事故调查与根源分析技术

事故调查与根源分析技术第一页，共134页。第二页，共134页。课程目录一事故引发机制二如何开展调查三如何进行根源分析事故报告与跟踪整改四第三页，共134页。第一篇事故引发机制（事故调查基础）第四页，共134页。1.从何着手1）事故发生后的第一时间：首先是提供应急响应、保护生命安全、弄清到底发生什么事情，以便采取有效措施防止事故损失扩大。2）事故调查与分析误区1：找责任人。事故的发生往往不仅仅是某个人的过失；误区2：拍脑袋。事故调查需要进行系统的分析，不是猜谜语；误区3：仅调查大事故。对小事故的调查与纠正可以预防大事故。第五页，共134页。对你来说，什么是事故，什么是事件？让我们头脑风暴一下学者、专家、标准等有不尽相同的描述把你的答案写在告示贴上第六页，共134页。1.1术语和定义1）事故（Accident/Incident）

事故是导致人身意外伤害、死亡或财产损失的一系列事件。(美国国家安全委员会，NationalSafetyCouncil2001,viii)这里将“accident”和“incident”统称为“事故”。2）险情（NearMiss）险情，也叫“未遂事故”，是指存在潜在可能导致人员伤害、死亡或财产损失的系列事件。第七页，共134页。事故未遂事故事故隐患事件1.1术语和定义第八页，共134页。1.1术语和定义（续1）3）事故调查（IncidentInvestigation）

事故调查是试图找出导致或可能导致人员伤害、死亡或财产损失所发生的系列时间事件链的系统过程，以便进一步分析事故原因，并且制定整改方案。

“事故调查与根源分析”6个基本步骤：第1步：收集证据第2步：找出关键起因第3步：根源分析第4步：确定整改建议第5步：完成事故调查与根源分析报告第6步：跟踪整改进展第九页，共134页。1.1术语和定义（续2）4）证据（Evidence）证据是可以用来揭示事故真相的任何东西。通常将证据分为4类（简称“4P”证据）：物证（PhysicalEvidence）人证（PeopleEvdence）文件（PaperEvdence）照片（PhotographorPictureEvdence）。5）时间事件链（Timeline）

随着收集的证据越来越多，就可以将事件和状态按照时间先后顺序进行分类编排，建立以发生时间为顺序的事件链，简称“时间事件链”。在事故调查的初期，调查人员的目的就是重建时间事件链，整理各项证据、事件和状态之间的顺序关系。第十页，共134页。1.1术语和定义（续3）6）关键起因（CriticalFactor）关键起因是指在事故的“时间事件链”中，触发事故的关键事件或状态，也称“关键因素”。比如：化工厂的某个生产分离器液位超高，导致可燃气体泄漏和爆炸。”生产分离器液位超高”可以作为一个关键起因。7）根源分析（RootCauseAnalysis）根源分析（RCA）是根据现场调查所收集的证据或信息，在识别出“关键起因”后，针对每个“关键起因”利用《根源分析》挂图和相关技术方法来分析引发事故的直接原因、间接原因和系统原因（即：管理系统缺陷或改进空间，也称根本原因）。第十一页，共134页。1.1术语和定义（续4）8）整改措施（CorrectiveActions）整改措施即在分析原因的基础上针对直接原因制定纠正或补救行动，针对间接原因和系统原因制定预防措施。整改措施分为：立即纠正措施：作业现场工具和设备中期整改措施：人员培训与沟通程序、标准与方针（简称PSP）长期预防措施：工艺技术与流程管理系统要素第十二页，共134页。1.2为什么要进行事故调查1）预防事故事故调查其价值在于发现管理系统、程序与执行、员工行为与设备状态等各个管理层面的缺陷，补充和完善现有风险管理的不足或漏洞。

事故调查与根源分析风险管理作业安全第十三页，共134页。1.2为什么要进行事故调查（续）2）减少损失

事故损失冰山图第十四页，共134页。1.2为什么要进行事故调查（续）3）遵法

另一方面，必须进行事故调查，以遵守政府法律法规的要求，确定全部事故造成的损失费用，界定对相关人员或组织的赔偿责任。通过各种渠道，分享经验教训，提高全民安全意识。

第十五页，共134页。1.3事故报告与管理要求1）必须报告一切事故

所有事故，包括死亡事故、伤害、环境污染、财产损失、险情等，都应该及时报告。如果不报告，就不可能进行事故调查。对于企业而言，必须制定相关的安全政策与制度，在员工培训中应详细说明如何正确和系统地报告事故、时间或小的险情类事件。死亡事故、伤害、环境污染、财产损失类事故必须在规定的时间内上报。对于险情和隐患类小事件，鼓励员工报告，建立激励机制，让员工个人对报告事件没有任何畏惧或其他的担心

第十六页，共134页。1.3事故报告与管理要求（续）2）鼓励员工报告事故

鼓励员工报告事故应该是安全奖励机制的一个主要组成部分。每个公司都应建立鼓励员工安全行为的奖励机制，但是，并不是所有的机制都真正能起到激励作用。

有时，不当的激励机制反而会导致员工瞒报事故，因为每个员工都希望争取获得某种鼓励，而担心影响奖金或其他物质奖励。

第十七页，共134页。1.4确定事故调查级别

事故等级事故调查的类型险情险情范围从潜在的轻微事故到潜在的灾难性事故。应将险情类事件的报告以简明表格的形式存档，确定它的起因，提出整改方案。轻伤或急救类小事故调查、询问当事人和证人，确定起因，提出整改方案建议，将事故以简明表格的形式存档。重伤及一般事故调查、询问当事人和证人，利用《根源分析》表进行根源分析，确定事故原因，提出整改方案，并提交简明的事故调查报告，文件存档。重大特大伤亡类事故（死亡。群伤或重大财产损失）组成事故调查小组进行彻底调查：询问当事人、目击证人和其他员工；应用分析技术，进行根源分析确定事故原因，提出整改方案建议；提交全面的书面事故调查和根源分析报告，文件存档。事故分类与调查要求第十八页，共134页。1.4确定事故调查级别中海油天津分公司事故严重程度分级严重程度类别人员伤害及职业健康事故环境污染财产损坏、过程损失或作业中断社会影响潜在高风险A级事故3人以上死亡；10人以上重伤10吨以上溢油直接经济损失￥1000万元以上引起国际主流媒体关注B级事故1至2人死亡；3至9人重伤1吨至10吨溢油；超过危化品泄漏或遗失。直接损失￥100万至￥1000万引起国家主流媒体关注可能造成A级事故的未遂事件C级事故未达到B级的人员损失工作日伤害0.1至1吨溢油；10至危化品泄漏或遗失；放射性物质泄漏或遗失。直接损失￥10万至￥100万引起省级主流媒体关注可能造成B级事故的未遂事件D级事故未造成损失工作日的可记录伤害事故0.01至0.1吨溢油；1至危化品泄漏或遗失。直接损失￥1万以上￥10万以下——可能造成C级事故的未遂事件E级事故D级以下的简单医疗处理、未遂事故0至0.01吨溢油；0至危化品泄漏或遗失。直接损失￥1万以下——可能造成D级事故的未遂事件注：当C级以上事故满足2项以上条件时，事故等级上调一级。第十九页，共134页。1.4确定事故调查级别事故调查级别适用范围调查实施上级部门调查严重程度是A/B级的重大事故由外部调查组实施

