损伤等方面有差异。患病越晚提醒胰岛β细胞代偿能力越好2)常合并高血压、高血脂等其它代谢紊乱3）自我管理能力下降老年糖尿病临床特点老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第8页1)

知晓率、诊疗率、治疗率均不高

老年糖尿病以餐后血糖升高为多见，尤其是新诊疗患者；轻易漏诊。2）血糖总体控制水平不理想

在中老年（年纪>45岁）人群2项全国多省市糖尿病患者调査中，以HbAlc<6.5%为标准，达标率分别为20.3%（年）和16.8%(年）老年糖尿病存在问题老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第9页1.背景2.临床特点和存在问题3.治疗策略优化

4.降糖治疗办法5.合并各种代谢异常综合治疗6.合并症防治及需要兼顾问题老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第10页1.了解血糖控制水平影响血糖控制原因血糖监测既往用药情况2.了解本身糖调整能力胰岛素释放试验合理选取降糖药基础，躲避滥用药（一）综合评定策略

老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第11页3.评定其它代谢指标高血压血脂异常高尿酸肥胖4.评定并发症与合并病眼底检査尿液白蛋白/肌酐比值测定颈动脉B超检査肿瘤相关筛查综合治疗、全方面控制心血管风险、保护脏器功效基础（一）综合评定策略

老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第12页患者个人能力认知功效体能损害跌倒、骨折风险精神、视力和听力损害程度患者自我约束力糖尿病知识获取程度自我健康需求患者治病财力实际医疗需求医疗经费是否充分（个人、家庭和社会支持总和）5.评定患者自我管理水平（一）综合评定策略

老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第13页（二）“四早”标准1.早预防2.早诊疗3.早治疗4.早达标老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第14页（三）个性化控制目标制订制订个性化控制目标目标是在治疗中使患者生存取得最大利益和最小风险，落实过程中需兼顾来自医生角度判断与患者本身承受能力协调。主要包含2个方面：1.血糖相关指标2.非血糖其它代谢相关指标（参见后节）老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第15页（三）个性化控制目标制订制订个性化HbA1c控制标按时需综合评定：1）预期寿命2）降糖药治疗风险（β细胞功效、低血糖发生、体重增加）3）治疗获益程度（已经有合并症、脏器功效异常程度）4）患者承受治疗能力（自我管理水平、医疗条件）等老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第16页HbA1c<7.5%HbA1c<8.0%HbA1c<8.5%预期生存期>10年较轻并发症及伴发疾病有一定低血糖风险以胰岛素促泌剂类降糖药品或以胰岛素治疗为主2型和1型糖尿病患者预期生存期>5年中等程度并发症及伴发疾病有低血糖风险以胰岛素促泌剂类降糖药品或屡次胰岛素注射治疗为主老年糖尿病患者老年糖尿病患者HbA1c个体化控制标准

预期寿命<5年完全丧失自我管理能力防止严重高血糖（>16.7mmol/L）引发糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生消除糖尿(血糖水平<11.1mmol/L)是老年糖尿病患者治疗一个主要目标，有利于改进高血糖渗透性利尿（引发血容量降低，夜尿多等）和营养负平衡（尿糖排出）。老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第17页老年糖尿病患者降糖治疗强调安全性，有高危心脑血管风险者应防止低血糖老年糖尿病患者存在多项心血管危险原因者单纯控制血糖可能得不到心血管获益，综合防治心血管多危险原因可能获益

老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第18页1.背景2.临床特点和存在问题3.治疗策略优化4.降糖治疗办法

5.合并各种代谢异常综合治疗6.合并症防治及需要兼顾问题老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第19页（一）重视基础治疗糖尿病教育和管理糖尿病饮食和运动

