急诊医学急性中毒专家讲座

第六章急性中毒《急诊医学》急诊医学急性中毒第1页第一节概述第六章急性中毒急诊医学急性中毒第2页概述引发中毒化学物质称为毒物（poison）依据起源和用途不一样可将毒物分为：工业性毒物药物农药有毒动植物定义：中毒（poisoning）是指有毒化学物质进入人体后，到达中毒量而产生全身性损害急诊医学急性中毒第3页中毒有急性和慢性两大类急性中毒短时间内吸收大量毒物所致，起病急骤，症状严重，病情改变快速，不及时治疗常危及生命慢性中毒长时间吸收小量毒物结果，起病迟缓，病程较长，缺乏特异性诊疗指标，不属于急诊范围急诊医学急性中毒第4页急性中毒病因职业性中毒有毒原料、辅料、中间产物、成品保管、使用、运输生活性中毒误食、意外接触有毒物质用药过量、自杀或谋害急诊医学急性中毒第5页乌克兰总统尤先科二恶英中毒急诊医学急性中毒第6页毒物代谢毒物吸收呼吸道：烟、雾、蒸气、气体一氧化碳消化道：各种毒物经口食入皮肤粘膜：苯胺、硝基苯、四乙铅、有机磷农药代谢解毒主要在肝经过氧化、还原、水解、结合毒性降低少数在代谢后毒性反而增加（对硫磷氧化成对氧磷）毒物排出大多数毒物由肾排出一部分经呼吸道排出经粪便从消化道排出经皮肤排出乳汁排出急诊医学急性中毒第7页

严重食物中毒.9.14，南京江宁汤山200人严重食物中毒急诊医学急性中毒第8页中毒机理局部刺激腐蚀作用缺氧麻醉作用抑制酶活性干扰细胞膜或细胞器生理功效受体竞争结合急诊医学急性中毒第9页中毒机理1.局部刺激腐蚀作用2.缺氧3.麻醉作用4.抑制酶活性5.干扰细胞膜或细胞器生理功效6.受体竞争结合急诊医学急性中毒第10页问询中毒病史问询毒物接触史：毒物种类怎样中毒中毒时间和中毒量发病原因呕吐物性状，特殊气味生活情况、精神情况发病地点发病经过病人职业既往病史和服药情况家中药品有没有缺乏急诊医学急性中毒第11页问询中毒病史怀疑一氧化碳中毒：了解病人卧室有没有炉火及烟筒？同室人情况怀疑职业性中毒：问询职业、工种、工龄，接触毒物种类和时间、环境条件、防护办法及是否发生过中毒事故对无明确接触史患者，出现不明原因抽搐、昏迷、休克、呼吸困难等，都应想到中毒可能怀疑服药过量问询既往有何疾病吃什么药及药量等怀疑食物中毒问询进食种类、起源和同餐人员发病情况怀疑服毒自杀问询发病前精神状态，自杀现场有没有空药瓶、药袋或剩下药品及标签等注意急诊医学急性中毒第12页临床表现皮肤粘膜症状烧灼伤皮肤颜色改变发红、紫绀、黄染各种皮炎眼部症状瞳孔改变瞳孔缩小瞳孔散大色视改变失明眼部器官损害急诊医学急性中毒第13页神经系统及精神症状昏迷谵妄惊厥肌纤维震颤瘫痪精神失常等临床表现呼吸系统症状异常呼吸气味呼吸频率改变呼吸增快呼吸减慢上呼吸道炎症肺炎哮喘肺水肿等急诊医学急性中毒第14页循环系统症状心律失常心脏骤停休克泌尿系统症状尿色改变尿道炎症状急性肾功效不全临床表现急诊医学急性中毒第15页血液系统症状贫血白细胞降低出血发生白血病消化系统症状急性胃肠炎症状肝大黄疸肝功异常临床表现急诊医学急性中毒第16页试验室检验常规检验血尿便常规血生化凝血血气毒物分析定性定量急诊医学急性中毒第17页试验室检验作为辅助诊疗毒物定性定量检验毒物体内代谢产物检验毒物中毒机理检验毒物选择性对器官损害机能检验急诊医学急性中毒第18页急性中毒诊疗中毒病人应注意检验神志状态（清醒、矇眬、昏迷或谵妄）患者衣物有没有药（毒）渍、颜色和特殊气味皮肤有没有皮炎性损害、伤口及出血等，皮肤、口唇颜色有没有改变（紫绀、樱红、苍白或灰白色等）结膜有没有充血，巩膜有没有黄染，视力有没有减退或突然失明急诊医学急性中毒第19页急性中毒诊疗中毒病人注意检验注意瞳孔大小，对光反应注意呼吸速率、节律，有没有呼吸困难，肺部有没有罗音，呼气有没有特殊气味注意心率快慢，节律是否整齐，有没有心律失常，以及血压高低情况注意呕吐物及排泄物（粪、尿）颜色、气味，腹部有没有疼痛注意有没有肌肉颤动及痉挛急诊医学急性中毒第20页1234有生命危险

