肥胖病人手术的麻醉专家讲座

肥胖病人手术麻醉

沈阳市骨科医院麻醉科朱云章肥胖病人手术的麻醉专家讲座第1页一、概况

（一）、定义1、人体肥胖程度常以身体重量指数（bodymassindex,BMI）表示：BMI＝体重（kg）÷身高（m）2。2、BMI小于25者为正常；BMI为26-29者为超重；BMI≥30者为肥胖；体重超出正常之二倍者为病态肥胖（morbidobesity）。肥胖病人手术的麻醉专家讲座第2页（二）、分类

1、单纯肥胖：这类型肥胖者因氧供与氧耗间改变成百分比，故静息状态下不出现低氧血症及高碳酸血症。2、OHS型肥胖(obesity-hypoventilationsyndrome)或Pickwickian型：虽少见（仅占总数之8%），但心肺并发症多。如：肺泡通气量不足，可发生低氧血症及高碳酸血症、嗜睡及睡眠性呼吸暂停，以及继发于循环改变后红细胞增多症和右心室肥厚及劳损，严重者可致心力衰竭。术后并发症亦较多。肥胖病人手术的麻醉专家讲座第3页（三）病因

饮食、活动、继发1、饮食：当能量摄入大于消耗时，过多热量则储存在脂肪组织，这种正性平衡长久连续，结果发生肥胖。体重由两部分组成（摄入或消耗），任何首先异常均可造成肥胖。食欲中枢在下丘脑腹外侧核(VLH)，饱食中枢在下丘脑腹内侧核(VMH)；2、活动：活动降低会造成肥胖，中年人体重增加可能直接与体育活动降低相关。

肥胖病人手术的麻醉专家讲座第4页3、继发：

甲状腺机能减退症、Cushing病、胰岛腺瘤、下丘脑疾病等疾病均可造成继发性肥胖。肥胖病人手术的麻醉专家讲座第5页（四）合并症肥胖者患高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病等内分泌改变者均增加肥胖与猝死亦相关。

肥胖病人手术的麻醉专家讲座第6页二、病理生理改变二、病理生理改变肥胖病人手术的麻醉专家讲座第7页（一）对呼吸影响主要是机体内氧供与氧耗不协调。

1、体重增加，氧耗量及CO2产生均增加。2、氧供降低：肥胖病人腹部膨隆，胸椎后凸、腰椎前凸，限制肋骨运动造成胸廓相对固定；膈肌升高及腹壁增重也限制呼吸动作。胸部大量脂肪，胸顺应性降低，伴随胸-肺包含膈肌顺应性降低及肺泡通气量降低，加剧了呼吸作功，而病人为降低呼吸作功，常取较低肺容量呼吸，更使补呼气量（ERV）及肺总量降低，功效余气量也因补呼气量降低而降低，造成严重低氧血症。3、肥胖病人仰卧位、截石位时肺顺应性深入降低及通气/血流灌注比值（V/Q）失衡更严重，加重低氧血症。肥胖病人手术的麻醉专家讲座第8页（二）对循环影响是血容量及心输出量均与体重成百分比增加（每增加1kg脂肪，血液灌流量需增加0.1L/min），故心脏前、后负荷增加，心脏作功增加，早期即可出现高血压病。肺内血容量增加可致肺动脉高压。肥胖病人手术的麻醉专家讲座第9页（三）对人体代谢影响：

脂肪是很活跃代谢组织，大量脂肪组织增加必定增加绝对氧耗量及CO2产生；因为代谢与体重和体表面积呈直线相关，所以基础代谢率在肥胖病人仍在正常范围。肥胖者常对胰岛素有抵抗，致糖耐量曲线异常，糖尿病发生率可增加数倍。其它代谢障碍包含高胆固醇及高甘油三酸脂血症。（四）脂肪侵及肝、肾可出现脂肪肝及蛋白尿。肥胖病人手术的麻醉专家讲座第10页（四）对药品代谢影响肥胖者因体内脂肪增加，当按体重给药时应慎重。理论上说，脂溶性药品如芬太尼、硫喷妥钠、苯二氮卓类及挥发性麻醉药其消除半衰期（T1/2β）可延长，而去除率（Cl）当减缓。肥胖病人手术的麻醉专家讲座第11页三、麻醉前准备及评定

肥胖病人手术的麻醉专家讲座第12页（一）麻醉前访视及体检关键点

除常规访视内容外，重点查看呼吸及循环；

1.肺功效检验、血气分析、屏气时间；经过血气分析检验，初步对肥胖进行分类及有没有SAS（即七小时睡眠中发生10秒以上呼吸暂停达30次以上）。常规进行气管插管困难评定---头后仰、枕寰活动、颞颌关节活动度、舌体大小、张口度等。

肥胖病人手术的麻醉专家讲座第13页2.ECG检验有没有左右心室肥厚、P波高尖或冠脉缺血改变；有没有高血压、麻醉者常规测量一次血压。若Hb〉165g/L，术前应考虑放血及血液稀释。

