十至二十课时重症医学科常见护理常规

ICUICU一般护理常规1、根据病情，准备好所需物品和药品。明确每个患者的责任护士。2、妥当安置患者，采取适当体位，保证舒适平安。3、持续心电监护，定时观察、记录神志、瞳孔、面色、心律及生命体征〔呼吸、脉搏、体温、血压〕。4、保持气道通畅，及时吸除呼吸道分泌物，给予气道湿化和适当吸氧对人工气道患者，按气管插管和气管切开护理常规执行。524按医嘱及时补充差额。6、酌情确定饮食种类、方式。7、熟悉病情做好根底、生活及心理护理。8、建立、保存静脉通道，备齐急救物品、药品。9、及时留送检验标本。10、加强病情观察，认真做好记录。病情如有变化，应立即报告医师，及时作必要处理。11、根据病情确定各种监测仪报警上下限。12、对使用呼吸机患者，严密观察记录各种参数，发现报警，及时处理。13、按医嘱设定电脑输液泵和微量注射泵参数，根据病情需要作及时调整。14、对于动脉插管、深静脉置管，使用Swan-Ganz导管和心内膜临时起搏电极导管的患者，除配合医生操作外，应定时用12.5-25IU/ml肝素溶液冲管，加强局部护理和观察，及时记录有关参数。二、气管插管护理常规1用物 插管钳喉镜根据病人的年龄性别身材大小插管的途径选择导管管芯衔接管、牙垫、注射器、氧气、呼吸机、胶布、吸引器2％利多卡因。2、操作与配合⑴经口插管①协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。向前推，显露喉头、声门。③用2％利多卡因1ml行外表麻醉，消除咽喉反射。④将导管轻柔地经声门插入气管内，经过声门时立即拔出管芯。⑤塞入牙垫，退出喉镜，用胶布妥善固定牙垫和导管。⑥连接麻醉装置或呼吸机。⑵经鼻插管术①检查病人鼻腔情况，如有无鼻中膈弯曲、鼻息肉、纤维疤痕。②协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。入。④向导管内吹入空气，用听诊器检查导管的位置及是否插入气管内。⑤胶布固定导管，连接呼吸机。３、病症护理①行床旁胸片确定气管插管的深度。间。③固定导管，检查其深度。保持气管插管下端在气管分叉上1～2cm，插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。④保持人工气道通畅、湿化，定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗雾化吸入及吸痰。⑤吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。15秒。⑦每12小时监测气囊压力一次，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压35cmH20。⑧做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。⑨气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。4、一般护理①病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜②定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。③保证充足的液体入量，液体入量保持每日2500－3000ml.吸入。吸入用药。四、深静脉置管护理常规1、用3M敷贴固定，胶布上注明名称、置管时间及置入长度，由操作者在护理记录单上记录置入长度，每周更换3M敷贴及肝素帽两次2、严格无菌操作。3、输液完毕后必须正确正压封管。4、局部皮肤保持清洁枯燥，观察穿刺处皮肤有无红、肿、热、痛等炎症反响。5、每班动态观察，有异常及时处理。做好交接班。6、做好健康指导。第十一课时五、动脉置管护理常规1、置管前的护理生理盐水、压力袋及一次性压力传感器②环境准备：病室安静整洁,温湿度适宜,采光良好。BC:常用的插管Allen’S,阴性者方可插管。2、动脉导管及测压的护理时要冲洗一次，导管内有回血时随时冲洗。②每次经测压管抽取动脉血后，均应快速用盐水冲洗导管，以防凝血。③管道内如果有血块堵塞时应立即抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉血栓。密观察，必要时约束或镇静，防止导管或接头松脱导致大量出血。⑤各管道三通换能器之间必须连接紧密不能有漏气漏液管道，形成空气栓塞。336天，时间过长易发生感染和栓塞。⑦严格无菌操作原那么,防止感染。当病人出现寒战、高热及时寻找感染源，必要时拔除导管作血培养。拔管后局部加压止血，压迫5分钟，无活动性出血后加压包扎30分钟。肿胀疼痛等情况，帮助病人按摩肢体肌肉、活动关节促进血液循环，减少血栓形成。