(或上级委托，由天津分公司实施)公司级调查严重程度是C级的事故或潜在严重性是B级的事件由质量健康安全环保部或公司指定的单位/部门实施；质量健康安全环保部原则上负责组织调查单次造成2人重伤以上的事故所属单位级/部门级调查严重程度是D级的或潜在严重性是C级的事件由各所属单位及机关部门实施或授权现场设施负责人实施现场级调查严重程度是E级或潜在严重性是D级的事件现场设施负责人实施事故调查级别的划分第二十页，共134页。1.5成立调查小组1）决定由谁进行事故调查

通常，企业内部的事故调查，根据严重程度可以委任班组长、主管（或称监督）、部门经理或更高层的管理人员来负责。他们熟悉员工的工作和岗位职责，但应避免有小团体或个人的袒护心理。

安全专业人员可以组织领导调查，但是，他们必须非常熟悉某项工作的具体操作流程。安全专业人员最好是协助事故调查人员进行调查与分析，但不担任调查组长，协助分析和发现系统原因和管理缺陷。政府机构负责的调查应根据相关法律及规范性文件来组件事故调查小组。

第二十一页，共134页。1.5成立调查小组2）调查小组成员组成

通常的做法是指定一名事故调查组长，小组成员数量根据事故的复杂程度而定。可以邀请相关方面的专业人员或专家，每人负责一个方面。对于企业内部的事故调查而言，通常一个调查小组至少应包含下列人员：

组长：由熟悉该项作业类的管理层代表或外部相关人员担任

成员1：事故根源分析专业人员或专家，通常是安全专业人员

成员2：了解该项作业的专业技术人员1-2人或专家

成员3：其他特殊专业人员和事故调查根源分析的培养对象等

第二十二页，共134页。1.5成立调查小组3）小组行动计划

第二十三页，共134页。2事故致因理论为了正确地进行事故根源分析，事故调查人员必须了解事故是如何发生的。几种流行的事故致因理论：海因里希多米诺骨牌理论事故多重起因理论Haddon矩阵理论Reason瑞士奶酪模型这些理论本身也在不断发展之中，且各有侧重。事故调查人员选择哪一个理论或方法进行分析，取决于相关人员对某种方法的认识和理解。

第二十四页，共134页。2事故致因理论——2.1骨牌理论1）海因里希多米诺骨牌理论海因里希的《工业事故与预防》首次出版与1931年。海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件及其连锁过程，即：

（1）人员伤亡的发生是事故的结果。（2）事故的发生是由于：人的不安全行为或物的不安全状态。（3）人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的失误与过错造成的。（4）人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。第二十五页，共134页。2事故致因理论——2.1骨牌理论在海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括5个因素：（1）遗传及社会环境：遗传因素及环境是造成人的性格上缺点的原因，遗传因素可能造成鲁莽、固执等不良性格；社会环境可能妨碍教育、助长性格上的缺点发展。（2）人的缺点：人的缺点是产生不安全行为或物的不安全状态的原因。（3）人的不安全行为或物的不安全状态：所谓的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的行为，或物质的状态，它们是造成事故的直接原因。（4）事故：事故是使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。（5）伤亡：直接由于事故而产生的人身伤害。

第二十六页，共134页。2事故致因理论——2.1骨牌理论在《工业事故与预防》中，海因里希还通过分析5000起工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出了著名的“伤亡事故金字塔”：

300无伤害及未遂事故29轻伤事故1死亡或重伤事故海因里希“伤亡事故金字塔”600险情（无伤害损失）24,000不安全行为30轻伤10重伤1死亡博德及安全咨询机构对各类事故的统计结果第二十七页，共134页。2事故致因理论——2.1骨牌理论2）博德骨牌理论Brid和Loftus则从管理理论和损失控制的角度进一步对海因里希的骨牌模型进行了修订。“博德骨牌模型”也称“损失起因模型”。Brid和Loftus事故致因多米诺骨牌模型第二十八页，共134页。2事故致因理论——2.1骨牌理论“损失起因模型”的每一个骨牌显示了事故环节的一个步骤：缺乏控制：系统缺陷，包括未建立和遵守相关法规及标准基本原因：是引发事故发生的个人和工作因素直接原因：是事故发生时存在的不安全行为和状态事故：即实际发生的事情，发生了什么损失：即事故导致的人身伤害或财产损失第二十九页，共134页。2事故致因理论——2.1骨牌理论事故调查的目的和作用正是要通过一发生的事故损失，发现找出直接原因，分析根本原因，纠正管理系统缺陷，从而消除事故的根源。直接起因不安全行为或不安全状态引发事故事故接触危险能源或物质损失人、环境、财产、生产、声誉等事故调查与根源分析系统原因程序不妥或未被遵守缺乏控制管理系统的缺陷事故起因和事故调查模型第三十页，共134页。2事故致因理论——2.1骨牌理论3）不安全行为和不安全状态

安全行为和不安全状态最终逐步发展为独立的理论：为避免事故，必须首先消除不安全行为和不安全状态；为调查事故，必须确定导致事故的不安全行为或不安全状态。损失起因模型中事故的直接原因不安全行为未经许可的情况下操作设备忽略发出的警告忽略安全措施以不恰当的速度操作安全器材不能正常操作移动安全设备使用有缺陷的设备完全忽略穿戴个人防护用品不正确的装载不正确的摆放位置不正确的吊装对正在运行的设备进行维修工作时嬉戏受酒精或其他药物的影响不安全状态不适当的防护和隔离保护设备不足或使用不当有缺陷的工具、设备或材料行动受堵塞或限制不适当的警告系统易燃易爆危险品杂乱的作业场所噪音暴露辐射暴露高温照明不足或过度通风不足第三十一页，共134页。2.2事故多重起因理论事故的发生通常不止一个原因，很少是由于一次行为或某一个状态因素所导致。“事故多重起因”理论扩展了骨牌理论和不安全行为和状态的概念；显示了每个事故通常是由许多行为、许多状况及许多类型的原因所致。多重起因理论与分析技术和国外许多政府机构使用的事故致因理论相一致，如美国能源部“管理疏忽和风险树根源分析”中提到：“在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的多重起因。很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因。”第三十二页，共134页。2.2事故多重起因理论找出导致事故的所有原因是解决存在问题和预防更多事故发生的关键。如果事故调查人员只分析“行为和状态”，可能会漏掉很多较深层次的问题。美国著名安全专家DanPeterson对这个原理进行了讨论：

