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文档简介

神经系统症状学神经系统症状学第1页何谓症状学?就诊患者提供信息神经系统症状学:(17个)

1.意识障碍;9.构音障碍;

2.认知障碍;10.瘫痪;

3.头痛;11.肌萎缩;

4.痫性发作和晕厥;12.躯体感觉障碍;

5.眩晕;13.共济失调;

6.视觉障碍;14.步态异常;

7.听觉障碍;15.不自主运动;

8.眼球震颤16.尿便障碍;

17.颅内压异常和脑疝。

只是症状,不是病名!!

神经系统症状学第2页1.意识障碍定义:意识是指个体对周围环境及本身状态感知能力。分意识水平和意识内容。意识障碍是指上述能力减退或消失。觉醒度下降:嗜睡,昏睡,昏迷意识障碍意识内容改变:意识含糊,痴呆,遗忘,谵妄等

神经系统症状学第3页1.脑干上行性网状激活系统

(ascendingreticularactivatingsystem)2.广泛大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构)维持意识清醒主要结构

神经系统症状学第4页患者处于睡眠状态。唤醒后定向力基本完整,能配合检验,停顿刺激继续入睡。意识障碍早期表现。意识障碍程度----(1)嗜睡(somnolence)神经系统症状学第5页较深睡眠状态较重疼痛或言语刺激方可唤醒,简单含糊作答,旋即熟睡意识障碍程度----(2)昏睡(stupor)神经系统症状学第6页意识障碍程度---(3)昏迷(coma)意识水平严重下降,是一个病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒按严重程度分:浅/中/深度昏迷神经系统症状学第7页昏迷:

痛刺激自发动作反射生命体征浅+++无改变中重+±

±稍改变

深---显著改变神经系统症状学第8页意识内容:意识含糊状态:注意力减退、情感冷淡、定向力障碍,错觉,意识范围缩小。(痴呆)谵妄状态:较意识含糊严重,见于中毒性疾病或高热,系统性疾病。表现认知、注意力、定向力、记忆、思维、语言障碍,错觉、幻觉,睡眠觉醒周期紊乱,冲动行为。神经系统症状学第9页去皮质综合征:双侧皮层损害无动性缄默症(睁眼昏迷):上行网状激活系统损害,肌张力低、无锥体束征。植物状态:脑干功效保留。脑外伤昏迷12个月、其它3个月。

特殊类型意识障碍--醒状昏迷(comavigil)神经系统症状学第10页大脑皮层广泛损害造成皮层功效丧失,而皮层下结构功效仍存在,表现为:无意识睁眼闭眼\咀嚼&吞咽光\角膜反射存在,对外界刺激无反应去皮层强直状态,病理征(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害(脑血管病\外伤等)