⑨持续监测血压，间断调零，换能器位置与零点持平，即右心房水平〔腋中线第四肋间注意观察压力波形的变化，假设监测过程中出现波形改变，应分析原因做相应的处理。⑩行直接动脉血压监测同时，应间断测量无创动脉血压对照，排除其它干扰因素。3、拔除动脉置管的护理①病人生命体征根本稳定后，遵医嘱停止直接动脉血压监测。②股动脉、桡动脉穿刺置管拔管时，以无菌纱布按压止血5～10分钟后，无活动性出血者，224小时，并观察穿刺侧肢体末梢循环情况。③足背动脉穿刺置管拔管后，以干棉签按压局部穿刺点至无活动性出血后，以纱布加压包扎。六、PICC护理常规1247天更换一次，根据病情需要随禁将导管体外局部移入体内。2、更换时严格无菌操作原那么，将透明贴膜贴到连接器翼形局部的一半处固定导管，使导管体外局部完全置于贴膜的保护下。禁止将胶布直接贴于导管体上。球持续旋转擦拭PICC的螺纹口15秒彻底消毒。4、使用前先注入10-20ml生理盐水确认导管通畅，严禁抽回血〕5、每次输液后用20,并正压封管10ml封管〕6如有静脉炎者，湿热敷20分钟/次/天，并抬高患肢，防止剧烈活动，假设三天无好转或更重者应拔除导管。7PICC81260滴/分，否那么予肝素钠正压脉冲式封管。8202020毫升以下针筒以防止压力太大造成硅胶导管破裂。9、使用此导管可进行常规微量输液泵给药，严禁高压泵给药。严禁在穿刺侧测血压。10、经常观察PICC输液速度，如发现流速明显降低应及时查明并妥善处理。如果堵管，以5000单位/毫升尿激酶注入管内，接好肝素帽，溶解血栓，过1~4小时后，试抽回血将回血弃去，千万不可将回血推入血管内。假设不成功，第二次可给1000单位/毫升。11、指导好家属看护好患者，防止做甩手臂动作，防止导管脱出。12移动，止血带松紧以不影响动脉血供为13、PICC拔管后，局部用密封妙膜封住伤口3天，因为血管穿刺处穿刺孔大，防止反复拉伸运动致气体进入血管发生气栓。④更换体位时，防止气管导管过度牵拉、扭曲。⑤拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。畅。⑦给予病人适当的心理护理，减轻病人的焦虑和不安。七、心跳呼吸骤停护理心跳骤停是指各种原因导致的突然完全停止的一种临终前状态，为心脏中最严重的一种情况，假设不及时处理，会造成全身组织器官尤其是脑的不可逆损害而导致死亡。〔一〕临床表现1QRS波群消失，代之以振幅250-500次。这一类型在心跳骤停中约占802QRS波群完全消失，而是一直线。此时心室肌完全丧失了收3—机械别离：心电图可以显示为正常波群的窦性节律，也可以是各种不同QRS〔二〕护理要点1、按心血管疾病一般护理常规。2、按昏迷病人护理常规。3、快速准确判断患者有无意识，大动脉搏动及呼吸。4、平卧地上或硬板床上，取仰卧位，传呼有关人员参加．心跳未恢复者，立即行胸外心脏按压。如确认心跳呼吸同时停止，应先口对口吹气2次，即行胸外心脏按压30次，如此反复。5、迅速建立两条静脉通路，以维持有效循环和使用各类特殊药物。6、保持呼吸道通畅与吸氧〔流量为5-678救仪器和掌握常用治疗心血管疾病的药物，及时准确地执行医嘱或先给心急救处理。9并及时准确记录病情变化和抢救过程。并保存安瓿备查。1080-120次/处，保持体温32-35度之间，遵医嘱给以脱水剂，细胞活化剂，保护脑组织。③每30-60分钟测血压一次，应维持在80-90/50-60MMHG，血压测不到，应协助医生查明原因。④复苏励病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术。⑤严格记录24小时尿量，以判断病情．⑥预防感染，严格遵守各项无菌操作，尽早拔除插管，合理使用抗菌素。第十二课时八、褥疮是局部组织因长时间受压造成血液循环障，局部软组织缺血、缺氧、溃烂和坏死。褥疮这一术语正逐渐被压力性溃疡〔PressureUlcear,简称PU〕或压疮所取代。〔一〕压疮的分级根据临床表现，压疮可分为三期：I红斑期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反响性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。充血，组织硬结更加明显。溃疡期浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周缘不整齐，基瘢痕组织形成。深度溃疡期：浅度溃疡向深层次开展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。