“今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏着许多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/或状态。”（Peterson1978,16）第三十三页，共134页。2.2事故多重起因理论在DanPeterson的十大安全原理中，还有相关的理论描述：

原理1：系统根源：员工不安全行为、工作环境中不安全状态和事故的发生，都是安全管理系统存在缺陷的表现/征兆。

原理6：起因控制：不安全行为的起因是可以识别和进行分类的；许多分类涉及到工作压力（如工作量超负荷，或人员能力与工作不匹配）、诱导或判断错误；所有起因都是可以控制的。原理7：环境与行为：大多数情况下，不安全行为是人们的习惯行为，是人们对环境产生的反应。安全管理的工作就是要改善导致不安全行为的环境，从而减少或消除不安全的行为。第三十四页，共134页。2.2事故多重起因理论应用传统的事故模型进行事故调查与分析：

不安全行为：一个员工使用有缺陷的梯子。

不安全状态：梯子有缺陷。

整改方案：停止使用有缺陷的梯子（尽管这确实是必要的行动措施，但是还需要调查更深层次的系统原因）。应用多重起因理论调查事故：员工为什么使用有故障的梯子？梯子为什么有故障？是否采取了任何维护或检查？为什么检查时没有发现梯子有故障？是否对员工进行过识别设备缺陷的培训？为什么这个员工未受过培训？工作中是否履行了工作安全分析？监督是否了解到该项工作和设备是否安全？是否有如何停止使用设备要求？员工是否了解如果设备出现故障，他或她有权停止工作？这些问题可以引导找出事故的多重原因，包括直接原因、间接原因和管理上的系统原因。多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较35第三十五页，共134页。2.3Haddon矩阵理论Haddon矩阵理论是1972年由美国原交通局长WilliamHaddon提出的。改理论通过图表的方法说明事故原因和伤害阶段的管理。它涉及事故及其原因的多位空间，是变更分析的理论基础。在Haddon矩阵理论，事故有3个阶段：伤害前、伤害中、伤害后。因素人设备环境伤害前工作的时间压力（快速工作）带油的靴子下雨伤害中在梯子上滑的脚和手地面的距离（掉落距离）滑的梯子伤害后冲击梯子落在人的身上由于下雨，应急医疗反应迟缓Haddon矩阵第三十六页，共134页。2.4Reason瑞士奶酪模型在Reason瑞士奶酪模型中，“潜在失效（或状态）”主要是由于最高层的错误决策与管理失误。这些潜伏的失效不断传递到组织的中下层，削弱系统的防护功能并转变为“显性失效”。瑞士奶酪模型（JamesReason，1990，2006）显性失效潜伏状态（失效）伤害Harm危险源第三十七页，共134页。2.4Reason瑞士奶酪模型在Reason瑞士奶酪模型的基础上，并结合对医疗系统人因失效的研究，JamesReason在1993年提出了“病原体”模型。他认为组织的系统好比人的身体，组织的系统是在体内培育“病原体”的温床。这些病原体就好比“潜伏失效”。正如人的生理免疫系统一样，正常情况下病原体处于休眠、积聚或其他的病原体（潜伏失效）相结合的状态，一旦某种因素引发“显性失效”（例如不安全行为），突破系统的防御，引发疾病（事故）的发生。JamesReason的“病原体事故引发模式”认为病原体侵入系统的两种途径是：组织与管理的因素导致“潜伏失效”（例如：高层决策失误）；个体因素引发“显性失效”（例如：生理或行为的征兆）第三十八页，共134页。2.4Reason瑞士奶酪模型从JamesReason的“病原体事故模式”可以发现，事故的引发包括五个基本要素：高层的决策；作业现场的管理；技术、劳工和资源状态；涉及人、物料和技术的作业活动；防护措施。JamesReason病原体事故模型最高决策者现场实施技术、劳工和资源状态人、物料和技术的作业活动防护设备及措施最高决策者现场实施技术、劳工和资源状态人、物料和作业活动防护设备及措施潜伏失效潜伏失效潜伏失效显性失效显性和潜伏失效损失事故组织的病原体系统的病原体个体的病原体来源职能部门类型状态不安全行为征兆第三十九页，共134页。第二篇如何开展调查第四十页，共134页。3六大步骤——3.1全过程第一阶段：调查阶段第1步：收集证据第2步：找出关键起因第二阶段：分析阶段第3步：根源分析（直接、间接和系统原因）第4步：确定整改建议第三阶段：整改阶段第5步：完成事故调查与根源分析报告第6步：跟踪整改进展根源分析ootcauseR第四十一页，共134页。3.2有备无患企业应制定系统的管理要求与程序或指南，以便在意外事故发生时，立即着手调查。系统的事故调查管理要求1.书面的事故调查要求关于事故报告程序、事故调查目的和事故调查程序的方针、政策、或指南。2.应急响应计划于培训所有的生产厂区或设施都应制定应急响应计划，并提供必要的应急响应培训，为应急响应工作做准备，以防止事故损失的进一步扩大。3.事故调查程序和培训对所有员工进行如何报告事故和险情的培训。参与事故调查的成员和监督管理人员应该接受事故调查与根源分析的技术培训。4.事故调查工具包配备事故调查工具包，为调查人员开展调查提供工具和设备。它的组成可以从一个简单的表格和一部相机到全面的工具和设备配置。事故调查工具包可以让调查人员能够在发生事故时，就能利用全部工具和设备立即着手调查。第四十二页，共134页。3.3事故现场控制事故调查工具包调查工具警示胶带警示锥标卷尺手电筒标签胶袋镊子手套（乳胶和工作手套）个人防护用品（安全帽、安全眼镜、眼罩、安全带等）放大镜管理和记录工具相机或摄像机方格纸、铅笔、彩笔计算器证人目击者陈述记录表记事本和纸夹板证据收集卡公司常用的事故记录表格公司事故调查程序复印件手提电脑等（应根据企业的行业危害特点而准备）第四十三页，共134页。3.2有备无患1）行动次序接到报告事故后。事故调查人员到达现场后的行动次序应该是：确保自身安全协助伤员救护保护现场和取证2）如何保护事故现场免遭干扰和污染？用警戒线隔离保护区现场拍照尽快与应急响应人员面谈评估证据画一张现场图第四十四页，共134页。4如何收集证据人证（PeopleEvidence）从某个人那里得到的证据，通常表现为某证人的申明，或从面谈中获得。物证（PhysicalEvidence）与事故有关的硬件和固体材料。照片或图片（PhotographorPictureEvidence）能够反应现场情形或物体相对位置的任何图形图像文件（PaperEvidence）任何类别的与事故有关的书面的文件证据类型（4P）第四十五页，共134页。4.2人证与面谈技巧事故调查涉及的人证包括：目击者、当事人及现场应急人员等。人证通常采取自我陈述或与之面谈询问的方式来收集。面谈技巧

