临床输血技术规范之输血指南专家讲座

《临床输血技术规范》之

输血指南

佛山市第一人民医院陈钢临床输血技术规范之输血指南第1页市直、禅城区医院临床用血总结我院年度输血病历检验情况《临床输血技术规范》之输血指南不合理用血举例分析

临床输血技术规范之输血指南第2页用血计划实施情况医院名称计划量超出率市一医院3054431479.53.06%市中医院491950131.92%市二医院11239120727.41%禅城区中心医院37084460.520.29%市妇幼保健院21592118.5-1.88%其它医院42154722.512.05%汇总56783598195.35%临床输血技术规范之输血指南第3页5所市直、禅城区医院临床用血合理性调研此次调研共选择5家医院，其中：2家三级医院3家二级医院注：当前3家二级医院全部升级为三级医院共抽调-年住院患者输血病历553份，其中：手术科室病历325份非手术科室病历228份临床输血技术规范之输血指南第4页553份病例中：合理用血百分比仅为37.1%；不合理占26.2%；部分合理占36.7%；5所医院临床用血合理性调研临床输血技术规范之输血指南第5页市一医院：53%市二医院：67%市中医院：46.3%市保健院：48.3%中心医院：74.1%红细胞合理使用情况临床输血技术规范之输血指南第6页非手术科室:患者Hb(血红蛋白)>60g/L

或Hct（红细胞压积）＞0.2

无缺氧症状手术科室:红细胞用量过大

患者失血量<20%本身血容量或Hb>100g/L时使用红细胞不合理使用红细胞临床输血技术规范之输血指南第7页市一医院：17.8%市二医院：21.3%市中医院：12%市保健院：34.3%中心医院：21%血浆合理使用情况临床输血技术规范之输血指南第8页扩容？补充白蛋白？补充营养？

与RBC搭配输注？术后促进伤口愈合？不合理使用血浆临床输血技术规范之输血指南第9页血浆不宜用于扩容

血浆不合理输注首要原因。当前没有资料证实血浆补充血容量效果比晶体液或胶体液好。①血浆没有常规灭活病毒；②输注血浆可引发过敏反应,还能引发输血相关性急性肺损伤(TRALI)；③晶体液、人造胶体液和白蛋白上述风险小，扩容时应首选。临床输血技术规范之输血指南第10页不宜用血浆补充白蛋白血浆中白蛋白纯度和浓度低，而且未经病毒灭活，用于治疗低蛋白血症所致水肿或胸腹腔积液时起效慢且效果不显著。为提升血浆蛋白，减轻水肿和积液，用白蛋白制剂愈加安全有效。临床输血技术规范之输血指南第11页不宜用血浆补充营养输注异体蛋白质必须先分解成氨基酸才能参加机体组织蛋白质合成，而血浆蛋白以白蛋白为主，白蛋白半衰期约为20天，所含氨基酸释放迟缓；必须氨基酸中色氨酸及亮氨基酸含量较低，从营养学角度而言，给危重病人输注新鲜冰冻血浆以补充营养价值不大，反而可能引发输血反应。补充营养正确做法是口服食物及肠胃外静脉营养疗法。临床输血技术规范之输血指南第12页血浆不宜用于与红细胞搭配输注因为临床医生存在输全血旧观念，应用“红细胞+血浆”搭配输注，到达输全血目标。这么做既浪费血液资源，又因为供者数增加而增大输血风险。另外，搭配所用血浆剂量不足，达不到补充凝血因子目标，况且临床上因稀释性凝血因子降低引发出血比较少见（凝血因子水平只要有正常浓度25%～30%就可止血）。临床输血技术规范之输血指南第13页手术后不宜用血浆促进伤口愈合不少人错误地认为，血浆中含有白蛋白，有利于术后患者康复和伤口愈合。其实患者营养状态并不会因为血浆而被纠正，参加创伤修复主要原因是细胞生长因子、纤维结合蛋白、胶原及瘢痕形成等，血浆对此并无直接作用，为促进伤口愈合，最正确营养支持方式应是实施规范肠内营养和肠外营养。临床输血技术规范之输血指南第14页5．PT（凝血酶原时间）或APTT（部分凝血酶原时间）稍延长，未到达>正常1.5倍，不宜输注血浆。6．PT或APTT>正常参考值1.5倍，创面弥漫性渗血，有血浆输注指征，但有时血浆用量不足，<10-15ml/kg，达不到止血目标。临床输血技术规范之输血指南第15页市一医院：91.7%市二医院：68.7%市中医院：90.9%市保健院：50%中心医院：100%血小板合理使用情况临床输血技术规范之输血指南第16页不合理使用血小板患者出血量较大但无明确血小板稀释性降低时应用血小板。这是血小板不合理使用最主要原因。血小板计数50-100×109/L，无出血临床表现。临床输血技术规范之输血指南第17页市一医院：0%市二医院：33%市中医院：50%市保健院：10%中心医院：50%冷沉淀使用合理情况临床输血技术规范之输血指南第18页不合理使用冷沉淀出血量较大但无纤维蛋白原降低时盲目应用冷沉淀。Fig(纤维蛋白原)>0.8g/L，无显著出血表现，使用冷沉淀。有冷沉淀应用指征，但用量不足(<1～1.5单位/10kg)，效果不显著。临床输血技术规范之输血指南第19页其它问题