国际分级方法NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(1989)标准分级Stage1Stage2Stage3ftStage4依据国际压疮参谋委员会(NPUAP)2007年压疮分期法新增两个分期：疑心深层损伤期：皮下软组织受压力及/或剪力损伤，肤色局部变成紫色或褐紫红色；表皮完整或呈现充血的水泡。不可分期：全部皮肤层组织破损，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。我国常用的分期方法：Ⅰ期：淤血红润期 Ⅱ期：炎性浸润期 Ⅲ期：浅度溃疡期 Ⅳ期：坏死溃疡期〔二〕褥疮相关因素的评估 目前使用最广泛的是国外Branden评分评分内容 评分及依据1分 2分 3分 4分感觉对压迫有关的不适感觉能力 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 不受损坏潮湿皮肤暴露于潮湿的程度 持久潮湿 十分潮湿 偶然潮湿很少发生潮活动:体力活动的程度 卧床不起 局限于椅上偶然步行经常步行可动:改变和控制体位的能力完全不能严重限制轻度限制不限营养通常的摄食情况 恶劣缺乏适当良好摩擦力和剪切力 有潜在危险无无无其危险评分从6分到23分,分数越低危险性越大,小于16分者,为高危患者。〔三〕PU的预防〔1〕皮肤检查和翻身：皮肤检查至少每班一次。翻身根据皮肤受压情况而定。〔2〕定期清洁皮肤。〔3〕防止环境因素导致的皮肤枯燥。4〕防止骨突出直接接触，防止在骨突出进行按摩。5〕尽量防止皮肤接触大小便，伤口渗出液和汗液。〔6〕改善营养。〔7〕如提高病人的可动性和活动性的可能性存在，应在其整个治疗过程中建立康复治疗的内容，对大多数病人要保持他们现有的活动水平。〔8〕如病人条件允许且无禁忌症，应尽量使床头抬高的角度减少，并尽量缩短床头抬高的时间。〔9〕正确的搬动和翻动病人。〔四〕PU各期的护理对策Ⅰ期：翻身，防止再度受压，禁按摩。可用赛肤润。较小，可不必剪疱皮，用纱布加压包扎即可，以减少渗出。疑心深层损伤期：①减压②无血泡、黑硬者用溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结。有血泡、黑软者无菌操作切开引流，使用渗液吸收贴覆盖保护，促进愈合。不可分期：减压，清创。〔五〕PU护理的五大误区误区一：消毒液消毒伤口误区二：按摩受压皮肤误区五：使用烤灯疼痛护理疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。痛觉机体对疼痛刺激产生的生理病理变化，如呼吸急促、血压升高、瞳孔散大、出汗、骨骼肌收缩等。〔一〕疼痛评估长海痛尺 0-10分0-1：无痛2-3：轻度疼痛，可忍受，能正常生活6-7：重度疼痛，影响睡眠，需用麻醉、止痛剂8-9伴有其他病症10分：无法忍受，严重影响睡眠，伴其病症或被动体位〔二〕PCA临床分类静脉PCA(PCIA)：操作简单、可选用多种药物起效快、效果可靠、适应症广硬膜外腔PCA(PCEA)：用药量小、镇痛效果可靠、持续时间长、作用范围局限、全身影响小皮下PCA(PCSA)：适用于外周静脉不好或难以长久置管者外周神经根、从PCA(PCNA)：适用于臂丛神经、股神经等外周神经的阻滞镇痛〔三〕常见镇痛泵的药物：芬太尼+枢丹+生理盐水或诺杨+枢丹+生理盐水〔四〕PCA常见不良反响皮肤受损〔五〕PCA的护理1、评估患者的根本情况2、认真交接班3、掌握PCA的使用、参数设定、药物特性4、指导患者正确使用PCA5、确保PCA正常运行6、PCIA使用单独的静脉通道7、定时监测和记录生命体征、镇痛方案、镇痛效果8、防止感染9、防止并发症10、PCEA者拔管考前须知〔六〕疼痛护理措施1、注意倾听病人主诉，准确评估疼痛程度和性质。2防止激发或加剧术后疼痛的因素解除疼痛刺激源 如外伤引起的疼痛应根据情况采取止血、包扎、固定等措施；胸腹部手术后因为咳嗽、深呼吸引起伤口疼痛，应协助病人压伤口后，再鼓励咳痰和深呼吸。防止各项操作增加患者疼痛程度。3、药物止痛药物止痛是临床解除疼痛的主要手段。给药途径可有口服、注射、外用、椎管内给药等。止痛药分为非麻醉性和麻醉性两大类。非麻醉性止痛药如阿司匹林、布洛芬、止痛片等，具有解热止痛成效，用于中等程度的疼痛，如牙痛、关节痛、头痛、痛经等，此类药大多对胃粘膜有刺激，宜饭后服用。麻醉性止痛药如吗啡、度冷丁等，用于难以控制的疼痛，止痛效果好，但有成瘾性和呼吸抑制的副作用。4、心理护理〔1〕尊重并接受病人对疼痛的反响，建立良好的护患关系。护士不能以自己的体验来评判病人的感受。〔2〕解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情、绪，从而缓解疼痛压力。〔3〕通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。〔4〕尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。