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文档简介

中医药治疗类风湿性关节炎肥东中医院程菊芝中医药治疗类风湿性关节炎第1页前言中医药治疗类风湿性关节炎(RA)历史源远流长,尤其是近十余年,RA中医治疗标准逐步趋同、以雷公藤为代表新药开发增多、各种探索性治疗方法涌现,中医药治疗RA取得了较大进展。但RA治疗还远没有突破,70%左右RA患者经过重复发作后最终出现关节畸形、功效障碍,造成不一样程度残疾。怎样合理用药,采取何种疗法或药品,以早期控制病情进展,阻止骨关节破坏,已成为当今国内外临床和试验研究热点。中医药治疗类风湿性关节炎第2页西药治疗背景

一.用药非甾体抗炎药(NSAID)(一线药品):治疗本病首选药品,抗炎、镇痛、消肿作用显著,约适合用于70%患者;但影响免疫作用不显著,起效时间和作用时间均较短,暂时缓解临床症状。诱导缓解剂(二线药品):主要适合用于其它药品无效进行性重型类风关患者,无即时减痛消肿作用,抗炎作用迟缓,但对病情含有缓解作用。中医药治疗类风湿性关节炎第3页免疫抑制剂(三线药品):仅限于病情严重者,普通用于一、二线药品无效或有严重副反应不能继续应用病例;抑制并降低免疫活性细胞产生,但无直接抗炎作用。肾上腺皮质激素:仅以抗炎作用为主,适合用于急性发作期,全身症状较重,而其它药品无效病例;起效快,疗效确切,但副作用和依赖性强。钙制剂:中后期使用,预防或治疗骨质破坏。中医药治疗类风湿性关节炎第4页二.治疗方案“倒金字塔模式”——开始治疗时就使用强有力药品,如细胞毒性免疫抑制剂等改变病情抗风湿药。“下台阶式”——开始用各种药品联合“围剿”,然后把组合药品逐步分别停用,最终选择1种有效、副作用小药品维持。“波浪式模式”——在一个药品治疗基础上,加以阶段性治疗,在病情呈波动上升时给予加强治疗,以后再恢复基础治疗,如此重复屡次。中医药治疗类风湿性关节炎第5页三.存在问题中远期疗效差药品毒副作用严重:肾毒性、肝毒性等经治病人再用中药疗效差中医药治疗类风湿性关节炎第6页中医药治疗RA现实状况中医以整体观念、辨证施治为专长,在RA治疗中,多路径、多层次联适用药显示出其优势。惯用特效中药如:雷公藤、马钱子、青风藤、细辛、蚂蚁等,惯用中草药包含:祛风湿类、活血化瘀类、清热解毒类、补肝益肾强筋骨类、补气养血健脾胃类等。惯用针灸方法有直接灸法和穴位注射等中医药治疗类风湿性关节炎第7页一.用药

