神经源性膀胱Neurogenic

神经源性膀胱Neurogenic第1页/共34页神经源性膀胱（Neurogenicbladder,NB）是一类由于神经系统病变导致膀胱和∕或尿道功能障碍（即储尿和∕或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称。目前国际上关于神经源性膀胱的英文名词尚未统一，文献上应用的名词有Neurogenicbladder、Neuropathicbladder、Neurogeniclowerurinarytractdysfunction、Neuromusculardysfunctionofthelowerurinarytract等。

第2页/共34页一、疾病病因所有可能累及储尿和∕或排尿生理调节过程的神经系统病变，都有可能影响膀胱和∕或尿道功能。诊断神经源性膀胱必须有明确的相关神经系统病史。第3页/共34页（一）外周神经病变（1）糖尿病糖尿病神经源性膀胱(DNB)是糖尿病常见的慢性并发症之一，可见于40%～80%的糖尿病患者，即使血糖控制良好仍有约25%的发病率。

（2）盆腔手术继发于经腹会阴直肠癌根治术、根治性子宫切除术、经腹直肠癌根治术和直肠结肠切除术的神经源性膀胱发生率分别为20%～68%、16%～80%、20%～25%和10%～20%，多与盆丛神经纤维被切断、结扎以及疤痕牵扯、粘连等有关，盆腔的放疗可能加重这种病变。（3）感染性疾病神经系统的感染性疾病，如带状疱疹、HIV感染、格林-巴利综合征（GBS）等。带状疱疹病毒可侵犯腰骶神经，除可造成相应神经支配部位皮肤簇集水泡外，还可导致盆丛及阴部神经受损，进而影响膀胱及尿道功能，后者的发生率大约为4%～5%，但此症导致的排尿异常多为暂时性的。第4页/共34页（二）神经脱髓鞘病变（多发性硬化症）多发性硬化症（MS）系自身免疫作用累及中枢神经系统的神经髓鞘，形成少突胶质细胞，导致受累的神经发生脱髓鞘变性，这种脱髓鞘病变最常累及颈髓的后柱和侧柱，但也常累及腰髓、骶髓、视神经、大脑、小脑和脑干。MS多发于20～40岁年龄组，高峰年龄在35岁，男、女比例大约是1:3～10。大约超过90%的患者整个病程的某一阶段可能出现下尿路症状，其临床表现多样，尿频和尿急是最常见的症状，约占31%～85%，而尿失禁约占37%～72%，伴或不伴有尿潴留的尿路梗阻约占2%～52%。有10%的患者排尿症状是疾病早期的唯一表现。

第5页/共34页（三）老年性痴呆痴呆与尿失禁关系密切，两者常来源于同一基础疾病，且尿失禁又常继发于痴呆。尿失禁的病因常是多因素的，如认知障碍、步态紊乱以及膀胱过度活动等。阿尔茨海默氏病（AD）是引起老年痴呆的最常见原因，超过一半的老年痴呆由该病引起，病理特征包括老年斑和神经纤维紊乱。阿尔茨海默氏病患者尿失禁的发病率较高，痴呆门诊患者中约11%～15%的阿尔茨海默氏病患者合并有尿失禁。多发脑梗塞是引起老年痴呆的第二大原因，大约50%～84%的多发脑梗塞门诊患者合并尿失禁，并且出现尿失禁的时间要早于阿尔茨海默氏病，但是这些患者并不总是伴有痴呆，而且在出现尿失禁之前常表现有尿频、尿急。

第6页/共34页（四）基底节病变基底节是一组解剖结构关系紧密的皮质下核团的总称，具有广泛、复杂的功能，包括运动、认知以及情感等。帕金森病是最常见的基底节病变,帕金森病患者大约37%～71%有排尿异常，可能和与调节排尿功能相关的基底神经节、迷走神经背核受累有关，这种症状可以和震颤同时出现，但排尿异常症状大多出现在疾病的进展期。尿急、尿频和排尿不畅是常见的症状，其中5%～10%的男性患者出现尿失禁，这是由于逼尿肌过度活动和∕或外括约肌功能障碍所致。第7页/共34页（五）脑血管病变排尿功能障碍是脑血管意外常见的后遗症之一，且与病变的严重程度及恢复状况密切相关。最常见的排尿异常表现为尿失禁，发生率一般在37%～58%之间。脑血管意外后易患尿失禁的危险因素包括：年龄≥75岁、女性患者、糖尿病史、伴有运动障碍、失语、排便失禁、吞咽困难、意识障碍、视野缺失和精神障碍、病灶累及皮质和皮质下、以及大血管梗死。