病情严重程度评定严重且情况不稳定

有症状但尚稳定

症状较轻无症状急诊医学急性中毒第21页中毒时期评定中毒前期中毒期恢复期同种毒物中毒患者，入院时可能处于中毒不一样时期急诊医学急性中毒第22页急性中毒治疗停顿毒物接触去除体内还未吸收毒物催吐、洗胃、导泻、灌肠促进已吸收毒物排出利尿、供氧、血液净化血液透析、血液灌流、血浆置换特殊解毒药应用对症治疗急诊医学急性中毒第23页洗胃液选择及注意事项洗胃液常见毒物注意事项牛奶、蛋清、植物油腐蚀性毒物液体石蜡汽油、煤油、甲醇等口服液体石蜡后再用清水洗胃10%活性炭悬液河豚、生物碱及其它各种毒物1︰5000高锰酸钾镇静催眠药、有机磷杀虫药、氰化物等对硫磷中毒禁用2%碳酸氢钠有机磷杀虫药、苯、汞等敌百虫及强酸中毒禁用10%氢氧化镁悬液硝酸、盐酸、硫酸等3%~5%醋酸、食醋 氢氧化钠、氢氧化钾等生理盐水砷、硝酸银等石灰水上清液氟化钠、氟乙酰胺等5%~10%硫代硫酸钠氰化物、汞、砷等0.3%过氧化氢阿片类、氰化物、高锰酸钾等急诊医学急性中毒第24页急性中毒治疗中毒性脑水肿中毒性肾功效衰竭中毒性肺水肿急性中毒性肝炎对症治疗，帮助危重病人度过险关脱水药品、降温和冬眠疗法，肾上腺皮质激素、高压氧、保护脑细胞药品等由急性溶血致肾衰者，静滴低分子右旋糖酐，应用碳酸氢钠碱化尿液。解除血管痉挛，增加肾血流量必要时透析治法增加肺泡气体交换，降低渗出、纠正缺氧。激素、气管解痉药、抗感染、利尿剂等急性中毒性肝炎：卧床休息，供足热量，主动解毒和保肝治疗急诊医学急性中毒第25页第二节急性有机磷