辨证施治风寒湿型疾病早期:防己黄芪汤合桂枝汤加减,惯用药品如防风、黄芪、白术、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草寒邪较重:麻黄附子细辛汤合桂枝汤加减,惯用药品如:麻黄、附子、细辛、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草中医药治疗类风湿性关节炎第8页风寒湿型(2)湿邪较重:薏苡仁汤加减,惯用药品如:薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草等。病变较久,兼见气血不足,肝肾两虚者,可用大防风汤加减,惯用药品如:熟地、当归、党参、白芍、川芎、黄芪、白术、防风、附子、杜仲、炙甘草等。中医药治疗类风湿性关节炎第9页风湿热型本证多见于类风湿性关节炎活动期,以早中期较为多见。用白虎加桂枝汤加减。惯用药品如生石膏、知母、薏苡仁、忍冬藤、地龙、桂枝、威灵仙、甘草寒热夹杂型本证多见于急性活动期,但亦可见于慢性风湿性关节炎。用桂枝芍药知母汤加减。惯用药品如桂枝、白芍、知母、麻黄、防风、炮附子、白术、地龙、生黄芪、炙甘草、鸡血藤、鹿角霜、生姜等中医药治疗类风湿性关节炎第10页痰瘀交阻证见病程较长,经久不愈RA者,用补阳还五汤合身痛逐瘀汤加减。惯用药品如黄芪、归尾、川芎、赤芍、红花、地龙、桃仁、秦艽、香附、五灵脂、羌活、没药、川牛膝、炒白芥子、全虫、山甲、甘草、鸡血藤等气血两虚证独活寄生汤加减。惯用药品如寄生、独活、防风、秦艽、细辛、当归、白芍、川芎、熟地、党参、茯苓、甘草、杜仲、牛膝、桂枝、黄芪、灵仙、鸡血藤等中医药治疗类风湿性关节炎第11页肝肾虚损证偏阳虚证:用右归丸合阳和汤加减。惯用药品如熟地、山萸、山药、枸杞、杜仲、肉桂、附子、菟丝子、当归、鹿角霜、白芥子、麻黄、炮姜、黄芪、党参、寄生、独活、威灵仙、鸡血藤等偏阴虚证:用左归丸加减。惯用药品如熟地、山萸、山药、枸杞、鹿角胶、龟板胶、菟丝子、川牛膝、知母、黄柏、地龙肉、秦艽、地骨皮、元胡等中医药治疗类风湿性关节炎第12页古方应用桂枝芍药知母汤对多用于风寒湿痹、关节肿大疼痛、局部有灼热感者。乌头汤多用于类风关中、晚期及急性发作期,辨证属风寒湿痹者。黄芪桂枝五物汤用于类风关病久,正虚邪留,或妇女产后发病,常现气血虚痹证候。中医药治疗类风湿性关节炎第13页越婢加术汤多用于类风关急性发作期,表现为风湿热痹者。防已黄芪汤适合用于气虚湿阻之RA。麻黄细辛附子汤以麻黄细辛附子汤合越婢加术汤治疗类风关风寒湿型。独治寄生汤治类风关日久,正虚邪实者中医药治疗类风湿性关节炎第14页三痹汤适合用于RA肝肾气血不足夹风寒湿痹治疗。宣痹汤适合用于RA湿热痹型,湿热较重者,可与二妙散同用。身痛逐瘀汤适合用于RA气血痹阻经络所致关节疼痛。白虎加桂枝汤适合用于RA风湿热痹型急性发作患者。中医药治疗类风湿性关节炎第15页活络效灵丹适合用于RA气滞血瘀型。五积散适合用于痰浊瘀血痹阻络脉本病。阳和汤适合用于慢性RA寒凝、痰瘀治疗。中医药治疗类风湿性关节炎第16页随症用药关节红肿热痛显著:石膏、生地黄、黄柏、忍冬藤、白花蛇舌草等疼痛猛烈:三棱、蜈蚣、全蝎、川草乌等关节僵直畸形:蜈蚣、穿山甲、鹿角霜、鸡血藤、全蝎等肢体麻木:桑枝、细辛、白僵蚕、防己等晨僵显著:桂枝、桑枝、鸡血藤、附子等中医药治疗类风湿性关节炎第17页单味药雷公藤生药:雷公藤,使用剂量5-25g。制剂:雷公藤片、雷公藤多(总)甙片、雷公藤缓释片、复方雷公藤酒药品作用:较强抗炎作用,起效速度稍次于皮质激素和NSAID,但抗炎效果优于NSAID仅次于激素;抑制免疫反应速度快、疗效必定,严重不良反应较少。停药后无反跳、戒断症状,再用仍有效。副作用:胃肠反应,皮肤粘膜反应,对心、肝、肾功效影响,白细胞降低,对生殖系统影响,及引发头晕、乏力、失眠等中医药治疗类风湿性关节炎第18页青风藤生药:青风藤,使用剂量:10-30g。制剂:正清风痛宁(青藤碱、青风藤碱)药品作用:镇痛作用(中枢镇痛、抑制PGE2、破坏肥大细胞释放组胺),抗炎作用(经过垂体分泌ACTH间接作用于肾上腺皮质、抑制肉芽增生),免疫抑制和调整(降低免疫球蛋白、调整细胞因子)副作用:皮肤发痒、疼痛肿胀加重、出汗、皮疹等中医药治疗类风湿性关节炎第19页

马钱子生药:制马钱子剂量0.5g-3g(含1.15%士宁)。制剂:复方马钱子片、腰痛宁胶囊。药品作用:(士宁和马钱子碱)较强抗炎镇痛作用和对变态反应抑制。副作用:皮疹,急性毒性反应:肢体短暂颤动(抽搐)、颌肌担心等。中医药治疗类风湿性关节炎第20页蚂蚁生药:蚂蚁:使用剂量:20-50g。制剂:复方蚂蚁丸、蚂蚁胶囊药品作用:镇痛、抗炎、解痉、护肝等作用,对免疫球蛋白和淋巴细胞也有调整作用。副作用:未发觉显著毒副作用,但疗效必定性差。中医药治疗类风湿性关节炎第21页中药外治外敷

外洗

RA

外搽

栓剂中医药治疗类风湿性关节炎第22页二、针灸治疗

灸法温针灸:督脉温灸。铺灸:伏灸之一,适合于病重和体质尚可者。麦粒灸:类风关以小关节发病为主证型尤为适宜天灸:缓解期治疗,以治本为主中医药治疗类风湿性关节炎第23页穴位注射