临床输血技术规范之输血指南第20页1.输血前预防性用药输血前使用了地塞米松、非那根及其它药品（包含氯丙嗪、异丙嗪、苯海拉明、葡萄糖酸钙），占47.6%。不过临床研究表明采取地塞米松和非那根预防输血不良反应无显著临床意义。尤其是注射地塞米松可使急性溶血反应和细菌性输血反应早期发烧表现时间推迟，失去在第一时间停顿输血和实施抢救机会，可能造成严重输血反应甚至危及患者生命。临床输血技术规范之输血指南第21页2.部分病历没有输血统计，病程统计中极少统计输血理由（带普遍性），尤其是输注血小板、血浆、冷沉淀等成份血时。3.病历首页、配血单、麻醉单、手术统计、医嘱和病程统计中用血量和血液品种存在不相符情况。4.血液品种名称使用不规范、不准确，如用“少浆血﹑浓缩红、红细胞”。5.血液成份使用剂量不规范，如医嘱中红细胞有时以“ml”表示，有时用“U”表示。临床输血技术规范之输血指南第22页6.部分医院配血单上未注明配血方法。7.部分麻醉统计和手术统计中无失血量统计。8.有些麻醉统计用词不准确，如林格液、代血浆；有些用英文缩写词表示晶体液或胶体液，而未注明汉字商品名。临床输血技术规范之输血指南第23页我院年度输血病历检验情况质控科协同输血科检验年度输血病历83份（其中术科40份，非术科43份）临床输血技术规范之输血指南第24页83份病案输血指征控制汇报符合输血指征有62份，不符合输血指征有21份，不符合率25.3%。主要存在问题以下：1、骨科、心外科存在术后较高血色素(>80g/L)输注红细胞。部分还搭配输血浆，相当于输了全血。2、个别病案统计手术出血量<400ml，也有输注红细胞统计。临床输血技术规范之输血指南第25页83份病案输血指征控制汇报3、胸外科、神经外二科、感染科部分病人长嘱天天输血浆200-400ml。感染科病人有低蛋白血症、PAT结果异常，依据肝病治疗手册符合输注指征。神经外科、胸外科病人均没有以上指征，与神经外二科沟通，因为需要提升病人血液胶体，帮助脑积水排出，所以要输血浆。临床输血技术规范之输血指南第26页4、内科病人出现个别高色素(>80g/L)输血。肿瘤科病人即使部分存在>80g/L输血，但依据化疗治疗手册，高血色素有利于放化疗吸收，提升疗效。所以，放化疗病人允许较高色素(>80g/L)输血。5、个别病例输血前不做血常规。83份病案输血指征控制汇报临床输血技术规范之输血指南第27页《临床输血技术规范》

