B受体阻滞剂在心衰患者中的应用

β受体阻滞剂在

慢性心衰应用广州市红十字会医院心内科陈思伟年06月20日B受体阻滞剂在心衰患者中的应用第1页内容使用β受体阻滞剂必要性怎样使用β受体阻滞剂使用β受体阻滞剂误区小结B受体阻滞剂在心衰患者中的应用第2页心力衰竭已成为社会巨大负担伴随人口老龄化和急性心肌梗死早期再灌注干预后存活患者增加使得心衰人数快速增加在美国，心衰是最主要住院病因，而大多数是慢性心衰失代偿各种病因和级别心衰年发病率为0.23-0.37%每年用于心衰治疗费用达200亿美元B受体阻滞剂在心衰患者中的应用第3页心衰死亡率与恶性肿瘤相同10090807060504030200 1 2 3 4 5 6乳腺癌前列腺癌女性心力衰竭男性心力衰竭女性结肠癌男性结肠癌

诊疗后存活年存活率B受体阻滞剂在心衰患者中的应用第4页心肌梗死后生存率：心衰与无心衰之差异入院时有心衰0123456月0.00.10.20.3入院时无心衰20.75.912.02.9

住院期间心衰25.3%病死率Grace研究StegetalCirculationB受体阻滞剂在心衰患者中的应用第5页为何要用B受体阻滞剂在心衰患者中的应用第6页心衰发生发展基本机制神经内分泌细胞因子系统长久、慢性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功效恶化当代治疗心力衰竭关键就是阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊疗和治疗指南B受体阻滞剂在心衰患者中的应用第7页交感神经系统激活贯通心衰

发生发展全过程交感神经激活B受体阻滞剂在心衰患者中的应用第8页危险原因(HT,LDL,DM)动脉硬化，LVH冠心病心肌缺血冠脉血栓心肌梗死心律失常猝死心血管事件多层面均可造成心力衰竭心肌重构心室扩张心力衰竭终末期心脏病B受体阻滞剂在心衰患者中的应用第9页长久交感神经系统激活对心脏损害NE水平升高Α,β受体兴奋细胞钙超载氧化应激心率心收缩力及负荷增加低血钾心肌肥厚肾灌注压降低心肌细胞凋亡坏死心肌需氧增加心肌缺血心律失常肾素血管担心素系统激活B受体阻滞剂在心衰患者中的应用第10页交感神经系统激活使心衰恶性循环SNS激活在心衰早期有支持作用，但长久可带来不良影响心力衰竭交感神经系统和RAAS过分激活去甲肾上腺素等儿茶酚胺大量释放心率↑，心肌耗氧↑和外周血管阻力↑升高血压，加重心肌缺血，并组成心肌重构，心脏扩大B受体阻滞剂在心衰患者中的应用第11页美托洛尔

提升扩张型心肌病左心室射血分数* P<0.05*** P<0.0001# P=0.013，与标准治疗比较HallSA,etal.JAmCollCardiol1995;35:1154-11614035302520左心室射血分数(％)标准治疗美托洛尔基线 第一天 第一月 第三月****#B受体阻滞剂在心衰患者中的应用第12页B受体阻滞剂在心衰患者中的应用第13页心梗合并心衰使用β受体阻滞剂

CAPRICORN(n=1959)和MERIT-HF(n=1926)CAPRICORN全部原因死亡全部原因死亡/心血管住院MERIT-HF23%8%危险降低P值p=0.03抚慰剂/β受体阻滞剂151/116122/7440%p=0.0004CAPRICORNMERIT-HF367/340326/258ns22%p=0.002相对危险和95%CI0.01.0美托洛尔缓释片

1美托洛尔缓释片

1卡维地洛12(1)卡维地洛12(1)TheCAPRICORNInvestigators.Lancet;357:1385-1390.JanosiAetal.Inpreparation.B受体阻滞剂在心衰患者中的应用第14页β受体阻滞剂:降低死亡率作用最显著利尿剂地高辛利尿剂地高辛ACE抑制剂利尿剂地高辛ACE抑制剂利尿剂地高辛ACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂地高辛ACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂地高辛ACE抑制剂/ARB受体阻滞剂SOLVD-T(1991)相对危险降低21%

MERIT(1999)相对危险降低34%CHARM-Added()(受体阻滞剂亚组)相对危险降低30%B受体阻滞剂在心衰患者中的应用第15页循证医学证据归纳超出10000例患者20多个抚慰剂对照临床试验中进行了评价全部入选者LVEF〈35－45％，均使用利尿剂和一个ACEI，同时使用或没有使用地高辛如ACEI一样，β受体阻滞剂可降低死亡和住院联合终点，与ACEI联合应用能够产生相加作用，深入降低35％B受体阻滞剂在心衰患者中的应用第16页心衰时心脏肾上腺素能活性增加衰竭心脏肾上腺素能活性增加，b1/b2/a1