与证人面谈过程可以划分为5个步骤，简称“PEACE”:P：计划与准备Plan&PrepareE：进入角色Engage&ExplainA：谈话主体内容AccountC：结束ClosureE：评估Evaluate第四十六页，共134页。4.2人证与面谈技巧P：计划与准备Plan&Prepare准备工作：考虑本次面谈的地点、时间、随行人员、内容等，确定与谁谭、何时谈、在哪里谈。时间：建议不要选择在刚上班时、快要下班时、午餐或午休时、刚休假回来等不利于面谈的时间点，控制时间长度。慎重选择面谈场所：最佳的地点是让面谈者感觉轻松自如。最糟糕的地方是在监督或老板的办公室，应尽量避免在会议室、单独的房间等会对证人产生心理影响的地点。事故现场作为面谈地点也可以。随行人员：尽量避免多个人同时与一个证人面谈，这会给证人以审问犯人的感觉。第四十七页，共134页。4.2人证与面谈技巧E：进入角色Engage&Explain告知为什么要与他们面谈：在自我介绍后，说明面谈的目的和介绍随行人员。让面谈者出在一个放松的环境，确保他们了解面谈的目的、事故调查的目的与意义。从一个开放式的提问而不是一个封闭式提问开始：以一个开放式提问开始，要让他们尽量详细地描述当时的情形。第四十八页，共134页。4.2人证与面谈技巧A：谈话主体内容Account在面谈开始后，逐步进入谈话的主体。事先准备好要提问的核心内容。灵活运用开放式、封闭式和5W1H式的提问方式。

1）开放式提问：是一种让证人可以自由地用自己的语言来回答和解释的提问形式。例如：

提问：老张，这几天忙什么呢？

回答：我昨天……，前天……

技巧：用打招呼或开放式提问作为交谈的开始。第四十九页，共134页。4.2人证与面谈技巧

A：谈话主体内容Account

2）5W1H式提问：是管理工作中经常用到的提问方式。它对要结束问题的目的、对象、地点、时间、人员和方法提出一系列具体的问题，有助于调查人员了解当时的细节。这六个问题是：

WHY：为什么会这样？（目的）WHAT：您能否说说到底是怎么回事？（对象）WHERE：在上面地方？（地点）WHO：当时还有谁在场？（人员）HOW：这东西是怎样做出来的？（方法）技巧：利用5W1H式提问交替应用，以便了解当时的细节。第五十页，共134页。4.2人证与面谈技巧

A：谈话主体内容Account

3）封闭式提问：是限于在几个固定选项中选择的提问方式，简单的“是”或者“不是”就可以回答大多数封闭式提问。例如：

提问：您吃饭了吗？

回答：吃了

但是，在哪里吃的？吃的什么菜？和谁一起吃？什么时候吃的？这些信息都不知道。技巧：利用封闭式提问来再次确认关键细节。例如：您确定吗？第五十一页，共134页。4.2人证与面谈技巧4）漏斗式提问技巧：上午9:00-12:00中午12:00-13:30下午13:30-17:30以打招呼或开放式提问开始，划分时段，了解概况。提问：张师傅您昨天在忙什么呢？针对具体时段，进行开放式提问，引入正题。提问：张师傅那您昨天上午10点在忙什么事？针对具体事情进行5W1H式提问，了解细节，穷追不舍。提问：那您当时和谁在一起？在什么地方？针对每个细节，利用封闭式提问，再次确认，澄清疑团。提问：张师傅您真的看到啦？是不是？针对不同时段，重复类似提问技巧第五十二页，共134页。4.2人证与面谈技巧调查人员在与证人面谈的过程中，应避免下列性质的提问：引导性提问：如在交通事故中询问司机：“你当时的速度有多快？”（很明显，你在怀疑他的车速。可以换一种提问方式：您能否描述一下当时车辆行驶的状况）声明性提问：有时候调查人员会这样发问：“由于你车速太快导致了这次事故，是不是？”（您到底是调查提问还是在判决？）假设性提问：调查人员避免在提问的过程中提出假设，如：“如果你当时车速在40公里/小时以下，事故就不会发生。”（这不是在提问，而是在讲解答案）第五十三页，共134页。4.2人证与面谈技巧面谈练习：面谈是一门技巧，而且每次面谈都不同，最好的提高方法是经常练习。下表列出了一些常用相关面谈技巧：建立沟通说明面谈的目的说明事故调查的目的不是责备人不要匆匆忙忙开始面谈提问方式友好而专业不要以封闭式的问题开始让面谈者感觉到他或她是事故调查过程中的重要部分不要定论、生气、反驳或建议获取面谈者的工作职位、履历、教育程度、接受过的培训等信息提问相机或摄像机提开放式问题，以尽可能多地获得面谈者对事故的看法具体的、有准备地提问从每次事件中，获取明确的时间和日期您认为是什么导致了事故？怎样可以预防事故的发生？以积极的口气结束面谈真诚致谢第五十四页，共134页。4.2人证与面谈技巧C：结束Closure记录和重复重要信息：与证人确认以保证正确地记录面谈者提供的各种信息。必要时，可以要求证人对面谈的记录签字确认。面次面谈结尾，以一个肯定的口气结束面谈，并感谢他们为事故调查付出的时间和提供的协助。询问他们为什么导致了事故和如何防止事故发生：事故的调查阶段是收集证据和事实而不是得出结论，让面谈者分析可能的原因和建议预防措施是一个很好的方法。取得联络信息：记录和保存他们的联络电话、电子邮件地址和住址等，便于下一步可能跟进改进行动。第五十五页，共134页。4.2人证与面谈技巧