临床输血技术规范之输血指南第28页外科输血指南（一）红细胞：血红蛋白>100g/L，能够不输血红蛋白<70g/L，应考虑输血红蛋白在70～100g/L之间，依据患者贫血程度、心肺代偿功效及有没有代谢率增高以及年纪等原因决定临床输血技术规范之输血指南第29页（二）血小板血小板计数>100×109/L，能够不输血小板计数<50×109/L，应考虑输血小板计数50-100×109/L，依据是否有自发性出血或伤口渗血决定如术中出现不可控制渗血，不受限制临床输血技术规范之输血指南第30页（三）新鲜冰冻血浆PT或APTT>正常1.5倍，创面弥漫性渗血急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量≥患者本身血容量）病史或临床过程表现有先天性或取得性凝血功效障碍紧急反抗华法令抗凝血作用临床输血技术规范之输血指南第31页（四）冷沉淀纤维蛋白原<0.8g/L（五）全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量性休克患者连续活动性出血，失血量超出本身血容量30%临床输血技术规范之输血指南第32页注释红细胞主要功效是携带氧到机体组织细胞失血达总血量30%才会有显著低血容量表现，年轻体健患者补充分够液体就能够完全纠正其失血造成血容量不足全血或血浆不宜用作扩容剂血容量补足后输血目标是提升血液携氧能力，首选红细胞制品临床输血技术规范之输血指南第33页晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适合用于大量输血无器官器质性病变患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20（Ｈb＞60g/L）贫血不会影响组织氧合急性贫血患者，动脉血氧含量降低能够被心输出量增加及氧离曲线右移而代偿临床输血技术规范之输血指南第34页心肺功效不全和代谢率增高患者应保持Hb>100g/L以确保足够氧运输手术患者在血小板＞50×109/L时，普通不会发生出血增多血小板功效低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血影响比血小板计数更主要分娩妇女血小板可能会低于50×109/L（妊娠性血小板降低）而不一定输血小板临床输血技术规范之输血指南第35页因输血小板后峰值决定其效果，迟缓输入效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用只要纤维蛋白原浓度＞0.8g/L，即使凝血因子只有正常30%，凝血功效仍可维持正常即使患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有1/3自体成份（包含凝血因子）保留在体内，依然有足够凝血功效临床输血技术规范之输血指南第36页休克没有得到及时纠正，可造成消耗性凝血障碍新鲜冰冻血浆使用，必须到达10～15ml/kg，才能有效禁止用新鲜冰冻血浆作为扩容剂禁止用新鲜冰冻血浆促进伤口愈合临床输血技术规范之输血指南第37页内科输血指南

（一）红细胞

血红蛋白<60g/L或Hct<0.2考虑输（二）血小板

血小板计数>50×109/L，不输血小板血小板计数10-50×109/L，伴有出血，可输血小板血小板计数<5×109/L，应马上输血小板临床输血技术规范之输血指南第38页（三）新鲜冰冻血浆主要用于补充各种凝血因子（尤其是Ⅷ因子）缺点及严重肝病患者（四）普通冰冻血浆主要用于补充稳定凝血因子（五）洗涤红细胞用于对血浆蛋白过敏、本身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症、肝肾功效障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者临床输血技术规范之输血指南第39页（六）冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病纤维蛋白原<0.8g/L（七）全血急性出血引发血红蛋白<70g/L或Hct<0.22出现失血性休克；用晶体液或胶体液扩容仍是治疗失血性休克主要输血方案。临床输血技术规范之输血指南第40页不合理用血举例分析

例一：女，46岁，因发觉盆腔肿物3个月，腹泻10天入院。诊疗为“中低分化卵巢癌”，行“全子宫+双侧附件切除术”，术后好转出院。术前血液检验：Hb100g/L，Hct0.32，Plt317×109/L，PT10.6s，APTT31.6s术中失血：600ml术中输血：悬浮红细胞3U+血浆150ml术后血液检验：Hb99g/L，Hct0.27，Plt337×109/L临床输血技术规范之输血指南第41页不合理用血表现：红细胞及血浆无指征输注不合理用血判定依据：①术前Hb＞70g/L，术中出血＜20%血容量，输注3U红细胞后Hb为99g/L，大于70g/L，说明医生对患者耐受缺氧能力预计不足，术中无须输注红细胞；②术前PT及APTT均正常，患者无凝血功效障碍，无须输注血浆。临床输血技术规范之输血指南第42页例二：男，28岁，因左股骨骨折术后4年，肌肉萎缩，左下肢缩短3cm入院。X片见左股骨上段骨折向外后成角，骨痂生成。行“切开复位+植骨术”，术后治愈出院。术前血液检验：Hb156g/L，Hct0.45，Plt310×109/L，PT10.7s，APTT39.8s，Fig2.27g/L。术中失血：1300ml术中输血：悬浮红细胞4U术后血液检验：Hb138g/L，Hct0.41，Plt266×109/L临床输血技术规范