约2:1:1b1肾上腺素能受体通路是最主要心脏毒性通路所以：Β受体阻滞剂经过阻断b1肾上腺素能受体效应，而到达治疗心衰作用

B受体阻滞剂在心衰患者中的应用第17页β阻滞剂阻断β1肾上腺素能受体效应预防去甲肾上腺素毒性作用，直接保护心肌预防或减轻心室重塑抗心律失常作用减慢心率，延长舒张期时间，改进心内膜供血上调心肌受体密度与活性，增强心肌对正性肌力反应B受体阻滞剂在心衰患者中的应用第18页β受体阻滞剂经过多个步骤治疗心衰慢性心衰治疗原发病缓解症状减缓进展预防猝死逆转心室重构B受体阻滞剂在心衰患者中的应用第19页阻断神经内分泌细胞因子异常激活－

治疗慢性收缩性心力衰竭关键心力衰竭交感神经系统和RAAS过分激活去甲肾上腺素等儿茶酚胺大量释放心率↑，心肌耗氧↑和外周血管阻力↑升高血压，加重心肌缺血，并组成心肌重构，心脏扩大慢性收缩性心力衰竭治疗提议中华心血管病杂志,30(1):7-23B受体阻滞剂在心衰患者中的应用第20页B受体阻滞剂在心衰患者中的应用第21页怎样用B受体阻滞剂在心衰患者中的应用第22页β受体阻滞剂治疗心衰适应证全部LVEF下降慢性心衰稳定患者，除非有禁忌证或不能耐受糖尿病患者获益更多，心衰伴糖尿病者仍可应用B受体阻滞剂在心衰患者中的应用第23页β受体阻滞剂使用禁忌症支气管痉挛性疾病心动过缓（心率<60次/min）或病窦综合征，二度及以上房室传导阻滞低血压肺水肿B受体阻滞剂在心衰患者中的应用第24页β受体阻滞剂治疗心衰应用注意低剂量开始，如能耐受逐步增加剂量到有效剂量应在ACEI和利尿剂甚至洋地黄基础上应用应该长久使用，长久治疗后，即使症状没有改进，也可降低主要临床事件危险性不能作为“抢救”治疗应用于急性心衰突然中止治疗将造成临床情况恶化B受体阻滞剂在心衰患者中的应用第25页使用β受体阻滞剂可能出现不良反应体液潴留和心衰恶化乏力心动过缓解传导阻滞低血压B受体阻滞剂在心衰患者中的应用第26页指南推荐应用于慢性心衰β受体阻滞剂比索洛尔美托洛尔卡维地洛兼有-受体阻滞作用奈必洛尔无选择性b1选择性b2选择性1:351:751.8:1

普萘洛尔阿替洛尔

比索洛尔1:20美托洛尔B受体阻滞剂在心衰患者中的应用第27页3种β-受体阻滞剂治疗剂量起始剂量

美托洛尔6.25mgBID

比索洛尔1.25mgQD

卡维地洛3.125mgBID最大耐受量

美托洛尔200mg/d

比索洛尔10mg/d

卡维地洛100mg/d剂量调整

每1－2周递增一次剂量每2－4周剂量加倍靶心率60-70bpmB受体阻滞剂在心衰患者中的应用第28页应用误区B受体阻滞剂在心衰患者中的应用第29页心衰伴糖尿病不宜应用β受体阻滞剂？

研究例数药品非糖尿病患者糖尿病患者抚慰剂-阻滞剂抚慰剂-阻滞剂Gunderson1884噻吗洛尔138(15.5)92(10.3)14(30.5)6(11.3)BHAT3837普萘洛尔155(9.2)116(6.9)33(14.4)22(9.3)Kjekshus1670普萘洛尔103(12.8)42(6.5)33(23.4)13(10.2)累计7391396(11.7)250(7.8)80(19.2)41(9.9)-阻滞剂降低死亡率33%48%B受体阻滞剂在心衰患者中的应用第30页心衰伴肺部疾患者不宜应用β受体阻滞剂？GottliebSSetalNEngJMed1998;339:489ProportionSurviving1.00.80.60.40.20.0

06 12 18 24 201,752173,906162,745152,298 138,077MonthsNo.AliveNobeta-blocker,noCOPDNobeta-blocker,COPDBeta-blocker,noCOPDBeta-blocker,COPDB受体阻滞剂在心衰患者中的应用第31页患者年纪太大不宜应用β受体阻滞剂？研究随访时间年纪药品降低死亡率哥德堡试验90天65-74美托洛尔45%（p=0.032）挪威多中心研究平均61月65-74噻吗洛尔19%（p=0.022）-阻滞心梗试验平均25月60-69普萘洛尔33%（p<0.031）B受体阻滞剂在心衰患者中的应用第32页使用出现心动过缓或传导阻滞

不宜应用β受体阻滞剂？通常没有症状，不需治疗如伴眩晕或发生II或III度传导阻滞，应减量如确需使用β受体阻滞剂，可考虑在安装起搏器情况下继续使用ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊疗和治疗指南B受体阻滞剂在心衰患者中的应用第33页心衰各阶段治疗阶段A：治疗高血压、脂质异常，勉励戒烟、规律运动，限酒，部分病人可用ACEI阶段B：阶段A所用办法，部分病人用A