〔5〕做好家属的工作，争取家属的支持和配合。5、中医疗法如通过针灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通经络，有较好的止痛效果。6、物理止痛应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。7、早期观察并及时处理镇痛治疗的并发症十、脑室引流管护理1、部位：常选择半球额角或枕角进行穿刺。2、目的：①抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危急状态的病人，如枕骨大孔疝；3、护理要点：10-15cm，以维持正常的颅内压。400-500ml500ml③保持引流通畅：引流管不可受压，扭曲、成角、折叠，应适当限制病人头部活动范围出，应查明原因。1-2天脑脊液入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。⑥拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3-424小时，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅十一、胸腔闭式引流管护理1、准确安装闭式引流及其装置，保持管道的密闭和无菌，并妥善固定。2、患者取半卧位，水封瓶应置于患者胸部水平60-100CM处。3正常在4-6CM30--60塞，可用少量无菌生理盐水冲洗。4、预防感染。定时更换引流瓶，严守无菌操作规程，鼓励患者作咳嗽，深呼吸运动。引流瓶每日以无菌的生理盐水更换引流液，并做好标记，便于观察引流量。5、搬动患者时要双重夹管，保持密封系统。6、观察、记录引流液的量、性状、水柱波动的范围，并准确记录。如术后每小时引流量超20041005并做好再次开胸的准备。7、4850ML10ML，X肺完全复张，即可拔管。8、拔管后要观察患者是否有呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、气胸和皮下气肿。第十三课时十二、CRRT(continuousrenalreplacementtherapy) 护理CRRT，连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名床旁血液滤过(continuebloodpurification，CBP)。定义是采用每天24小时或接近24CRRT临床应用目标是去除体内过多水分，去除体内代谢废物、毒物，纠正水电各种心血管功能不稳定的、高分解代谢的或伴脑水肿的急慢性肾衰，以及多脏器功能障碍综合征，急性呼吸窘迫综合征，挤压综合征，急性坏死性胰腺炎，慢性心衰，肝性脑病，药物及毒物中毒等的救治。（一）分类CRRT9种技术：①连续动静脉血液滤过(CAVH)②连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)③动静脉连续缓慢滤过(SCUF)④连续动静脉血液透析(CAVHD)⑤连续静脉-静脉血液透析(CVVHD)⑥连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)⑦连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)⑧连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)⑨连续静脉-静脉血液透析和/或滤过静脉-静脉旁路(CVVH/DF-VVBP)〔二〕护理要点11、严密观察生命体征CRRT治疗过程中，应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压，持续心电监护，平稳者每小时监测一次，每血氧饱和度、中心静脉压，持续心电监护，平稳者每小时监测一次，每4h测体温一次，病自主尿量等，及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。自主尿量等，及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。2、监测血电解质及肾功能急性肾功能不全患者电解质及酸碱平衡严重紊乱。治疗中输入2-3H查一次生化、凝血功能、血气分析，发现异常及时处理。每日查尿电解质、肌酐、尿素氮排除出率。