去皮质综合征(decorticatesyndrome)神经系统症状学第11页对外界刺激无意识反应,四肢不动\不语,肌肉松弛无锥体束征,无目标睁眼或眼球运动睡眠-醒觉周期保留伴自主神经功效紊乱(体温高\心跳&呼吸节律不规则\多汗\尿便潴留或失禁)无动性缄默症(akineticmutism)损害部位:脑干上部或丘脑网状激活系统,前额叶-边缘系统损害神经系统症状学第12页意识障碍判别诊疗:不是昏迷!!闭锁综合征(locked-insyndrome):双侧皮质脊髓(延髓)束受损(双侧脑桥基底部)意志缺乏症:双侧额叶病变木僵:精神性或抑郁性木僵神经系统症状学第13页判别--闭锁综合征(locked-insyndrome)几乎全部运动功效丧失(四肢瘫\脑桥以下脑神经瘫),不能讲话\吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷,实为清醒,EEG正常多见于脑桥基底部血管病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损)与昏迷判别:让患者“睁开你眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你鼻尖”,可做出判别神经系统症状学第14页头痛1.什么叫头痛??2.问诊:头痛性质,程度,范围,放射痛,连续时间,伴随症状,急慢性,服药史…3.诊疗思绪:器质性:颅内病变引发功效性:偏头痛,从集性头痛,担心性头痛神经系统症状学第15页痫性发作和晕厥相同点:均可造成短暂性可逆性意识障碍。不一样点:发病机制不一样痫性发作:大脑皮质神经元异常放电!晕厥:大脑及脑干低灌注!神经系统症状学第16页晕厥定义:因全脑血流量突然降低→短暂可逆性意识丧失→姿势性张力丧失→跌倒常见原因:血压急剧下降心输出量突然降低脑动脉急性广泛供血不足神经系统症状学第17页晕厥分类(P75,表3-7,8)反射性晕厥:血管迷走性,直立性低血压,颈动脉窦性,排尿性...心源性晕厥:严重心律失常,冠心病心梗,心瓣膜病变...脑源性晕厥:严重脑动脉闭塞其它晕厥:低血糖,严重贫血,哭泣性,过分换气...神经系统症状学第18页眩晕定义:是对本身平衡觉和空间位象觉自我感知错误,感受本身或外界物体运动性幻觉,如旋转、升降和倾斜等。系统性眩晕:周围性(真性)眩晕分类中枢性(假性)眩晕非系统性眩晕:前庭系统以外疾病主要了解系统性眩晕:前庭系统病变!!神经系统症状学第19页眩晕分类及表现一、系统性眩晕(前庭系统病变)周围性眩晕(前庭感受器、前庭神经颅外段)中枢性眩晕(脑干内前庭系统)二、非系统性眩晕(全身系统疾病)神经系统症状学第20页非系统性眩晕假性眩晕;前庭系统以外眩晕;下述疾病引发:眼科病,心血管,内分泌,代谢等。神经系统症状学第21页临床特征周围性眩晕中枢性眩晕眩晕特点突发,连续时间短(秒/分),症状重

连续时间长(数周、数月至多年),较周围性眩晕轻前庭功效试验无反应或反应减弱反应正常眼球震颤水平性或旋转性,快相向健侧,向健侧注视时眼震加重幅度大、形式/方向多,眼震粗大和连续平衡障碍倾倒方向与眼震慢相一致、与头位相关倾倒方向不定、与头位无关自主神经症状伴恶心\呕吐\出汗等不显著耳鸣听力下降有无脑损害表现无可有,如头痛\颅内压增高\脑神经损害\瘫痪&痫性发作等病变前庭器官病变,如内耳眩晕症(Ménière病)\迷路炎\中耳炎&前庭神经元炎等前庭核&中枢联络径路病变,如椎-基底动脉供血不足,小脑\脑干&第四脑室肿瘤,听神经瘤

周围性眩晕与中枢性眩晕判别

神经系统症状学第22页视觉障碍视觉感受器至枕叶皮质中枢之间任何部位受损均可出现视觉障碍;

单眼

突发:血管原因多见

进行性:炎症,肿瘤

视力障碍

双眼

一过性:血管性,多定位在枕叶

进行性:慢性高颅压多见

视野缺损

神经系统症状学第23页神经系统症状学第24页听觉障碍表现为耳聋,耳鸣,听觉过敏;

传导性耳聋:临床特点(P78)

多见于中耳炎,外耳道耵聍

感音性耳聋:Corti感受器:迷路炎,听神经瘤

中枢径路损害:肿瘤混合性耳聋传导性&神经性耳聋并存神经系统症状学第25页耳鸣:主观性,客观性

概念:无外界声音刺激,患者主观听到连续性声响病变:听感受器&传导径路病理性刺激所致主观性耳鸣神经系统:高音调耳鼻喉科系统:低音调神经系统症状学第26页眼球注视某一点出现不自主节律性摆动,分两类:

眼球震颤跳动性眼震:慢相后出现反方向快相运动,快相为眼震方向钟摆样眼震以相同速度向两个方向摆动,常见于婴儿期神经系统症状学第27页眼球震颤眼震见于生理性:视动性反应\前庭冷热水试验正常人随意凝视终止时病理性:周围前庭器官\中枢前庭通路或小脑疾病抗癫痫药或镇静药所致包含:眼源性眼震;前庭性眼震眼震描述出现时凝视位置\方向&幅度诱发原因,如头位伴随症状,如眩晕等

神经系统症状学第28页周围性—单向,水平或水平与旋转性伴严重眩晕,可伴听力丧失或耳鸣常见于美尼尔氏病,中耳炎,迷路炎等中枢性—双向,纯水平\垂直或旋转性眩晕很轻,可伴锥体束征或脑神经异常常见于后循环脑血管病,肿瘤,多发性硬化

判别:P79,表3-11前庭性眼震神经系统症状学第29页共济失调概念:因小脑、本体感觉及前庭功效障碍所致运动拙笨和不协调。人平衡协调能力是在小脑,脊髓,前庭及锥体外系等共同参加完成。共济失调分三类:小脑性,前庭性,感觉性。神经系统症状学第30页小脑性共济失调1姿势和步态改变:上蚓部-前倾;下蚓部-后倾;半球-患侧倾斜2协调运动障碍辨距不良,意向性震颤神经系统症状学第31页小脑性共济失调3、言语障碍:吟诗样、暴发性4、眼运动障碍粗大眼震5、肌张力减低回弹现象肌张力减低

神经系统症状学第32页病因:深感觉障碍感觉性共济失调定位:脊髓后索损害病人不能区分肢体位置&运动方向反射丧失,站立不稳,迈步不知远近共济失调睁眼不显著,闭眼显著视觉辅助使症状减轻无眩晕,眼震及言语障碍闭目难立征神经系统症状学第33页病因:前庭系统损害造成身体空间定向功效丧失前庭性共济失调前庭功效检验内耳变温(冷热水)试验旋转试验反应减退或消失特点以平衡障碍为主,眩晕\呕吐\眼震显著站立或步行躯体向病侧倾斜改变头位可使症状加重,四肢共济运动正常神经系统症状学第34页步态异常步态:行走,站立运动与姿态

步态异常分七类1.

皮质脊髓束病变:脑血管病所致。可造成痉挛性偏瘫步态&痉挛性截瘫步态偏瘫步态

神经系统症状学第35页2.锥体外系病变:慌张步态,扭曲\奇异步态(肌张力障碍造成肢体或躯干姿势异常)帕金森病经典表现!慌张步态神经系统症状学第36页3.小脑性共济失调步态:小脑蚓部病变造成躯干性共济失调小脑半球病变造成步态不稳或粗大跳跃动作(舞蹈样步态)小脑脑血管病,炎症或遗传病共济失调步态

神经系统症状学第37页4.双侧皮质脊髓束病变可造成痉挛性截瘫步态;常见于脑瘫,脊髓病变等剪刀步态

神经系统症状学第38页5.

跨阈步态:见于腓总神经麻痹\腓骨肌萎缩症\进行性脊肌萎缩症,胫骨前肌&腓肠肌无力;垂足,行走时患肢抬高,跨门槛样跨阈步态神经系统症状学第39页6.

感觉性共济失调步态:多见于周围神经,后跟,后索病变;常见于:脊髓亚急性联合变性\MS\脊髓痨\感觉神经病;患者闭眼站立不能,摇摆易跌倒,睁眼视觉可部分代偿(Romberg征);行走下肢动作沉重,高抬足,重落地,夜间走路或闭眼时加重

闭目难立征神经系统症状学第40页颅内压异常和脑疝何谓颅内压:颅腔内容物对颅腔内壁压力正常值:80-180mmH2O颅腔内容物脑组织(80%)脑脊液(10%)血液(10%)神经系统症状学第41页高颅压三联征:头痛,呕吐,视乳头水肿