合理调整饮食结构运动前需行运动安全评定老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第20页1.降糖药选取标准开始治疗性生活方式干预，消除引发胰岛素抵抗原因，可预防糖尿病保护胰岛β细胞、减轻胰岛素抵抗，必要时辅用非胰岛素促泌剂和肠促胰素类药物，延缓糖尿病发生联合胰岛素促分泌剂、必要时联合基础胰岛素，多重机制降血糖满足机体对胰岛素需求，以胰岛素治疗为主（可采取各种治疗模式），辅用口服降糖药正常血糖-胰岛素高分泌代偿阶段胰岛素抵抗及胰岛素相对分泌不足胰岛素分泌不足胰岛素缺乏（二）合理应用降糖药老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第21页注:DPP-4：二肽基肽酶4；GLP-1：胰高血糖素样肽-1

图1老年2型糖尿病降血糖药品治疗路径老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第22页2.降糖药品应用注意二甲双胍：可作首选或一线用药肾小球滤过率（eGFR）45～60ml/min减量禁用于eGFR<45ml/min、肝功效不全、心力衰竭、缺氧或接收大手术患者影像学检验使用碘化造影剂时暂时停用（二）合理应用降糖药

老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第23页a-糖苷酶抑制剂：

可作糖尿病前期用药单独服用通常不会发生低血糖假如出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖制剂，食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖效果差95%以上在肠道水解后排出，不增加肝肾代谢负担老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第24页格列酮类：

增加体重、水肿、加重心力衰竭、骨折风险除老年早期或有特殊需求者外，普通不推荐在老年糖尿病患者中使用

老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第25页二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂：降低餐后血糖，低血糖风险很小耐受性和安全性比很好，不增加体重，对于老年患者有较多获益。

老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第26页GLP-1受体激动剂：降低餐后血糖为主，低血糖风险较低可致恶心等胃肠道不良反应，体重减轻，不适合比较瘦弱老年患者肾功效不全时药品需要减量有胰腺炎病史者须慎用当前尚缺乏老年人应用经验老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第27页磺脲类：

临床应用经验多、价格相对廉价低血糖风险相对较大，格列本脲低血糖风险最大，不宜用于老年患者肝肾功效正常可择每日1次磺脲类药品，体内药品浓度平缓，低血糖发生少，或依据血糖谱特点选择中短效磺脲类药品轻中度肾功效不全患者，可考虑选择格列喹酮老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第28页格列奈类：以降低餐后血糖为主，需餐前服用起效快、半衰期较短在相同降糖效力前提下，低血糖风险较磺脲类药品低瑞格列奈(从胆汁排出）较那格列奈受肾功效影响更小老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第29页胰岛素制剂

胰岛素制剂品种较多，可依据老年患者详细血糖改变情况选取使用胰岛素进行降糖治疗前应该认真考虑低血糖风险，加强血糖监测老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第30页3.药品应用后疗效评定和剂量调整：是否有低血糖发生注意调整降糖药与进食量和运动量平衡（二）合理应用降糖药

老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第31页（三）其它降血糖治疗干细胞治疗和胃肠道手术治疗是近年来在糖尿病治疗领域发展快速降血糖治疗方法，当前尚没有在老年糖尿病患者应用适应症。老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第32页1.背景2.临床特点和存在问题3.治疗策略优化4.降糖治疗办法5.合并各种代谢异常综合治疗

6.合并症防治及需要兼顾问题老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第33页控制高血压合并高血压者血压控制目标为<140/80mmHg血压处于130-140/80-90mmHg水平，经3个月以上生活方式干预无效时可开始药品治疗ACEI或ARB类降压药是首选和基础用药，次选为长期有效钙离子拮抗剂（CCB）和/或选择性β受体阻断剂，慎用利尿剂，尤其是合并高尿酸血症者老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第34页控制血脂异常控制目标：仅有大血管粥样硬化者，LDL-C<2.6mmol/L，存在其它心脑血管病变风险者，LDL-C<1.8mmol/L，未能达此标准者在除外肾脏病和甲状腺功效减退症影响后，应该长久服用他汀类药品他汀类单药不能使LDL-C达标时，推荐联合服用胆固醇吸收抑制剂单纯高甘油三酯血症者（LDL-C正常)，首先控制脂肪摄入量，如血清TG≥3.5mmol/L可加用贝特类降脂药，无高尿酸血症者可选取烟酸制剂老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第35页体重管理控制目标为BMI：20～25kg/m2不提议单纯以体重改变衡量是否管理达标提议以就诊时状态为参考，肥胖者适度控制热量摄入，体瘦者增加热量供给，调整饮食结构勉励适度增加运动老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第36页控制高尿酸血症控制目标：UA≤360μmol/L(痛风发作者，UA<300μmol/L）血尿酸干预治疗切点：男性>420μmol/L，女性>360μmol/L生活方式干预未能控制达标者，应服用降尿酸药品推荐服用抑制嘌呤合成类药品(别嘌呤醇，非布司他）肌酐去除率<60ml/min，苯溴马隆≤50mg/d，辅用碳酸氢钠（小量屡次)维持尿pH在6.5左右(6.2-6.9)