杀虫药中毒第六章急性中毒——李树生邓跃林急诊医学急性中毒第26页有机磷杀虫药分类剧毒类如甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605)高毒类甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏中度毒类乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷(高灭磷)低毒类马拉硫磷急诊医学急性中毒第27页有机磷杀虫药中毒发病机制乙酰胆碱信使生理功效乙酰胆碱酯酶有机磷杀虫药磷酰化胆碱酯酶堆积胆碱酯酶可分真性和假性胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶、丁酰胆碱酯酶神经末梢恢复较快红细胞乙酰胆碱酯酶，红细胞再生急诊医学急性中毒第28页有机磷杀虫药中毒临床表现1.急性中毒表现2.迟发性多发性神经病3.中间型综合征4.局部损害急诊医学急性中毒第29页有机磷杀虫药中毒临床表现M样症状副交感神经兴奋所致平滑肌痉挛腺体分泌增加烟碱样表现N样症状，先兴奋后抑制全身横纹肌纤维颤动，肌肉强直性痉挛，直至肌力减退和瘫痪中枢神经系统表现头晕、头痛，严重者有抽搐和昏迷乐果和马拉硫磷口服中毒“反跳”现象迟发性多发性神经病中毒症状消失后2～3周，感觉、运动型多发性神经病变表现中间型综合征约在急性中毒后24～96小时突然发生死亡急诊医学急性中毒第30页对硫磷和甲基对硫磷对硝基酚尿敌百虫三氯乙醇氧化有机磷杀虫药中毒试验室检验全血胆碱酯酶活力测定特异性试验指标，中毒程度，疗效判断均主要尿中有机磷杀虫药分解产物测定急诊医学急性中毒第31页有机磷杀虫药中毒诊疗是否中毒诊疗中毒程度急诊医学急性中毒第32页分级依据轻度中毒中度中毒重度中毒M样症状＋＋↑＋↑N样症状＋＋危重表现（肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿）＋胆碱酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％中毒程度分级急诊医学急性中毒第33页有机磷杀虫药治疗快速去除毒物特效解毒药应用早期、足量、联合、重复用药胆碱酯酶复活剂氯磷定碘解磷定双复磷抗胆碱药阿托品对症治疗胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药适用以增加疗效，降低副作用急诊医学急性中毒第34页胆碱酯酶复活剂对解除烟碱样毒作用较为显著用量过大，抑制胆碱酯酶活力对已老化胆碱酯酶无复活作用对不一样有机磷杀虫药中毒疗效也不一样氯磷定和碘解磷定——内吸磷、对硫磷、甲拌磷、甲胺磷双复磷——敌敌畏及敌百虫急诊医学急性中毒第35页抗胆碱药争夺胆碱受体缓解毒蕈碱样症状和反抗呼吸中枢抑制对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用对毒蕈碱样症状显著好转治疗应到达阿托品化瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿罗音消失及心率加紧阿托品中毒瞳孔扩大、神志含糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留急诊医学急性中毒第36页抗胆碱药长期有效托宁(盐酸戊乙奎醚)使用简便、安全、长期有效和疗效确实特异性强、作用时间长和毒副作用小轻度、中度和重度中毒，首次使用剂量分别为1.0～2.0mg、2.0～4.0mg和4.0～6.0mg，依据症状可重复半量长期有效托宁应用剂量充分标准主要以口干、皮肤干燥和气管分泌物消失为主，而与传统“阿托品化”概念有所区分急诊医学急性中毒第37页有机磷杀虫药并发症主要死因肺水肿呼吸肌麻痹呼吸中枢衰竭次要死因休克急性脑水肿中毒性心肌炎心脏骤停急诊医学急性中毒第38页第三节氨基甲酸酯类、拟除虫

菊酯类、有机氮类杀虫药中毒第六章急性中毒——李树生邓跃林急诊医学急性中毒第39页概述

病因

因生产或使用不妥、自服或误服使毒物进入体内发病机制氨基甲酸酯类杀虫药

毒理与有机磷杀虫药相同，可直接抑制乙酰胆碱酯酶。因其在体内易水解失活，胆碱酯酶活性常于2～4小时后自行恢复拟除虫菊酯类杀虫药

选择性抑制神经细胞膜钠离子通道“M”闸门关闭，使除极化期延长，引发感觉神经重复放电，脊髓中间神经及周围神经兴奋性增强，造成肌肉连续收缩有机氮类杀虫药（杀虫脒）

除有麻醉作用和心血管抑制作用外，其代谢产物苯胺活性基团还可使正常血红蛋白氧化为高铁血红蛋白，造成缺氧、发绀和出血性膀胱炎急诊医学急性中毒第40页诊疗及和急诊处理杀虫药类型诊疗依据治疗关键点氨基甲酸酯类呋喃丹、西维因、叶蝉散、涕灭威接触史临床表现：M、N样症状及中枢神经系统症状试验室及辅助检验：全血胆碱酯酶活力降低去除毒物解毒疗法：应用阿托品，忌用胆碱酯酶复活剂拟除虫菊酯类溴氰菊酯、氰戊菊酯、氯氰菊酯接触史临床表现：四肢肌肉震颤、抽搐、角弓反张等去除毒物，病情危重时行血液净化治疗控制抽搐：地西泮、苯妥英钠有机氮类杀虫脒接触史临床表现：发绀、意识障碍、出血性膀胱炎等试验室及辅助检验：血中高铁血红蛋白含量增加去除毒物，病情危重时行血液净化治疗治疗高铁血红蛋白血症：小剂量亚甲蓝对症治疗急诊医学急性中毒第41页