3、血管通路的管理首次血滤时在严格无菌操作下行股静脉留置管，血滤结束后用生理盐20ml5、严密监测超滤和置换液输入速度，强调总出入量的根本平衡，如超滤量超过入量，将直4、血滤监护经常性观察血滤器内血液颜色，如滤器内血液颜色变深甚至发黑，提示滤器5、严密监测超滤和置换液输入速度，强调总出入量的根本平衡，如超滤量超过入量，将直接引起循环容量缺乏，发生低血压，应每小时计算超滤量和置换液输入量；如发现超滤过多接引起循环容量缺乏，发生低血压，应每小时计算超滤量和置换液输入量；如发现超滤过多应及时调整，相反，超滤量缺乏会导致患者容量过负荷，达不到应及时调整，相反，超滤量缺乏会导致患者容量过负荷，达不到CVVHDF的治疗目的，应分析原因；如超滤效率低下或超滤速度控制过慢，并采取相应措施。分析原因；如超滤效率低下或超滤速度控制过慢，并采取相应措施。6、并发症的观察及预防2)凝血：患者在行CRRT时肝素用量少甚至无肝素，治疗时间长，极易发生体外凝血。为1)中抗凝剂的应用使出血危险明显增2)凝血：患者在行CRRT时肝素用量少甚至无肝素，治疗时间长，极易发生体外凝血。为此，在行此，在行CRRT之前用肝素盐水浸泡滤器及管路30min，再以生理盐水冲净肝素前方开始CRRTCRRT，且在CRRT过程中保持血流量充足、血循环线路通畅，可有效或防止体外凝血。同时应密切检测静脉压同时应密切检测静脉压(VP)、跨膜压〔TMP〕值及波动范围，并做好记录，以便及时采取严重凝血时，应更换滤器及血液管路。7、做好根底护理由于患者病情危重、治疗时间长、活动受限、生活不能自理，所以应做消毒27、做好根底护理由于患者病情危重、治疗时间长、活动受限、生活不能自理，所以应做消毒2次。加强生活护理，协助患者被动运动，每2h翻身预防褥疮的发生。8、心理护理患者及其家属对血液滤过治疗心存疑虑，做好思想工作，说明血液滤过的疗血滤治疗。9、常见故障的处理方法〔1〕机械治疗过程中，突然出现黑屏机械运转时间过长、端电、供电波动电压不稳。选择单一电源或加用UPS。〔2〕出现废液泵旋转突然加速，原因可能为有些夹子未翻开。〔3〕△P反映滤器压状况PFILE过高时处理：①敲打滤器;②提高血流速;③降低血流速;④提高置换液CVVHDF时BLOOD尽可能提高。〔4〕出口压过负的处理：正常值ACCESS-10 ~-200mmHg。过负原因：夹子未翻开、检查穿刺部位处理：先示进行处理，并及时去除。为了延长滤器使用寿命，每小时冲洗滤器一次十三、石膏固定护理一般护理感觉及运动情况，遇有血液循环障碍，立即报告医师，并协助处理。折断。15厘米，抬高低肢可用枕垫或悬吊法。预防褥疮2次以促进血循环。检查有无水肿、擦伤等早期褥疮病症，防止褥疮形成。250%乙醇伸入到石膏边缘里按摩，促进局部血液循环。出血观察所以除了观察石膏边缘及床单位有无血迹。现血迹边界不断扩大，应报告医师。健康教育早期做石膏固定内的肌肉等长收缩锻炼，防止肌肉萎缩。做健康肢体的主动活动及石膏固定外的正常关节活动。石膏撤除后重点做石膏固定部位的关节活动。十四、牵引护理及时报告，或松开绷带重新缠绕，可解除压迫。２．对皮肤牵引患者，应随时注意胶布或绷带有无松散脱落，并及时整理。５ｃｍ．而颅骨牵引抬高床头。〔１〕被服、用物不可压在牵引绳上。〔２〕牵引绳不可脱离滑轮，牵引绳要与患肢在一条轴线上。而失去身体的反牵引作用，应及时纠正。地上或触靠床栏上，都会失去牵引作用，也应及时纠正。５．预防并发症持床单位的整洁、枯燥。护理人员要在晨、晚间护理时，用50%乙醇按摩骨突处，搽涂滑石〔2增加植物纤维，防止便秘。〔3〔490。75%乙醇每日2用一次性皮肤牵引带，可防止皮肤炎症的发生。牵引被盖严躯体。的部位都要保持活动，进行锻炼。第十四课时十五、使用降温毯的护理常规护理措施严格遵照操作规程进行操作。在使用前要检查水箱中的水位应保持在规定的范围内，缺水时要及时补充。使用中一定要正确连接各管路，连接口要拧紧。根据医嘱准确设定所需水温、体温的控制范围。伤，并记录。严密注意温度探头的位置是否正确，谨防温度探头脱出。十六、全身麻醉后护理1、床头备好吸引器、拉舌钳、开口器、压舌板、吸痰管、氧气等抢救物品。2、手术结束后转入复苏室，专人守护。按医嘱测血压、脉搏、呼吸至清醒，然后送入病房。3、让病人去枕平卧，头侧向一旁，床边放弯盘、纱布备用。如病人呕吐，以弯盘承接，防止呕吐物吸入气管。如吸氧者，每12h更换鼻导管一次。4、观察面色、神志、瞳孔、生命体征及神经反射，必要时监测中心静脉和每小时尿量。5、保暖，防止坠床，保护伤口敷料，不使脱落。6、观察呼吸道通畅情况、呼吸幅度和频率。如发现病人呼吸困难，应立即查看是否有舌后坠，轻托下颌向前或用钳拉住舌头，有痰鸣音，需作吸痰处理。7、严密观察病情，保持输液通畅及引流管通畅，防止脱出等。8、适当应用镇痛药，鼓励咳嗽及深呼吸，以防并发症。十七、全身低温麻醉护理1、按全麻护理常规2、病人回病房后，如体温已在32~35℃〔肛温〕，那么让其自然复温，需做好保暖工作。3、按医嘱严密观察体温变化。如肛温超过38℃应做降温处理。