老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第37页血管活性药品选择合并动脉粥样硬化症，阿司匹林是首选如有纤维蛋白原增高、存在高凝状态者，或对阿司匹林不耐受者，可用硫酸氢氯吡格雷（50-75mg

qd）或西洛他唑（50-100mg

bid，下肢病变者优选）有明确大血管粥样硬化斑块形成者，尤其是下肢动脉闭塞症者，可酌情定时静脉输注含有扩张血管、改进微循环、抑制血小板凝聚药品前列腺素E1制剂（10-40μg/d，连续10～20d为1个疗程），也可长久口服贝前列腺素钠片老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第38页控制其它心血管危险原因戒烟限酒纠正高同型半胱氨酸血症老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第39页1.背景2.临床特点和存在问题3.治疗策略优化4.降糖治疗办法5.合并各种代谢异常综合治疗6.合并症防治及需要兼顾问题老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第40页老年糖尿病合并症防治1.心血管病变（冠心病、心律失常、心力衰竭）

早期开始干预和治疗心血管病变危险原因

合并高血压和/或高LDL-C血症者应行颈动脉彩色多普勒超声检査筛査血管病变

心脏病变症状不经典，心源性猝死风险大，需经心电图和血肌酶动态监测确定诊疗，适时行冠状动脉CT血管造影，及时治疗老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第41页老年糖尿病合并症防治2.缺血性脑梗死

一级预防：主动控制血压、血糖、LDL-C、戒烟。

心脑血管高危者，定时查颈动脉B超，如发觉小斑块形成或颅脑CT/MRI发觉小缺血灶，即开始抗血小板药品治疗。

已发生脑梗塞者，重在预防再发，控制目标：LDL-C＜2.0mmol/L，HbA1c＜7.0%，BP＜150/85mmHg，血压不宜控制过严。老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第42页老年糖尿病合并症防治3.下肢动脉闭塞：临床上按疼痛程度分级老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第43页老年糖尿病合并症防治3.下肢动脉闭塞

单纯动脉管壁增厚伴散在斑块者，需加用抗血小板药品

下肢动脉管腔狭窄>50%、足背动脉搏动缺失或有运动后下肢无力者，可联合西洛他唑（50-100mg

bid)长久服用

下肢动脉管腔狭窄>75%、中重度间歇性跛行伴静息痛患者，有条件需行介入治疗老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第44页老年糖尿病合并症防治4.糖尿病足

糖尿病足意味着同时存在全身动脉粥样硬化性改变，是发生心脑血管严重病变高风险信号。

病程长糖尿病患者，均须注意预防足部皮肤破损，认真处置足癖和甲癖。

足部皮肤溃烂，应尽快到足病专科就诊，早期控制感染及损伤，降低截肢风险。老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第45页老年糖尿病合并症防治5.糖尿病肾病与慢性肾衰竭

治疗标准：严格饮食管理(摄入优质蛋白＜0.6g/kg·d），减轻肾脏负担。

治疗办法：尽早应用肾素血管担心素系统抑制剂，严格控制血糖、体重、血压（＜130/80mmHg）、控制高尿酸血症及改进肾脏微循环等。

如疾病进展为肾病综合征或尿毒症，需配合肾病科医生专科治疗。老年糖尿病诊疗措施专家共识解读专家讲座第46页老年糖尿病合并症防治6.糖尿病视网膜病变与失明

定时进行眼底检验

治疗方法：抗炎、抗血管生成、