第8页/共34页（六）额叶脑肿瘤24%的大脑上、中额叶脑肿瘤可能引起膀胱尿道功能障碍，可能与其占位效应有关。其症状与累及程度及范围有关，尿动力学多表现为逼尿肌过度活动，出现尿频、尿急、尿失禁等症状。第9页/共34页（七）脊髓损伤多种病理性因素可以导致脊髓损伤，如外伤、血管性疾病、先天性疾病和医源性损伤等。几乎所有脊髓损伤性病变都可以影响膀胱尿道功能。不同节段、不同程度的脊髓损伤会导致不同类型的膀胱尿道功能障碍，在损伤后的不同时间段临床表现也有所不同。第10页/共34页（八）椎间盘疾病多数腰椎间盘突出症为L4～L5、L5～S1水平的椎间盘向后外侧突出造成的，然而向后的中心型突出（马尾综合征）则可能影响支配膀胱、会阴部和阴茎海绵体部的神经。据报道，1%～15%腰椎间盘突出症患者的骶神经根会受到影响，最终常见的症状为尿潴留，并且即使实施了椎间盘手术，术后排尿功能的异常也不能完全恢复。第11页/共34页（九）医源性因素若手术操作损伤了与膀胱尿道功能相关的神经，亦会产生相应的排尿异常。很多脊柱外科手术，如颈椎或腰椎的椎板减压术、椎间盘切除术、椎管肿瘤摘除术等，手术牵拉、压迫或切割等对神经的刺激，术后可能产生不同类型和程度的排尿异常，其中脊柱外科手术后出现排尿困难者可高达38%～60%。一些盆腔的手术，如子宫颈癌根治术、直肠癌根治术等，若损伤盆神经或阴部神经，也会导致排尿异常。这些医源性损伤导致的神经源性膀胱可以是一过性的，但经常也有难以恢复的情况。第12页/共34页二、病理生理神经系统病变的不同部位与水平、以及病变的不同时期均表现出不同的下尿路病理生理变化。1、脑桥上损伤人的高级排尿中枢位于大脑皮质，丘脑、基底节、边缘系统、下丘脑和脑干网状结构参与调节排尿调控过程，而协调排尿反射的中枢位于脑桥。脑桥水平上下发生的疾病均可能出现排尿障碍。

2、脊髓损伤脊髓是控制逼尿肌和尿道内、外括约肌功能活动的初级排尿中枢所在，不同节段的脊髓损伤导致的神经源性膀胱具有一定的规律性，但并非完全与脊髓损伤水平相对应。3、外周神经病变外周神经的病变，如糖尿病外周神经病变、盆底神经损伤、免疫性神经病等，累及支配膀胱的交感和副交感神经，或同时累及支配尿道括约肌的神经，导致逼尿肌收缩力减弱和/或尿道内、外括约肌控尿能力减低，出现排尿困难或尿失禁。

第13页/共34页三、疾病分类理想的神经源性膀胱分类标准应包含以下内容：①尿动力学结果应是神经源性膀胱分类的基础；②分类应反映临床症状；③分类应反映相应的神经系统病变。目前尚无理想统一的神经源性膀胱分类方法。

有学者将其分为三类：①痉挛性神经源性膀胱。②迟缓性神经源性膀胱。③混合性神经源性膀胱，少见，指病人同时出现迟缓性和痉挛性神经源性膀胱。第14页/共34页四、神经源性膀胱临床表现：

神经源性膀胱的泌尿系症状与一般泌尿系统疾病相似，较为特殊的有尿意丧失，伴有排例功能紊乱及反射性排尿。①频发小便失禁和尿残留。②病人缺乏尿充盈感，只有通过增加腹壁压力和手法加压才能排空膀胱。压力测量显示膀胱容量增大，逼尿肌收缩微弱或无收缩。运动神经病变的病人，其排空反射中断，病人能够感觉膀胱充盈，但不能自主启动排尿。第15页/共34页五、诊断诊断神经源性膀胱包括两个部分，首先应明确排尿功能障碍是否为神经病变所引起，其次为神经源性膀胱类型。

第16页/共34页一、排尿功能障碍是否为神经病变所引起

1.病史：①排尿功能障碍伴排便功能紊乱（如便秘、大便失禁等）者，有神经病变的经原性膀胱的可能。②注意有无外伤、手术、糖尿病、脊髓灰质炎等病史或药物应用史。③注意有无尿意、膀胱膨胀等感觉的减退或丧失，如膀胱的感觉有明显减退或增丧失，即可确诊为神经原性膀胱。