3.常规问询住院前6个月内及住院期间是否服用减肥药品（fenfluramine,phentermine,dexfenfluramine,）及进行过减肥治疗（包含饮食治疗、运动治疗及手术治疗）。

4.空腹血糖、糖耐量、甘油三酯及胆固醇等。

肥胖病人手术的麻醉专家讲座第14页（二）麻醉前准备和用药关键点

1.手术室准备

尤其准备气管插管困难所需用具---咽喉表面麻醉喷雾器、纤维喉镜、纤维支气管镜、不一样型号口咽鼻咽通气道等；预计静脉穿刺有困难时应备深静脉穿刺包、静脉切开包等；监测仪器上常规监测心电图，SpO2，血压（血压袖带应选择大号袖带），行全麻手术时应该有ETCO2监测等。

肥胖病人手术的麻醉专家讲座第15页2.术前制酸药品应用

约88%肥胖病人胃液量在25ml以上、pH在2.5以下。诱导期间误吸率为1.7%。麻醉前应给与制酸药品，以降低空腹时胃液容积及pH值：雷尼替丁300mg麻醉前1小时口服，胃液降低至16ml以下，pH可升至5.86。

3.麻醉前用药

麻醉性镇痛药量和巴比妥类镇静药不宜过大，以防止其对呼吸抑制；适量抗胆碱能药甚为有益。

肥胖病人手术的麻醉专家讲座第16页四、麻醉选择及管理

肥胖病人手术的麻醉专家讲座第17页（一）下腹部及下肢手术，可选取椎管内麻醉，但定位和穿刺难度较大。因肥胖者腹内压过高致硬膜外静脉丛怒张，腔隙对应变窄，相同药量下腰麻、硬膜外麻醉平面常较正常体重者宽广，故药量均应适当减小，要亲密注意麻醉平面并监测血压呼吸。肥胖病人手术的麻醉专家讲座第18页（二）上腹部手术采取硬膜外阻滞时，因常有阻滞不全、脏器牵拉反应或肌肉松弛不佳等情况，常需辅以较大剂量麻醉性镇痛镇静药，这么对难以维持呼吸道通畅肥胖者，更增加呼吸道梗阻威胁，显然是不利。所以，应防止用大量镇痛药来辅助硬膜外麻醉，除非身边有气管插管工具及困难气管插管工具。

肥胖病人手术的麻醉专家讲座第19页（三）硬膜外阻滞复合气管内插管采取浅全身麻醉行上腹部手术，对重度肥胖者较为适应，不但可降低术中辅助药用量，而且硬膜外阻滞还可用于术后镇痛，对预防和降低术后肺部并发症有益。肥胖病人手术的麻醉专家讲座第20页（四）因V/Q失调、体位对肺容量影响，甚易发生低氧血症。所以不论采取何种麻醉方法，麻醉期间均应吸氧。控制呼吸时吸入氧浓度不得低于50%。肥胖病人手术的麻醉专家讲座第21页（五）监测：肥胖者以袖带测压不但有困难，而且采取普通人之袖带所测读数亦偏高2.67-4.00kPa(20-30mmHg),复杂手术应采取直接测压。SpO2对术前已经有低氧血症者甚为主要。全麻病人应常规监测ETCO2，必要时进行动脉血气分析。肌松监测，指导肌松药使用。肥胖病人手术的麻醉专家讲座第22页（六）肥胖者脱水及低血容量之程度甚难以预计，加之病人耐受快速补液能力较差，故对开胸等大手术，应监测CVP。建立通畅静脉输液通路、及时补充失血量，对于心肺代偿功效已较差肥胖者甚为主要。肥胖病人手术的麻醉专家讲座第23页五、肥胖病人全麻（之一）（一）、麻醉诱导及气管插管

肥胖者因下颌圆钝使托起困难，易致全麻诱导时发生呼吸道梗阻。快诱导期最少应有2人帮助托下颌、压紧面罩、挤压呼吸囊及压迫环状软骨等超作，以保持呼吸道通畅及预防误吸；颈短及环枕关节、颞颌关节活动受限致头后仰困难，声门裂位置高难以窥视，致使气管插管困难。肥胖病人插管困难约为13.2%，必要时可采取纤维气管镜或清醒气管内插管。肥胖病人手术的麻醉专家讲座第24页100%吸氧去氮氧合充分前提下，施行全麻快诱插管时，置入喉镜及气管插管不呼吸过程使SpO2降至90%时间，在正常人（BMI=23.3kg.m-2）约为526±142s，肥胖者（BMI=49.0±7.3kg/m-2）因为功效余气量低下，缩短至196±80s。插管不呼吸使SpO2〈90%所需时间随超重程度加重而缩短，如超重20%以下者为364s，超重20%～45%为247s，超重45kg以上者仅163s。据此，对肥胖病人快诱气管插管操作时应尽可能在2分钟内完成。肥胖病人手术的麻醉专家讲座第25页肥胖病人气管插管操作时，易将导管误插入食道，假如采取听诊法作判别，有时因胸腹部脂肪过厚而难做到及早发觉，有时可所以造成心跳骤停。假如采取呼气末CO2分压监测，则是早期发觉导管误入食道最为灵敏指标。