中草药注射

皮质激素注射

蜂毒注射*中医药治疗类风湿性关节炎第24页三、中医药治疗RA优势有效性:现有抗炎镇痛作用,又有免疫抑制及免疫调整作用,不论是改进或减轻临床症状、体征方面(如关节肿胀、疼痛、晨僵、活动障碍),还是改进一些试验指标(如RF、ESR、CRP),均取得一定效果。安全性:大多数中草药毒副作用相对较小,易坚持服用。双向性:同时依据整体情况进行多路径多步骤调整。本病晚期多表达本虚标实,中医既可扶正固本,调整机体免疫功效,又可解毒祛邪,改进微循环、抗炎镇痛。中医药治疗类风湿性关节炎第25页四、存在问题(1)临床应用中存在问题药性温和中药控制疾病往往较难毒性强中药难以长久使用药品剂量及使用时间准确性不够疗效间差异大对中后期RA治疗疗效差与西药互用时中药用药规律性差针灸治疗坚持难,或伤害太大中医药治疗类风湿性关节炎第26页四、存在问题(2)临床研究中存在问题诊疗标准和疗效评价标准不统一近期临床疗效多,系统观察2年以上少炎症指标观察多(包含关节肿痛数、晨僵、ESR、CRP),骨质改变、尤其是中远期骨质改变观察少药理研究中抗炎镇痛多(炎症肉芽肿、痛阈),特异性滑膜增生增厚观察少免疫作用研究中,免疫调控观察多(包含体液免疫抑制、T细胞调整、细胞因子含量),但免疫遗传背景少中医药治疗类风湿性关节炎第27页中药发挥抗风湿治疗作用

前景探讨活血化瘀,抑制血管增生丹参、川芎能抑制血管内皮细胞、平滑肌细胞生长,从而抑制血管增生和新生血管形成,在RA治疗中可能抑制滑膜增生和血管翳形成,阻止RA滑膜炎症进展和骨质侵袭。活血化瘀,增强纤维蛋白溶解纤维蛋白及纤维蛋白原沉积是滑膜炎症慢性化及纤维化强直一个主要原因,丹参、赤芍、红花、当归等含有增强纤溶作用,阻止RA滑膜炎症进展。中医药治疗类风湿性关节炎第28页补益肝肾,调整内分泌功效补肾方药能调整低下下丘脑—垂体—性腺轴功效,可直接作用于靶腺促进雌二醇和睾酮分泌,从而抑制RA免疫炎症反应。补肾活血,促进软骨与骨质修复补肾活血化瘀方药如丹参、血竭、骨碎补、熟地黄、续断、自然铜等能促进成骨细胞成熟、软骨细胞及骨质生长、软骨破坏修复。中医药治疗类风湿性关节炎第29页补益肝肾,增加骨密度RA存在继发性骨质疏松问题。补肾壮骨中药能经过调整成骨细胞与破骨活性、促进骨钙吸收从而有效增加骨密度,防治RA继发性骨质疏松形成和发展。血肉有情之品,促进免疫耐受鹿角胶、龟板胶、虎骨等血肉有情之品主要成份是胶原蛋白,口服胶原蛋白诱导免疫耐受对RA等本身免疫病有一定治疗作用,能使胶原反应性T淋巴细胞产生耐受,从而抑制滑膜炎症和软骨侵袭。中药血肉有情之品胶原成份可能也能诱导口服免疫耐受。中医药治疗类风湿性关节炎第30页中西药联用问题非甾体抗炎药与中药联用降低副作用适用健脾和胃药降低NSAID治疗量适用附子、桂枝、乌头、细辛等扩大NSAID治疗范围依据中药归经和病变部位使用不一样药品使NSAID作用时间延长乌梅、山楂、女贞子、五味子酸性药品等中医药治疗类风湿性关节炎第31页病情缓解药与中药联用降低副作用适用健脾和胃、益气养血、补益肝肾等中药增强疗效温热、扶正、利水、活血药,如桂枝加术附汤缩短起效时间适用雷公藤、马钱子等中医药治疗类风湿性关节炎第32页皮质激素与中药联用减轻副作用适用清热解毒、行气活血、滋阴等中药有利于激素暂停适用温补肾阳药中医药治疗类风湿性关节炎第33页试验研究进展

对机体免疫功效影响对体液免疫影响对免疫球蛋白水平、B细胞含量抑制提升补体水平抑制免疫复合物(IC)含量降低类风湿因子水平中医药治疗类风湿性关节炎第34页对细胞免疫功效影响调整T细胞水平,降低CD4/CD8比值。提升K细胞和NK细胞活性调整细胞因子水平(抑制IL-1、IL-6、TNF-α、GM-CSF等因子和升高IL-2、IL-10、IFN-γ等因子)中医药治疗类风湿性关节炎第35页对血液循环及微循环影响调整血液流变

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