2.检查：①当有会阴部感觉减退，肛门括约肌张力减退或增强时就可确诊为神经源性膀胱，但缺乏这些体征也不能排除神经原性膀胱的可能。②注意有无脊柱裂、脊膜膨出、骶骨发育不良等畸形。③有残余尿，但无下尿路机械性梗阻。④电刺激脊髓反射试验，此法主要试验膀胱和尿道的脊髓反射弧神经是否完整（即下运动神经元有无病变）以及自大脑皮质至阴部神经核（脊髓中枢）的神经元有无病变（上运动神经元有无病变）。因此，这个试验即可诊断是滞为神经源性膀胱，又可区分下运动神经元病变（逼尿肌无反射）和上运动神经元病变（逼尿肌反射亢进）。

第17页/共34页二、鉴别两种神经源性膀胱的方法

1.在测量膀胱内压时，观察是否有无抑制性收缩；必要时采用站立位测压、咳嗽、牵拉导尿管等激发方法。如出现无抑制性收缩即属逼尿肌反射亢进一类。否则，属逼尿肌无反射一类。

2.冰水试验：用F16导尿管排空膀胱后，快速注入60ml14℃冰水。如系逼尿肌反射亢进膀胱，在数秒钟内，冰水（如连同导尿管）从尿道中被喷射而出；逼尿肌无反射膀胱，冰水自导尿管缓慢流出。

3.肛门括约肌张力：肛门括约肌松弛者属逼尿肌无反射一类。

第18页/共34页4.尿道闭合压力图：最大尿道闭合压力正常或高于正常者属逼尿肌反射亢进，最大尿道闭合压力低于正常者属逼尿肌无反射。

5.尿道阻力测定：正常尿道阻力为10.6kPa（80mmHg）。逼尿肌无反射者尿道低于正常。以上各项检查中，观察是否有无抑制性收缩比较准确，其他几种检查，错误机会较多。错误的原因可能为“混合”病变一类（Bors分类）神经源性膀胱，即逼尿肌的神经病变与尿道外括约肌的神经病变不属于同一水平。

第19页/共34页三、影像学表现1、静脉顺行（IVP）或逆行膀胱尿道造影为本病的首选检查方法。迟缓性神经源性膀胱表现：主要表现为膀胱增大、轮廓光滑、大量尿残留、膀胱输尿管返流。腹部压力及盆底肌肉麻痹、无力，使得膀胱后后尿道向足侧移位。由于尿道固定于耻骨联合上，因此前后尿道的移行部出现尿道扭结现象，尿道扩张，变宽。痉挛性神经源性膀胱的表现：膀胱造影主要表现为膀胱体积缩小、肌肉小梁增生、肥厚，膀胱颈部明显狭窄，膀胱呈“圣诞树”或“松塔样”外观。逆行膀胱造影显示本病常合并膀胱输尿管返流，一旦出现返流应终止检查。排泄造影时对比剂可逆行进入射精管，尿道可见散在性狭窄，为盆底肌肉痉挛所致。括约肌功能失调者，膀胱排空不全，残尿致腔内压力增高，还可引起肾盂输尿管扩张积水，肾功能减退，尿路感染、尿路结石。第20页/共34页2、超声检查。可扫查到充盈的膀胱和双侧肾盂及输尿管积水。检查视野较小，膀胱形态改变，不如CT和MR检查。3、CT检查。可大范围扫描全尿路，对肾盂输尿管积水显示明确，膀胱形态改变，尿液充盈情况及膀胱壁的憩室、结石显示良好。增强扫描效果更佳，对于鉴别肾盂输尿管积水原因有极好的临床意义。对于一些典型病例，平扫即可作出诊断，但同时必须密切结合临床患者的神经系统病变和导致神经源性膀胱的病史。第21页/共34页松塔样膀胱第22页/共34页憩室第23页/共34页膀胱壁厚薄不均第24页/共34页双肾积水第25页/共34页肾积水肾盂出血腰椎骨折内固定第26页/共34页膀胱壁不规则增厚（导尿状态）盆腔积液第27页/共34页输尿管穿膀胱壁处（积水）第28页/共34页4、MR检查。MRI具有良好的软组织分辨率，能多方位，多序列，多参数成像，是诊断神经源性膀胱最佳的影像学方法。MRI检查准备方便，患者禁忌症少，能准确显示膀胱整体形态及膀胱壁改变，并能在一定范围内对导致神经源性膀胱的病因做出相对正确的诊断，为临床治疗提供积极参考。神经源性膀胱在常规MR检查中有一定的特征性表现：膀胱呈近似菱形或典型者为“塔样”改变。膀胱底部向周围增粗隆起，上段变尖，矢状位能清楚显示全貌。另外MRI所提供的高软组织分辨率能比较精细的显示膀胱壁的改变，如膀胱壁多处或一处不规则增厚，以结节样或乳头样为多见，粘膜凹凸不平，以及膀胱憩室形成。憩室大小数量均能完整显示，如做MRU成像则能显示泌尿道全貌。第29页/共34页总之，由于长期的内压增高，