E：评估Evaluate不要让面谈带有偏见，但又必须鉴别真是与谎言：多数人事诚实面对，也有撒谎的情形。在面谈结束后，还应分析和区别真实与谎言，分析信息的有效性。评估分析：面谈结束后应及时评估所有取得的信息。对于有疑问的地方可以采用再次面谈，或寻找其他证人进行针对性提问验证。第五十六页，共134页。4.3物证物证可以分成3类：直接证据、测试证据和部件证据。直接证据：包括通过观察现场，比如电源开关是开还是关，收集而来的信息。测试证据：必须在实验室进行分析，例如，假如因一根钢梁折断而引起了事故，实验室测试可以得出钢梁折断是否存在质量问题。部件证据：是被分成片或打破的物体组成部件。为了确定事故是如何发生，必须重新拼凑成原来的样式。在调查飞机坠毁、汽车爆炸和其他成散落碎片的事故时经常要收集拼凑和组合这类证据。第五十七页，共134页。4.3物证——物证收集技巧应该检查现场的所有物证，包括设备、工具、电源、碎片、个人防护用品和衣服等。检查事故涉及的设备、工具、碎片和固体物体，确定它们的位置和故障点。使用方格纸描绘现场草图，注意设备和工具的位置。在对每个证据进行分析时，注意裂隙、凹痕、破碎的零件、瑕疵、缺陷，做一份机器零件的详细清单。如果缺少专业知识，找相关技术人员或专家进行咨询。测量和记录物证碎片之间的距离，分析当时的相关位置与速度。如果涉及到人员伤亡，在收集证据是应采取防护措施，避免与血液或体液相接触。注意现场衣服或个人防护用品的损坏，分析是否缺少某种个人防护用品或防护装备。第五十八页，共134页。4.4照片与图片证据照片有时不被考虑作为事故的证据，但却是事故调查的一个重要部分。可以指定公司里专门的人在事故现场拍照。照片质量非常重要，少量的好照片胜过大量的差照片，但是必须拍摄足够的照片，以便不在事故现场的人可以了解事故的发生场景。在移动事故现场的任何东西之前拍照，在将物体移动前、移动期间和移动之后可以进行录像。这样做对揭示控制、分离、系统故障信息等方面很有帮助。确保将要移动和可能最终会消失的物体拍摄下来，比如：轮脐痕迹、脚印和泄漏痕迹等。照片/图片技巧确保掐一些“大场景照片”即能显示整个事故现场，这对展现事故中环境和人与设备之间的关系和距离非常有利。如果照片的目的是展现关系，那么照片里应包括一些参考物。如参考物可为小尺子或一支钢笔，对于大目标可以一个人站立在目标旁边。每张照片至少应包含编号、拍照目标或目的、拍照位置、拍摄方向和拍照时间等。第五十九页，共134页。4.5文件证据文件证据是4个‘P‟最不可能受损坏或污染的。从涉及事故现场或员工层面的工作程序和管理制度开始。再者，检查监督或者管理层面的培训记录、设备维护记录和事故记录。最后检查和分析上层管理文件，比如公司安全方针政策、审核和检验报告，在调查重大事故时，应对上诉文件机械能对比分析。备注：一般公司都可能拥有大量的文件，不必检查所有的程序、文件或电子邮件，像大海捞针般筛选。应合理利用文件证据，根据需要检查相关的文件证据。第六十页，共134页。4.6何时结束收集证据结束收集证据的时间是根据事故的复杂程度而变化的。证据收集应该持续到有足够的信息足以证明事故中时间事件发生顺序、确定起因和制订整改方案为止。许多事故中，似乎永远不能确定是否找到事实与真相，但是在一定的时候，必须停止收集证据，外始着手事故分析并确定整改方案。

大多数事故调查中，证据收集持续到确定了事故时间发生的时间顺序为止。分析技术常用于确定起因和整改方案。然而，如果发现仍需要其他证据，必要的时候还应重新收集和补充证据。第六十一页，共134页。第六十二页，共134页。5重建时间事件链进行重大事故调查的关键步骤之一是记录整理时间事件顺序（简称“时间事件链”）。整理时间事件顺序的最好方法之一是应用事件和状态分析，找出关键起因（或称“关键因素”）。在事件和状态分析过程中应遵循以下几个基本步骤：利用证据收集卡整理证据。重建时间事件链制作事件和状态分析图找出关键起因（即：关键事件或状态）特别是“事件和状态分析”，将有助于确定事故中事件发生的顺序。通过分析事件和状态出现的先后顺序，检验现有的证据是否恢复事故当时的场景和细节。第六十三页，共134页。5.1证据收集卡通常，调查人员利用“证据收集卡”，用简单的句子描述事件或状态（比如“李平搬动了梯子”）。常见的证据收集卡如下图所示：证据收集卡调查人王建国发生地点某平台编号031信息来源目击者张少林事件开始时间2009年10月2日上午9:00位置中层甲板事件或状态的简短描述生产操作员在打开1号生产分离器时，扳手掉落到中层甲板。

（注意：以陈述的语气，简要描述事实，此时不要添加个人判断）其他说明下层甲板当时有承包商在作业证据收集卡的分类：事件卡、状态卡、事故卡。第六十四页，共134页。5.2时间事件链及事件和状态分析图随着事故调查的展开，收集了越来越多的关于事故的信息。对事件和状态分析提供了一个工具：按时间先后顺序分类编排信息，建立时间事件链，将事件和状态列成图。下图是常见的、最简单的事件和状态分析图示。图5.2事件和状态分析状态状态事件1事件2事件3事件4事故状态时间图5.3同时发生的时间事件链状态事件1事件2事件3事件4事故次要事件链状态主要事件链事件2A事件3A第六十五页，共134页。5.2时间事件链及事件和状态分析图电子图当您将完成后的草图编成电子文件时，也可以形状或颜色进行区分。图5.4典型的事件、状态和事故卡/图分类第六十六页，共134页。5.2时间事件链及事件和状态分析图事故案例