第四节急性灭鼠剂中毒第六章急性中毒——李树生邓跃林急诊医学急性中毒第42页急性灭鼠剂中毒概述

灭鼠剂是指可杀死啮齿类动物化合物

抗凝血类灭鼠剂，如敌鼠钠、溴鼠隆等中枢神经系统兴奋性灭鼠剂，如毒鼠强、氟乙酰胺等其它，如无机化合物类（磷化锌）等病因

误食有意服毒或投毒生产加工急诊医学急性中毒第43页急性灭鼠剂中毒发病机制溴鼠隆（大隆）干扰维生素K利用，抑制凝血因子及凝血酶原合成毒鼠强（四亚甲基二砜四胺）拮抗γ-氨基丁酸（GABA）受体，造成中枢神经系统过分兴奋氟乙酰胺（敌蚜胺）抑制乌头酸酶，三羧酸循环受阻磷化锌抑制细胞色素氧化酶，阻断电子传递，抑制氧化磷酸化，造成组织缺氧急诊医学急性中毒第44页急性灭鼠剂中毒诊疗及急诊处理灭鼠剂诊疗依据治疗关键点溴鼠隆接触史临床表现：广泛出血试验室及辅助检验：出凝血时间和凝血酶原时间延长；胃内容物检出溴鼠隆成份去除毒物特效方法：维生素K110～20mg静注，每3～4小时一次，二十四小时总量120mg，疗程一周输新鲜全血毒鼠强接触史临床表现：阵挛性惊厥、癫痫大发作试验室及辅助检验：血、尿及胃内容物中检出毒鼠强成份；心电图有心肌损伤改变去除毒物，病情危重时行血液净化治疗保护心肌，禁用阿片类药品抗惊厥治疗：选取地西泮、苯巴比妥钠、γ-羟基丁酸钠、二巯丙磺钠等药品氟乙酰胺接触史临床表现：昏迷、抽搐、心脏损害、呼吸和循环衰竭试验室及辅助检验：血、尿柠檬酸及酮体含量增高；胃内容物检出氟乙酰胺；心电图有心肌损伤改变去除毒物：石灰水洗胃保护心肌，昏迷患者尽早行高压氧治疗特效解毒药：乙酰胺2.5～5.0g肌注，天天3次，疗程5～7天磷化锌接触史临床表现：呕吐物有特殊蒜臭味，惊厥、昏迷，上消化道出血试验室及辅助检验：血磷升高，血钙降低；血、尿及胃内容物中检出磷化锌及其代谢产物去除毒物：硫酸铜洗胃禁用牛奶、蛋清、油类或高脂食物对症治疗急诊医学急性中毒第45页