肥胖病人手术的麻醉专家讲座第26页（二）、全麻维持1、静吸复合或全凭静脉全麻非去极化肌松剂行IPPV机械呼吸全身麻醉药：静注芬太尼(瑞芬太尼最好)或异丙酚因为对挥发性麻醉药吸收和代谢较多，有报道吸入1MAC安氟醚，肥胖者血内氟离子浓度可较非肥胖者高60%，可能为肝、肾易受损害原因之一。异氟醚、七氟醚则优于安氟醚及氟烷。

肥胖病人手术的麻醉专家讲座第27页2、全麻下通气维持

肥胖者全麻仰卧位后可深入关闭小气道，使功效余气量降低，甚至低于闭合容量，从而增加了非肺泡灌注造成V/Q异常；吸入麻醉及静脉麻醉等有扩张血管及负性变力作用，降低CO，使混合静脉血氧分压深入降低，即使吸入40%氧也不能维持满意PaO2，大部分（75%）肥胖者PaO2<80mmHg；术中使膈肌上抬和影响下腔静脉回流原因均可造成PaO2深入下降；所以应重视肥胖者术中通气，降低氧耗及呼吸作功，采取较大潮气量人工通气，但不主张用PEEP通气。

肥胖病人手术的麻醉专家讲座第28页（三）、拔除气管内导管：

对于重度肥胖及OHS病人术后入SICU,预防低氧血症。

其它病人拔管指征：①完全清醒；②肌松药及阿片类药品残余作用完全消失,TOF≥0.70；③FiO2：40%时，pH=7.35～7.45，PaO2>10.7kPa或SpO2>96%，PaCO2<6.7kPa；④最大吸气力最少达25～30cmH2O，潮气量>5ml/kg；⑤循环功效稳定。

拔管后常规吸氧并监测SpO21～3日。

肥胖病人手术的麻醉专家讲座第29页六、肥胖病人全麻（之二）重点:困难气道预测和处理（一）困难气道评定

1舌、咽相对大小：Mallampatis试验

I类：可见软腭，腭咽弓，悬雍垂；II类：可见软腭，腭咽弓，但悬雍垂被舌根部分遮盖；III类：仅见软腭；IV类：未见软腭。肥胖病人手术的麻醉专家讲座第30页

2开口度

开口度指最大张口时上下门齿间距离，正常值于3.5-5.6cm，小于3cm气管插管显露困难，小于1.5cm无法用常规喉镜插管3颈部活动度

指仰卧位下做最大程度头后仰时，上门齿前端至枕骨粗隆连线与身体纵轴交角。正常值大于90°；小于80°时，插管可能困难。肥胖病人手术的麻醉专家讲座第31页

4甲颏间距：下颏至甲状软骨切迹距离。正常成年人大于6.5cm，如小于6cm插管可能困难。

5下颌骨水平长度：下颌角至颏凸距离。正常成年人长度大于9cm，小于9cm插管困难发生率高。肥胖病人手术的麻醉专家讲座第32页

5喉镜检验中，间接喉镜和纤维喉镜能够比较详细了解咽和喉部解剖情况，但不能直接判断有没有插管困难。而用直接喉镜在舌根部表麻后试显露会厌和声门有没有困难,则可直接判断气管插管有没有困难。

肥胖病人手术的麻醉专家讲座第33页（二）困难气道处理

标准: （1）客观评定气管插管难易程度（2）认真准备各种插管伎俩（3）选择清醒麻醉诱导（4）充分鼻腔收缩及鼻腔、口咽、气管内表麻（5）适度镇静

肥胖病人手术的麻醉专家讲座第34页

清醒镇静、表面麻醉下经鼻气管插管镇静：目标/使用方法表面麻醉：关键原因/氧动力雾化表麻装置经鼻腔盲探气管插管（1）调整头位（2）套囊充气（3）明视下，插管钳辅助（4）纤维光导可弯曲喉镜肥胖病人手术的麻醉专家讲座第35页北京某医院276例鼾症手术气管插管肥胖病人手术的麻醉专家讲座第36页七、术后并发症及处理肥胖者术后并发症较非肥胖者多。

1.低氧血症：通常术后2～3日内出现，PaO2可降至60mmHg以下，或SpO291%以下，术后5天内常规氧（40%）治疗，常规监测SpO2，呼吸功效恢复至术前水平普通需2～3周。2.肺部并发症：肥胖者急诊手术常有呕吐、返流、误吸造成术后肺炎，可高达10%，清醒硬膜外麻醉则和正常人无差异，术后肺不张可高达10%～20%。