受伤：一位员工从梯子上掉下，摔断了胳膊并且造成轻微脑震荡时间：2005年8月29日上午7:45地点：仓库事故描述：李平，最近提升的仓库监督，正在根据新的“消防安全要求”安装一个新的疏散出口标志。在最近的仓库扩建中，新建了一排仓库。最近，消防局在验收检查中提出了这个问题，李平想尽快整改完成。早上上班时间之前，李平到达了现场准备安装标志，而夜班工作人员仍在将货物用叉车堆放到货架上。他将梯子架在两行货架之间靠近走廊拐角处，然后爬上梯子，站在梯子顶层踏板上正在安装安全标志。此时，一辆叉车从走廊拐角转过来，撞到了梯子。李平从梯子上掉下，胳膊和头部受伤。叉车司机没有受伤，他立即报告了监督和医疗人员。李平说，当时他看到叉车速度很快。第六十七页，共134页。5.2时间事件链及事件和状态分析图根据“证据收集卡”整理“时间事件链”，可以在白板上、墙壁或布台上先整理草图，再利用计算机或软件作最终整理。图5.5时间事件链分析草图第六十八页，共134页。5.2时间事件链及事件和状态分析图图5.6利用证据收集卡整理时间事件链第六十九页，共134页。5.2时间事件链及事件和状态分析图图5.7利用不同颜色的证据收集卡整理时间事件链第七十页，共134页。5.2时间事件链及事件和状态分析图时间事件其他说明信息来源2005年8月6日新仓库建成缺少仓库监督工程部记录2005年8月23日李平被提升为新仓库监督第一次就任监督岗位人事部2005年8月28日消防验收检查安全标志问题新走廊没有应急疏散标志安全部记录2005年8月29日7:35李平早上到达现场正常上班早上8点开始李平2005年8月29日7:41李平找到了一把梯子事先没有工作安排李平2005年8月29日7:43李平将梯子架在走廊拐角没有与当时的夜班监督沟通现场查看位置2005年8月29日7:44李平在梯子的顶级踏板上安装标志没有做安全分析，没有在梯子周围拉起警示围栏李平2005年8月29日7:44叉车司机装载一批货物叉车司机运的最后一批货物，很难看到前面的道路现场查看2005年8月29日7:45叉车在啊通道拐角处拐弯叉车驾驶速度太快分析2005年8月29日7:45叉车撞到梯子叉车没有任何警示标志现场查看2005年8月29日7:45李平从梯子上掉下摔伤叉车司机小王立即拉响应急警报叉车司机小王2005年8月29日7:48叉车司机立即报医务人员急救应急救援过程及时很好李平表时间事件链第七十一页，共134页。5.2时间事件链及事件和状态分析图缺少仓库监督第一次就任监督岗位走廊没有应急疏散标志正常上班早上8点没有工作安排没有考虑是否安全没有与夜班监督沟通没有做安全分析非例行工作—没有培训没有在梯子周围拉警示带试图返回准备交接班在拐弯处没有警示路锥驾驶速度太快货物装载比平时多很难看到前面的道路叉车司机运的最后一批货物新仓库建成05/08/06李平提升为仓库监督05/08/23消防验收检查安全标志问题05/08/28李平早上到达现场7:3505/08/29李平找到一把梯子7:4105/08/29李平将梯子架在走廊拐角7:4305/08/29李平在梯子顶级踏板上安装标志7:44叉车司机转载一批货物7:4405/08/29叉车在通道拐角处拐弯7:4505/08/29应急救援及时到位没有任何警示标志叉车司机立即报医务人员急救7:48叉车撞到梯子7:4505/08/29李平从梯子上掉下来摔伤7:4505/08/29图5.8事件和状态分析图第七十二页，共134页。5.2时间事件链及事件和状态分析图“时间事件链（表）”和“事件和状态分析图”的主要作用：对事故中的事件和状态按时间分解对事实的确认和验证找出时间事件链中存在的缺口识别和找出事故的多重原因避免仅靠记忆来整理资料有助于完成书面报告第七十三页，共134页。6识别关键起因6.1关键起因的三个条件接下来要做的工作非常关键，那就是要在时间事件链中识别那些“关键起因”。关键起因可以是“事件”或“状态”。判别某个事件或状态是否为关键起因，有三个条件：是负面“事件”或意料之外的“状态”，影响事故的进展如果该事件或状态不存在，事故可以消除或减少损失程度该事件或状态是已识别的时间事件链中的一个环节事件：事件是行动或者在某项活动中发生的事情，可以是正面的或反面的。如监督人员对员工的一个督促电话、某项动作或者某项工作安排等。状态：是指与事故有关的环境条件，如：操作条件压力、温度、天气、设备状况、作业场所等。第七十四页，共134页。6识别关键起因6.2应用事件和状态图分析图6.1事件和状态分析图第七十五页，共134页。6识别关键起因6.2应用事件和状态图分析缺少仓库监督第一次就任监督岗位走廊没有应急疏散标志正常上班早上8点没有工作安排没有考虑是否安全没有与夜班监督沟通没有做安全分析非例行工作—没有培训没有在梯子周围拉警示带试图返回准备交接班在拐弯处没有警示路锥驾驶速度太快货物装载比平时多很难看到前面的道路叉车司机运的最后一批货物新仓库建成05/08/06李平提升为仓库监督05/08/23消防验收检查安全标志问题05/08/28李平早上到达现场7:3505/08/29李平找到一把梯子7:4105/08/29李平将梯子架在走廊拐角7:4305/08/29李平在梯子顶级踏板上安装标志7:44叉车司机转载一批货物7:4405/08/29叉车在通道拐角处拐弯7:4505/08/29应急救援及时到位没有任何警示标志叉车司机立即报医务人员急救7:48叉车撞到梯子7:4505/08/29李平从梯子上掉下来摔伤7:4505/08/29关键起因第七十六页，共134页。6识别关键起因6.3其他分析方法依据导致故障与危险的事故性质，事故调查与根源分析技术主要有4类：综合原因分析——《根源分析表》(挂图)变更分析防护屏障分析树分析第七十七页，共134页。6识别关键起因图6.2分析技术的流程图第七十八页，共134页。6识别关键起因表6.1各类分析方法对比分析方法适用事故类型变更分析法设备故障类事故设备/工艺/人员/程序变更类事故保护屏障分析法危险能源类事故、危险化学品类事故人员伤亡事故、自然灾害诱发事故树分析法工艺事故、工程技术事故、设备故障事故事件损失分析法交通事故、航空事故、应急救援事故人因分析法人因失误类事故、人员伤亡事故人机工程类事故事故事件整合矩阵分析法联合作业类事故、复杂系统事故故障模型及影响分析法工艺系统故障事故、设备故障类事故工程技术事故设计标准分析法工程建造事故、质量事故第七十九页，共134页。第三篇第八十页，共134页。第三篇如何进行根源分析第八十一页，共134页。7根源分析流程7.1三层原因分析根源分析阶段的主要任务是对每项“关键起因”展开三层原因剖析：针对每一个关键起因，分析直接原因（行为类和状态类）针对每一个直接原因，找出间接原因（个人因素和工作因素）针对每一个间接原因，识别系统原因（管理系统的缺陷）

最浅层的责任。处于员工、执行工作和操作设备层面。在这个范围的起因包括设备故障、培训不够、无经验和人因失误（包括培训、经验）等

监督管理层是指公司的安全要求和程序的管理。起因通常与程序、沟通、时间安排和监督执行等要素相关

最深层次原因通常与企业文化、理念、预算、决策和绩效管理等有关。如果再这个责任等级发现和解决了问题，许多事故就可以避免员工、工具和设备层监督管理层公司决策层表7.1事故原因及责任等级第八十二页，共134页。7.2综合原因分类

7.2综合原因分类第八十三页，共134页。结合5.2节案例中在6.2节中识别出的关键因素，对照《根源分析》挂图来分析：

关键事件1：李平将梯子架在走廊拐角可能的直接原因是什么？可能的间接原因是什么？

可能的系统原因是什么？7.3根源分析技巧第八十四页，共134页。7.3根源分析技巧第八十五页，共134页。7.3根源分析技巧第八十六页，共134页。在大多数事故中，“变更”(或变化)问题有时是事故的主要原因。虽然，“变更”及“变更管理”是体系持续改进的必要组成，但是没有处理好，它也可能变成负而的影响。“变更”是可以计划、预测或管理的，也可以是不需要的或意外的。变更分析是一门分析导致事故的变化及其影响的技术，可与其他的分析技术结合或单独应用。8变更分析第八十七页，共134页。变更分析方法就是将导致事故的事件事或状态顺序与类似的无事故的事件或状态顺序进行比较。变更分析的主要观点是，运行系统中与能量变化和相应的的变化失误是事故发生的根本原因，没有变化就没有事故。