4、术后24h内应严密观察血压、脉搏变化，如血压下降时，可用升压药物维持血压，使收缩压维持在12kPa.5、用心电监护监没心率、心律的变化。如发现心律不齐，心率过快或过慢〔心率每分钟大于120次或小于60次〕，心律异常，做心电图监测并及时报告医生。十八、机械通气的护理机械通气是利用呼吸机把气体送入及排出肺部的一种技术〔一〕适应症：任何情况当肺部不能提供足够的供氧及通气功能时应用。1、中枢控制衰竭。2、外围肌肉神经衰竭。3、胸部受伤。4、肺部感染。5、心跳骤停后的支持。6、大型手术后的支持。7、长期全身麻醉后的支持。〔二〕相对禁忌证：食管瘘。但在出现致命性通气和氧合障碍时，应在CO2〔三〕通气模式与参数调节1、BIPAP：双相气道正压，自主呼吸时交替给予两种不同水平的气道正压。应用此模式时，病人的根本呼吸方式是连续气道正压〔CPAP〕,但CPAP水平不是恒定的，而是交替的高压力水平〔highPAP〕与低压力水平〔lowPAP〕之间定时切换，利用从IPAP切换至EPAP时功能残气量的减少，增加呼出气量，从而通气辅助。缺点：病人需要有较稳定的自主呼吸。2、IPPV：力降为零。3、流量、容量、呼吸比等〕给予病人指令性呼吸，病人可以有自主呼吸，但自主呼吸的频率、流速、流量、容量、呼吸比等不受呼吸机的影响，而均由病人自己控制和调节。4、呼吸末正压，吸气由患者自发或呼吸机发生，而呼吸终末借助于装在呼气端的限制减少排心血量→调整PEEP过程中应监测血流动力学高PEEP单侧肺疾病时，PEEP能导致肺血流向非通气肺区再分布，故可加重氧合障碍5、CPAP：气流的流速，维持气道根本恒定在预调的CPAP6、PSV：压力支持通气，自主呼吸期间，患者吸气相一开始，呼吸机即开始送气并使气道压迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平，当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时，送气停止，患者开始呼气，也就是说呼吸机开始送气和停止送气都是以自主触发气流来启动的。7、PRVC：动调整压力切换水平，保证潮气量。呼吸机首次送气的压力为5cmHO，呼吸机自动2达预定潮气量的75%，此后呼吸机根据前一次通气计算出的顺应性，自动调节吸气压力以便到达预定肺容积。每次通气之间的压力差不超过3cmH2O，最大压力不超过5cmHO。2设置初始参数FIO2：40%潮气量8-12ml/kg，小儿为5-6ml/kg呼吸频率成人：12-16次/分儿童：16—25次/分婴儿：28—30次/分新生儿：40—50次/分峰流速FLOW：30L/min左右〔如使用压力控制模式须调大流速〕灵敏度：–2~-0.5cmH2O(压力)，2—5/分〔流量〕PEEP(根据病情需要调节)3-12cmH2O，一般不超过15cmH2O吸呼比1：1.5~2。报警限的调节：10-15H2OB.直接设为40cmH2O。〔成人〕低压报警限的调节：根据呼吸机的不同来调节。10cmH2O；比PEEP5cmH2O。/分高分钟通气量报警限的调节：病人实际分钟通气量上加50%。30/8分。6、高Vt：不超过根底Vt的1.5倍〔四〕护理1、检查并记录病人的神志、血压、心率、呼吸次数、SPO2、呼吸机参数Q1H。2时查明原因并处理。3引⑤升起护栏、束缚4、保证简易呼吸器面罩紧靠呼吸机放置。5、病人吸入气体必须加温、湿化。检查呼吸机管道中是否有积水，如有及时倾倒，切忌返流入湿化器内。6、为病人做胸部物理治疗q2-3h。7、持续机械通气者应12小时测气囊压力一次：白班和前夜班各记录一次，勿忘！要求气管导/套管气囊压力：28-35cmH2o气管粘膜闭合压：动脉30-35mmHg 静脉18-20mmHg 淋巴管4.5-8mmHg8、按需吸痰，注意无菌操作。9、每日更换气管插管位置，同时给予口腔护理，妥善固定气管插管、及时更换气管插管的2围皮肤有无感染。10、随时与清醒病人沟通，做好心理护理。昏迷或躁动病人给予适当镇定剂和必要的约束，以防意外拔管。第十五课时十九、胸部物理治疗(chestphysiotherapy，CPT)方法的总称。通常是指通过一系列的咳嗽辅助方式帮助去除肺部黏液的方法。(一)步骤1、叩击产生一个空的且深的声响。叩击部位由下往上，由外向内，每个部位拍1~2分钟。扣击时，要避开胸骨(前胸正中)，脊椎，肝，肾，乳房等位置，每次5~102、震颤2-53、有效咳嗽采取坐姿且略往前倾，双手环抱一枕头，抵住腹部使横膈上升。2-31：23。同时连续三次咳嗽动作。(二)方法〔1〕体位法：可减轻呼吸困难及呼吸功，改善通气/血流比例，促进肺复张，促进分泌物的引流，仰卧及半坐位会显著地减低功能残气量，端坐尤其重要。〔2〕呼吸的控制：腹式呼吸和缩唇呼气可减轻气喘，促进正常呼吸模式，改善胸腹的呼吸同步现象，加强呼吸肌肉效率及加大气体交换。