高颅压脑组织增加(脑水肿)血容量增加脑脊液增加(脑积水)血管源性细胞毒性颅内占位分泌增多吸收障碍神经系统症状学第42页脑脊液循环神经系统症状学第43页脑疝定义:因颅内压力差至脑组织移位脑疝分类:小脑幕裂孔疝枕骨大孔疝神经系统症状学第44页尿便障碍1.排尿障碍(神经源性膀胱)

从解剖了解类型:

排尿反射弧:膀胱充盈

脊髓后索

排尿中枢(S2-4)

双侧椎体束

旁中央小叶

肌肉收缩排尿

骶部脊髓前角或前跟

传入传出低级中枢高级中枢神经系统症状学第45页排尿障碍感觉障碍性膀胱:传入受损运动障碍性膀胱:传出不能自主性膀胱:S2-4或马尾损害反射性膀胱:骶髓以上横贯性损害(双侧椎体束)无抑制性膀胱:旁中央小叶神经系统症状学第46页不自主运动定义:患者在意识清楚情况下,出现不受主观控制无目标异常运动。锥体外系组成:

纹状体系统(基底节)

纹状体

红核黑质丘脑底核

尾状核豆状核

壳核

苍白球(新纹状体)(旧纹状体)

神经系统症状学第47页锥体外系功效功效:协调随意运动、维持肌张力

苍白球、黑质病变:肌张力增高运动降低(震颤)新纹状体病变:肌张力降低、运动增多

(舞蹈样运动)神经系统症状学第48页锥体外系损害临床表现两大症状:肌张力改变增高(铅管样)降低不自主运动

(睡眠停顿,激动时加重)

主要表现震颤视频

舞蹈样运动(多变)视频手足徐动(远端、慢)视频偏身投掷运动肌张力障碍(扭转痉挛)抽动症(刻板)神经系统症状学第49页神经系统症状学第50页躯体感觉障碍—感觉系统神经系统症状学第51页什么叫感觉:作用于各感受器各种形式刺激在人脑中反应普通感觉浅感觉:(痛、温、触觉)来自皮肤、粘膜深感觉:(运动觉、位置觉、震动觉)来自肌肉、肌腱、骨膜、关节皮质感觉:(复合感觉)实体觉、图形觉、两点区分觉、定位觉特殊感觉--视、听、嗅、味神经系统症状学第52页解剖学基础:感觉传导径路(图2-14)

共同特点:均经3级神经元传导;第2级神经元纤维交叉到对侧;神经系统症状学第53页浅感觉:1.(痛觉、温觉传导径路):皮肤感受器脊神经脊神经节(一级神经元)后跟脊髓后角(二级神经元)

交叉

脊髓丘脑侧束丘脑外侧核(三级神经元)顶叶中央后回

感觉传导径路神经系统症状学第54页感觉传导径路浅感觉:2.(触觉传导径路):皮肤感受器脊神经脊神经节(一级神经元)

后跟脊髓后角(二级神经元)

交叉

脊髓丘脑前束丘脑外侧核(三级神经元)顶叶中央后回

神经系统症状学第55页感觉传导径路深感觉:肌肉/关节/肌腱脊神经脊神经节(一级神经元)

后跟后索沿薄束,楔束上行延髓薄束核,楔束核(二级神经元)

交叉内侧丘系丘脑外侧核顶叶中央后回神经系统症状学第56页对脊髓内与髓外病变判别有主要意义脊髓丘脑束(侧束,前束)自外向内骶\腰\胸\颈(SLTC)排列薄束\楔束自外向内颈\胸\腰\骶(CTLS)排列髓内感觉传导束排列:感觉传导径路神经系统症状学第57页节段性感觉支配胸骨平面:胸2乳头平面:胸4剑突平面:胸6肋弓下缘:胸8肚脐平面:胸10腹股沟:胸12上肢桡侧:颈5-7上肢尺侧:颈8-胸2股前:腰1-3小腿前:腰4-5肛周,鞍区:骶3-5神经系统症状学第58页躯体感觉障碍:临床表现多样,病变部位不一样,临床表现各异。