变更分析的基本方法是，以现有的、已知的系统为基础，研究计划中和实际存在的变化，分析每个变化单独或者和若干个变化共同对系统产生的影响，并据此提出相应的防止事故的措施。

变更有两个最基本的性质：1）一旦发生变更，绝大多数情况将不可能恢复到原来的状态；2）变更所产生的影响随时间呈指数变化。8.1变更分析原理第八十八页，共134页。变更的类型很多，常见的变更有：时间变更：这是指从某过程，如化学反应因超时或少时可能产生的变化。技术变更：新设备、新工艺的引进，特别是那些复杂或危险性大的工艺、设备、产品、原材料等引起的变化。人的变更：这种变化包括许多方面，但主要影响人从事某项工作的能力。社会变更：主要指那些与操作人员工作或生活相关的社会环境变化。组织机构变更：由于人员调动、机构改变引起的变化。操作参数变更：在生产过程、操作方式、管理程序等方而的变化。8.1变更分析原理第八十九页，共134页。基本的变更分析顺序如下所示：8.1变更分析原理事故顺序比较无事故顺序比较较列出全部区别分析将事故事件顺序与下列各项进行比较1.“无事故状态”在无事故状态，上星期、上个月或去年，同样的工作是如何进行的2.“规范、标准和程序”根据公司要求，应如何进行作业3.理想状态在理想情况下，应如何进行作业第九十页，共134页。在一个由4缆组成的工作表上进行变更分析：8.2变更分析步骤变更分析工作表发生事故时顺序“无事故”顺序区别分析影响是否是关键因素？1.1.1.1.2.2.2.2.事故中事件或状态顺序的描述无事故状态的可比较顺序的描述分析第一栏和第二栏事件的区别分析区别和变化的影响后果第九十一页，共134页。8.3案例分析变更分析范例事故时顺序无事故时顺序区别分析影响关键因素1.作业没有进行工作安全分析1.全部作业都应该进行工作安全分析1.未进行工作安全分析1.不清楚作业安全风险否2.仓库监督执行该项工作2.维护人员负责该项工作2.不是适当的人员2.没有安排熟悉的维修工进行维修是3.与晚班仓库监督没有进行沟通3.监督要进行工作沟通3.未进行工作沟通3.夜班监督不知道当时的情况，所以未设置警示带是4.叉车司机不能清楚看见叉车前方4.叉车司机应能清楚看见叉车前方4.叉车超载，货物挡住司机视线4.叉车司机赶着下班，所以货物堆放太多太高是5.叉车司机驾驶超速5.叉车司机不能超速驾驶5.叉车超速5.叉车司机着急下班，所以超速是第九十二页，共134页。9防护屏障分析9.1防护屏障分析原理防护屏障分析的目的是识别和分析与事故有关的安全屏障或保护措施。“危险-防护屏障-目标”分析，考虑潜在的危险和潜在的伤害目标、评估防护屏障或其他安全措施及其正确性。第九十三页，共134页。9.2防护屏障分析步骤第一步：识别危险和目标。例如，在一个因触电而受伤的员工案例中，危险能源可能是电，日标就是员工。第二步：识别防护的3种类型：无效的防护、未使用的防护和缺失的防护防护屏障分析通常采用集体讨论（“头脑风暴”）方法进行。防护分类1.失效的防护事故发生时，在适当的位置实施了防护，但是未防止事故的发生2.未使用的防护防护措施或设施是有用的，但员工未选择使用3.不存在的防护事故发生时，没有实施防护防护类型工程类（硬件）管理类（软件）1.机器防护装置2.个人防护用品3.防坠落保护4.锁定挂牌5.自动感应控制系统6.安全阀1.程序2.培训3.监督4.沟通5.工作计划6.标准和规定第九十四页，共134页。9.2防护屏障分析步骤1）防护屏障分析图第九十五页，共134页。9.2防护屏障分析步骤2）防护屏障分析表

防护屏障分析表防护措施防护目标防护效果是否关键因素1.1.1.2.2.2.列出所有的防护措施记录每项措施的目标分析每个防护措施或屏障的效果第九十六页，共134页。9.3案例分析防护屏障分析范例防护措施防护目标防护效果是否关键因素1.计划和作业安全分析1.评估所有的作业，制定安全措施，确保员工安全1.未对作业实施工作安全分析，知识管理防护失效；如果实施安全分析，将促使员工使用正确的保护程序是2.作业程序2.确保执行工作的维修人员接受培训和遵守作业程序2.由于上层管理层没有强制实施程序和新监督没有遵守适当的程序，致使管理防护措施失效是3.路障3.警示叉车司机，过道正在作业3.由于仓库监督未设过道路障，致使工程防护屏障失效是4.沟通4.确保信息在监督和员工之间沟通4.由于监督之间缺乏工作沟通，致使管理防护措施失效是5.监督培训5.确保监督充分地接受管理责任培训5.由于新监督没有正确地履行职责，致使管理防护失效。来自上层的管理层的文件似乎仅是“把工作干完”否第九十七页，共134页。10树分析-故障树和解析树“树分析”法中，调查人员通过一个信息图解演绎，分析人、设备或环境系统，从而确定失效或成功的途径。树分析识别导致事故的相互关系，有助于逐步找出事故原因。故障树：列出事故的真实事件，逐渐找出导致事故的事件。解析树：将事故状态中的事件与事故发生前的正常情况下理想状态进行比较。第九十八页，共134页。10树分析-故障树和解析树故障树（负面）故障树（正面）第九十九页，共134页。10树分析-故障树和解析树第一百页，共134页。故障树是从结果到原因找出与事故有关的各种因素之间因果关系和逻辑的作图分析法。与门顶事件或门基本原因事件中间事件条件事件10.1故障树分析法第一百零一页，共134页。10.2解析树分析法由于解析树是在事故发生前预先确定的，所以分析事故的解析树程序比其它的技术更加主动。如果发生事故，将事故事件顺序与预先确定的解析树顺序进行比较，有助于调查人员找出事故原因。第一百零二页，共134页。10.3案例分析第一百零三页，共134页。11其它专项分析法11.1时间损失分析法时间损失分析法是一个绘图分析工具，调查人员可以利用它了解、制订和评估应急措施。分析步骤：找出和分析导致事故和在事故过程中所发生的所有干扰(或影响)因素确定这些干扰是否增加、减少或者对结果无影响确定每格干扰因素的时间值评估损失第一百零四页，共134页。11其它专项分析法11.1时间损失分析法