〔3〕深呼吸运动：帮助肺底部扩张，鼓励持续的深缓呼吸，持续吸气2~3秒可促进并行的度，呼吸功增加，可用鼓励式呼吸辅助器，鼓励病人持久的最大吸气。〔4张病人或肺脓肿及肺结核大出血者2〕中叶，侧卧45~90°尾抬高303〕下叶，侧卧90°或俯卧，床尾抬高45°或50°，早晚各一次，每次5~20分钟，从短时间开始主动脉瘤，气喘，腹腹胀。〔5〕扣击振动法：窝起手掌扣排胸部，痰液从小支气管到大支气管，促进分泌物的排出，压增加等病症。〔6〕咳痰：逆关闭的声门进行强制呼气，上腹部手术后按住伤口尤其重要。〔7吸痰方法为：听诊呼吸音→评估痰积聚部位→体道损伤，c吸引负压适当，要依病人的年龄和气管分泌物的粘稠度而定d更换吸痰管频率e严格无菌操作。(三)考前须知1、顺序:扣击→震颤→有效咳嗽。2、时间:宜饭前一小时或饭后一小时执行，一天最少4次。3、假设无法自行咳出应人为帮助去除痰液。4吸，或脉搏不稳等)，那么应立刻停止。二十、 完全胃肠外营养3L袋中(TNA,PNTNATNA输注过程中的观察护理1TPN者对TPN5mg氟美松。2TPN,13TPN脉往往会出现静脉炎或静脉血栓形成。41～2d24h53L6TNA24h724h4℃低温下保48h。使用前1~2小时取出，在室温下使用。8TNA输入紧等时,应及时报告医生处理。9、中心静脉导管仅用于输注TNA,禁止从中心静脉加药、抽血、输血或血浆等，以防止污染。10、每3～5d监测血糖、尿糖、血脂、肝肾功能、血电解质、体重、血红蛋白及有关免疫指标。如有异常,报告医生处理。11胆汁淤积和肝酶谱升高等。二十一、发热护理38℃以下为低热，38℃——39合并症。〔一〕临床表现137.3℃～3838.1℃～3939.1℃～412、3期，各期的临床病症有所差异。①体温上升期此期主要表现为皮肤苍白、枯燥，畏寒或寒战，口唇发绀，自觉外界非常寒冷。体温升高可呈急升型或缓升型。急升型多于数十分钟内体温升至顶峰，常达39度以上，伴寒战，常见于疟疾、败血症、大叶性肺炎、输液或输血反响等。②高温持续期是体温达顶峰并保持于一定水平的时期行性出血热、乙型脑炎、败血症等。③体温下降期由于机体的自卫作用到达了目的，致热原已被去除，或因病人接受了解;渐降型是指体温于数日内才能降至正量出汗，故较易发生虚脱或休克。3、热型39～40常见于伤寒、大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、恙虫病等的病症明显期。②弛张热是指24型，常见于伤寒的缓解期、败血症、风湿热、细菌性肝脓肿等。③间歇热体温骤然升达顶峰，持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾，急性肾盂肾炎等。④回归热是指急升型高热持续数日后自行骤降，但数日后又再出现的体温曲线类型，可见于回归热、霍奇金淋巴瘤等。⑤波状热是指体温逐渐上升达39日的热型，可见于布鲁菌病等。⑥不规那么热是指发热病人体温曲线无一定规律的热型，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、流行性感冒、败血症、癌性发热等。〔二〕护理要点1、绝对卧床，因高热时，新陈代谢率增快，消耗多，进食少；体弱，此时应减少活动。2、疑为传染病者，应先行隔离，以防交叉感染。3、入院后尽早留取大、小便标本及血培养送检。43000ml以上；对不能进食可按医嘱静脉补液，纠正水电解质紊乱；昏迷病人给予鼻饲流质饮食。5TP、R4T、、R二次。6、体温达38℃以上时行头部冷敷，体温达39.5307、体温骤退者，注意保暖，防出汗过多而导致虚脱。8、口腔护理：因发热致唾液分泌减少，口腔粘膜枯燥，口内食物残渣易发酵致口腔溃疡。故对不能进食或昏迷病人行口腔护理日二次。9、皮肤护理：对出汗较多的病人应勤换内衣裤，加强皮肤护理，防褥疮发生。10、高热出现谵亡，应及时用床档防坠床，出现昏迷时，按昏迷病人护理常规护理。第十六课时二十二、休克护理〔一〕临床表现1、休克早期：病人烦躁不安，面色苍白皮肤湿冷，脉搏细速、脉压变小，尿量减少，每小时少于20ml。210.5kPa，尿量更少，并出现酸中毒。3、休克晚期：病情继续继续恶化，可出现无脉搏，无血压，无尿，体温不升，神志不清及弥散性血管内凝血，常可继发多器管脏器功能衰竭。〔二〕护理要点1、病情观察15-301-4肢体色泽及温度等变化。CVPq1-2h3〕及时监测血气、电解质，保持水电解质酸碱平衡。4〕观察皮肤粘膜有无瘀斑或消化道出血，注意发现早期血管内凝血病症。5〕失血性休克。立即止血和配血型、血交叉，准备输血或手术药物治疗。其中门脉高压引使用盐酸肾上腺素，肾上腺皮质激素或抗组织胺药物等。2、一般护理1〕取平卧位或头高30°、下肢抬高15-20°卧位，注意保暖。2〕吸氧，按病情调节流量，持续用氧时，保持鼻导管通畅。