第五节百草枯中毒第六章急性中毒——李树生邓跃林急诊医学急性中毒第46页第五节百草枯中毒百草枯是速效触灭型除草剂，喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后快速失活20%百草枯溶液为绿色百草枯可经胃肠道、皮肤和呼吸道吸收，我国报道中以口服中毒多见百草枯中毒患者常以肺损害为特点急诊医学急性中毒第47页百草枯中毒严重程度分型轻型中到重型暴发型摄入百草枯量＜20mg/kg，无临床症状或仅有口腔黏膜糜烂、溃疡，可出现呕吐、腹泻摄入百草枯量＞20mg/kg，部分患者可存活，但多数患者2～3周内死于肺功效衰竭摄入百草枯量＞40mg/kg。1～4日内死于多器官衰竭急诊医学急性中毒第48页百草枯中毒处理阻止毒物继续吸收加速毒物排泄预防肺纤维化对症与支持疗法百草枯无特效解毒剂，必须在中毒早期控制病情发展，阻止肺纤维化发生急诊医学急性中毒第49页第六节 镇静催眠药中毒镇静催眠药是指含有镇静、催眠作用中枢神经系统抑制药，可分为四类：苯二氮卓类地西泮、阿普唑仑等巴比妥类苯巴比妥、戊巴比妥等非巴比妥非苯二氮卓类水合氯醛、格鲁米特等吩噻嗪类（抗精神病药）氯丙嗪、奋乃静等急诊医学急性中毒第50页评定去除解毒对症急诊处理镇静催眠药中毒急诊处理评定和维护主要器官功效血液净化治疗氟马西尼是苯二氮卓类特异性拮抗剂维持生命体征急诊医学急性中毒第51页第七节急性酒精中毒中毒机制抑制中枢神经系统功效小剂量可解除γ-氨基丁酸（GABA）对脑抑制，产生兴奋效应伴随剂量增加，可依次抑制小脑、网状结构和延脑中枢，引发共济失调、昏睡、昏迷及呼吸和循环衰竭干扰代谢乳酸增多、酮体蓄积，进而引发代谢性酸中毒还可使糖异生受阻，引发低血糖症临床表现兴奋期共济失调期昏迷期急诊医学急性中毒第52页急性酒精中毒急诊处理兴奋躁动者适当约束，共济失调者严格限制活动，以免摔伤或撞伤对烦躁不安或过分兴奋者，可用小剂量地西泮，禁用吗啡、氯丙嗪及巴比妥类镇静药催吐、洗胃、导泻对去除胃肠道内残留乙醇可有一定作用应用葡萄糖溶液、维生素B1、维生素B6等，促进乙醇氧化为醋酸，到达解毒目标血乙醇浓度＞5000mg/L，伴有酸中毒或同时服用其它可疑药品者，应及早行血液透析或腹膜透析治疗应用纳洛酮0.4～0.8mg静脉注射，对昏迷患者有促醒作用急诊医学急性中毒第53页第八节工业毒物中毒工业毒物种类多，主要包含：金属，如铅、汞等有机溶剂，如苯、甲醇等刺激性气体，如氯气、氮氧化物等窒息性毒物，如一氧化碳、硫化氢、氰化物等高铁血红蛋白生成性毒物，如亚硝酸盐、苯胺等腐蚀性毒物，如强酸、强碱等急诊医学急性中毒第54页第九节麻醉性镇痛药过量药理分类阿片类可卡因与可卡叶大麻人工合成兴奋剂摇头丸、冰毒安眠镇静药巴比妥类和安眠精神药品（安定类药品）依据临床表现可分为麻醉兴奋剂：可卡因与摇头丸麻醉抑制剂：吗啡急诊医学急性中毒第55页麻醉性镇痛药过量临床表现轻度：头痛、失眠、恶心、呕吐抑郁、尿潴留欣快感，极度兴奋，有暴力倾向重度：昏迷、抽搐、高热、深度呼吸、不规则体温下降，皮肤湿冷，深反射，光反射显著减弱或消失血压下降、休克急诊医学急性中毒第56页麻醉性镇痛药过量治疗给氧、保持呼吸道通畅出现呼吸衰竭可马上行插管进行机械通气高锰酸钾洗胃（不主张用催化剂催吐）甘露醇导泻吗啡类药品中毒使用拮抗剂——纳洛酮，烯丙吗啡控制心律利尿或碱化尿液镇静预防脑水肿依据生化检验结果调整水电解质平衡严重者可采取血液透析治疗急诊医学急性中毒第57页第十一节气体中毒急性气体中毒

刺激性气体中毒窒息性气体中毒单纯窒息性气体（甲烷、氮气、二氧化碳和惰性气体）化学性窒息性气体（一氧化碳、硫化氢、氰化物）急诊医学急性中毒第58页急诊医学急性中毒第59页昆明氯气泄漏百人中毒氯为黄绿色有强烈刺激性气体，遇水生成次氯酸和盐酸，对黏膜有刺激和氧化作用，引发黏膜充血、水肿和坏死。较低浓度时作用于眼和上呼吸道，高浓度时作用于下呼吸道，极高浓度时刺激迷走神经，引发反射性呼吸、心脏停搏急诊医学急性中毒第60页氯气中毒急诊处理马上脱离现场，将患者转移至空气新鲜处，注意保暖。眼和皮肤接触液氯时，要马上用清水彻底清洗防治喉头水肿、痉挛、窒息，必要时气管切开合理进行氧疗，高压氧治疗有利于改进缺氧和减轻肺水肿早期、适量、短程应用肾上腺皮质激素，主动防治肺水肿和继发感染可用沙丁胺醇气雾剂或氨茶碱0.25g、地塞米松5mg、庆大霉素8万U加入生理盐水20～50ml中雾化吸入轻度中毒者最少要观察12小时，并对症处理。中、重度中毒者需卧床休息，吸氧，保持呼吸道通畅，解除支气管痉挛急诊医学急性中毒第61页急性一氧化碳中毒原因急诊医学急性中毒第62页急性一氧化碳中毒临床表现轻度中毒

血液中碳氧血红蛋白浓度10%~30%，病人感觉头晕、头痛、眼花、耳鸣、恶心、呕吐、心慌、全身乏力，这时如能觉察到是煤气中毒，及时开窗通风，吸入新鲜空气，症状很快减轻、消失中度中毒

血液中碳氧血红蛋白浓度30%~50%，除上