图11.1时间损失分析图11.1就汽车碰撞例子举例说明了时间损失分析法。如果有3个干扰因素：防锁刹车、安全气囊和防撞杆都起了作用，那么发生的损失就会达到最低。第一百零五页，共134页。11其它专项分析法11.2人因分析法人因分析的基础是识别人/机器/环境的相互作用，确定是否相互反应并对对事故产生影响。人因分析的关键是确定人因所涉及的内容、人的工作能力等。进行事故的人/机器/环境分析时应遵循以下步骤：分析人如何与机器、设备、环境等相互作用；列出事故顺序中的负面作用，如对人的身体作用、精神作用，以及情绪作用等方面的工作能力；识别出关键的行为或动作，作为事故的关键因素进行根源分析和确定整改措施。第一百零六页，共134页。11其它专项分析法11.3事故事件整合矩阵分析法事故事件整合矩阵包括所有涉及事故现场的人员和显示他们相互作用的时间列表。上表举例说明了事故事件整合矩阵事例。显示了监督和管子工打招呼要求他尽快完成工作，使管子工分心影响正常工作。第一百零七页，共134页。11其它专项分析法11.4故障类型及影响分析（FMEA）故障类型及影响分析，将系统分割成子系统或元件，然后逐个分析子系统或元件潜在的各种故障类型、原因及对子系统乃至整个系统产生的影响，并制定措施加以预防或消除。

该方法是美国1957年开始用在飞机的设计中。目前该方法已在核电站、动力、机械、仪器仪表等工业得到了广泛的应用。

故障产生后果严重程度分级：安全的（1级）：不需要采取措施临界的（2级）：有可能造成较轻的伤害和损坏，应采取措施危险的（3级）：会造成人员伤亡和系统破坏，立即采取措施破坏性的（4级）：会造成灾难性事故，必须立即排除第一百零八页，共134页。11其它专项分析法11.4故障类型及影响分析（FMEA）

计量加热嚣FMEA分析结果表第一百零九页，共134页。11其它专项分析法11.5设计标准分析法设计标准分析是变更分析的一个部分。

设计标准分析的过程非常简单：审查所有的规范、计划、程序和要求，确定如何正确地执行该项任务；当事故发生时，将这个标准程序与事故中的真是步骤进行比较。第一百一十页，共134页。11其它专项分析法11.6计算机分析与绘图工具

1）绘图工具：MicrosoftOfficeVisio、CorelDRAW、PowerPoint2）分析工具：Rootcause根源分析，佳保安全管理咨询开发的事故调查与根源分析软件DecisionSystems,Inc.的REASON事故根源分析TapRoot事故分析软件ApolloAssociatedServices的Apollo根源分析和RealityCharyingABSConsulting,Inc的RootCauseLEADER软件第一百一十一页，共134页。第四篇完成报告与跟踪整改第一百一十二页，共134页。12提出整改方案12.1事故原因事故原因是诱发事故的一个事件或状态。为了提出整改方案和确定由谁负责实施整改，事故调查人员必须针对直接原因、间接原因和系统原因，制订整改方案。对涉及事故的员工进行教导，将有可能防止这个员工重复事故，但是事故原因有时频繁地越过员工层次，比如在中层管理。如果原因是方针政策的问题或设计问题，那么为了避免的发生事故，整改方案必须要针对管理层次和工程设计部门。事故调查是审查安全程序并对之进行整改的一个机会，而不是针对员工的找错整人的机会。第一百一十三页，共134页。12.2整改方案整改方案的实施步骤如下图12.1：图12.1整改方案的3个步骤第一百一十四页，共134页。12.2整改方案制定整改方案的技巧每个事故应该至少有一个原因；对每个原因至少制定一个整改行动措施；清楚的传达整改方案或行动措施；详细具体的说明事故原因和整改方案：以便员工、监督或经理正确的认识问题是什么、知道如何处理。例如：将“认为错误”作为某事故的原因。将“增加培训”作为某事故的整改行动就太泛泛而谈。但是如果具体的整改行动是“设计一个金属防护挡板，避免操作人员与刀片接触”，和“增加内审员的审核次数，包括仓库安全审核应该至少每月两次”。整改行动方案越具体，员工越容易接受，预防事故的机会就越多。第一百一十五页，共134页。12.2整改方案制定整改方案

制定整改方案的思路可以从几个方面来着手：相关工艺、工程、设备或设施的设计是否需要改进？公司管理政策或方针上有无需要改进完善的地方？是否需要修订和补充相关作业程序和指南？在现场作业任务的安排、人员、工具、场所或监控方面是否需要改进？第一百一十六页，共134页。12.2整改方案整改方案的核心目标就是降低或消除危害及其风险。有两种类型的危险降低策略能较好地帮助制定整改方案，并在安全管理上被广泛应用和采纳，即：危险控制程序和伤害控制。1）危险控制程序优先次序：表12.1危险控制程序寻求危险控制解决方案的优先次序：1.消除危险物品或状态；2.替代或减少使用量；3.增加安全装置等工程控制；4.使用隔离等防护装置；5.减少人员暴露时间；6.制定操作程序和对员工进行相关培训；7.使用个人防护用品。第一百一十七页，共134页。12.2整改方案2）伤害控制伤害控制的原理是基于能量转移及屏障的概念和方法。根据能量转移理论，人员受伤害的原因是某种能量向人体的转移，而事故则是一种能量的不正常或不期望的释放。用能量转移的观点分析事故致因的基本方法是：首先确认某个系统内的所有能量源；然后确定可能遭受该能量伤害的人员及伤害的严重程度；进而确定控制该能量不正常或不期望转移的办法。根据能量转移论，防止伤亡事故应着眼于防止能量的不正常转移。第一百一十八页，共134页。12.2整改方案防止能量不正常转移的方法：限制能量：如限制能量的转移速度和大小，使用低压测量仪表等；用较安全的能源代替危险大的能源；控制能量释放：如电器安装绝缘装置，在贮存能源时采用保护性容器，生活区远离生产区等；延缓能量释放：如设备安全阀、使用安全带、采用减震器等；开辟能量释放渠道：如电器安装接地线、避雷器等；在能源上设置屏障：如安装消声器、自动喷淋装置、设置防辐射的防护层等。在人、物和能源之间设置屏障：如安设防火门、防护罩、防爆板等。在人与物之间设置屏障：如佩戴安全帽、穿防护服、安全鞋等；改善工作条件和环境，防止损失扩大：如改变工艺流程、增设安全装置、实施紧急救援等。修复和恢复：治疗、矫正以减轻伤害程度或恢复功能；提高防护标准：如采用耐磨材料、双重绝缘措施、实施远距离遥控等。第一百一十九页，共134页。12.2整改方案记录和跟踪整改方案信息一旦制定了整改方案，就必须实施