神经系统症状学第59页各种感觉障碍-临床表现末梢型传导束型脊髓半切综合征(Brown-Sequardsyndrome)病变平面以下对侧痛温觉丧失;同侧深感觉丧失;上运动神经元瘫痪脊髓横贯性损害病变平面以下全部感觉障碍;截瘫或四肢瘫;尿便障碍(见于急性脊髓炎\脊髓压迫症后期)神经系统症状学第60页各种感觉障碍-临床表现

同侧面部\对侧偏身痛温觉减退或丧失,伴其它结构损害症状&体征小脑后下动脉闭塞(Wallenberg综合征)病变累及三叉神经脊束\脊束核&对侧已交叉脊髓丘脑侧束交叉型偏身型脑桥\中脑\丘脑&内囊等单肢型大脑皮质感觉区分布较广局灶病变仅损及部分感觉神经系统症状学第61页瘫痪—运动系统神经系统症状学第62页1.上运动神经元(锥体系统)大脑额叶中央前回运动区第V层锥体细胞下行轴突形成锥体束(皮质脊髓束&皮质延髓束)运动系统解剖学基础神经系统症状学第63页2.下运动神经元运动系统解剖学基础

脊髓前角细胞脑神经运动核及发出神经轴突

接收锥体束\锥体外系&小脑系统各种冲动最终共同通路;是运动冲动抵达骨骼肌唯一路径神经系统症状学第64页运动系统神经通路

皮质脊髓束(1)

中央前回巨锥体细胞

锥体束

皮质脑干束(2)(1)延髓

交叉

皮质脊髓侧束

对侧前角

脊髓前跟

不交叉皮质脊髓前束

对、同侧前角(2)脑神经平面交叉

双侧脑神经运动核

(对侧面神经核下部、舌下)神经系统症状学第65页上运动神经元:中央前回运动区巨锥体细胞+轴突(锥体束:皮质脊髓束+皮质脑干束)上运动神经元瘫痪神经系统症状学第66页上运动神经元瘫痪特点瘫痪肌肉肌张力增高(折刀样)腱反射亢进、浅反射消失肌肉萎缩(-)病理反射(+)肌电图:神经传导速度正常、无失神经支配神经系统症状学第67页上运动神经元瘫痪定位病变部位

瘫痪分布特点

皮层单瘫

放射冠单瘫或偏瘫程度不等

内囊偏瘫程度均等(三偏征)

脑干

交叉瘫(同侧颅神经)

(对侧肢体)

脊髓四肢瘫,截瘫神经系统症状学第68页下运动神经元瘫痪下运动神经元:脊髓前角细胞、脑神经运动核+轴突神经系统症状学第69页下运动神经元瘫痪特点瘫痪肌肉肌张力降低腱反射减弱或消失肌肉萎缩病理反射(-)肌电图:神经传导速度异常、失神经支配神经系统症状学第70页

损害部位

体征分布

其它前角细胞节段型慢性损害-肌颤前根节段型伴跟痛神经丛多神经支配区感觉障碍周围神经神经支配区植物神经受损下运动神经元瘫痪定位神经系统症状学第71页上运动神经元瘫痪与下运动神经元瘫痪判别临床特点上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布范围较广,偏瘫\单瘫\截瘫和四肢瘫多局限(肌群为主),或四肢瘫肌张力增高,呈痉挛性瘫痪减低,呈弛缓性瘫痪反射腱反射亢进,浅反射消失腱反射减弱或消失,浅反射消失病理反射(+)(-)肌萎缩无,可见轻度废用性萎缩显著,早期出现肌束震颤无可有皮肤营养障碍多数无常有肌电图神经传导速度正常,无失神经电位神经传导速度减低,有失神经电位肌肉活检

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