31-2条度、滴速，防止在周围浅表静脉应用升压药并防止外溢，以免引起组织坏死。4〕保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽，及时去除呼吸道分泌物，必要时雾化吸入。5〕根据病情酌情使用镇静剂或镇痛剂。6〕保持病室安静清洁，减少探视，防止交叉感染。7〕解释病情，做好心理护理，消除紧张恐惧心理，配合治疗护理。8〕做好各项根底护理，预防并发症发生。二十三、弥散性血管内凝血护理〔DIC〕现为脉细速，心率快及血压低。4、溶血：常表现为黄疸、贫血、血红蛋白尿，同时伴有四肢和腰背痛。〔二〕护理要点1、绝对卧床休息，注意安静、保暖。2、立即给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。昏迷病人，头偏向一边，防止窒息。3、立即测生命体征和心电监护。严密观察病情，注意BP、P、呼吸频率、心率、心律、意识、皮肤出血、颜色、四肢温度、尿量、尿色、大便等变化，发现异常及时报告医生。45、据医嘱及时抽血检查血小板、凝血时间〔OT〕凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原血小板、血常规、血生化、血气分析等6、出血的护理：DIC的消耗低凝期及纤溶亢进期、肝素治疗期，应尽量减少创伤性检查和治疗，静脉注射时止血带不可扎之过紧。操作要细心、准确、力争一针见血。操作后用干棉球压迫穿刺部位5min.保持鼻腔湿润，防止鼻出血。二十四、昏迷护理常规昏迷即意识丧失。神经功能高度抑制，意识完全丧失，不能被唤醒，对外界刺激无意识反响。临床上广义的昏迷，包括不同程度的意识障碍。〔一〕临床分类及表现根据病人对外界环境刺激的反响以及觉醒的程度进行分类。12、昏睡：强刺激〔较重痛觉或较响言语刺激〕才可以唤醒，醒后定向力不正确。当外界刺现防御性的回避动作。3、浅昏迷：强烈的痛觉刺激仅能引起病人肢体简单的防御性运动，但对外界的语言呼唤声脉搏、呼吸等生命体征无显著改变。4角膜反射、眶上压痛均消失，大多数病人深、浅反射及病理反射皆消失。四肢肌肉松软、大〔二〕护理要点1、注意平安，防止意外，谵妄、烦躁不安者应加床栏，适当约束，剪短指甲，以防皮肤抓伤，注意保暖，防止烫伤。2、鼻饲：保证每日足够的热量和水，药丸、丸剂应碾碎或粉剂，用水混匀，从鼻饲管中注入。鼻饲管每周换1次。3、保持呼吸道通畅：1〕取仰卧位，头偏向一侧，防止舌后坠或分泌物吸入气管，有假牙应取下假牙。2〕定时翻身、拍背，随时吸痰，必要时吸氧。3〕如痰液阻塞、缺氧严重时，应立即准备气管插管或气管切开术。4、严密观察病情变化，注意意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变化，注意昏迷程度变化。5、严格记录24小时出入量及各种护理记录，及时准确留取标本送检，维持水、电解质和酸碱平衡。6、预防并发症：2视口腔护理，每日进行24〕止坠积性肺炎。二十五、颅内压增高的护理当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过颅腔可代偿的容量,导致颅内压持续高于2.0kPa(200mmH2O),并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大病症时，称颅内压增高。颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。成人的颅腔是由颅骨形成的半封闭的1400～1500ml0.7～2.0kPa(70～200mmH2O)0.5～1.0kPa(50～100mmH2O)。〔一〕临床表现1腰、低头时可加重。2受激惹所致。呕吐后头痛可有所缓解；病人因此常拒食，导致水电解质紊乱及体重减轻。3、视神经乳头水肿因视神经受压、眼底静脉回流受阻引起。表现为视神经乳头充血、边4、意识障碍及生命体征变化慢性颅内压增高病人，往往神志冷淡，反响迟钝；急性颅内循环衰竭而死亡。5、其它病症和体征颅内压增高还可引起外展神经麻痹或复视、头晕等。婴幼儿颅内压增高时可见头皮静脉怒张，囟门饱满，张力增高，骨缝别离。〔二〕护理要点1、一般护理1〕体位抬高床头15°～30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。2〕给氧持续或间断吸氧，改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。3〕饮食与补液控制液体摄入量，不能进食者，成人每日补液量不超过2000ml，保持每日尿量不少于600ml。神志清醒者，可予普通饮食，但需适当限盐，注意防止水、电解质紊乱。4〕病情观察密切观察病人意识状态、生命体征、瞳孔变化，警惕颅内高压危象的发生。有条件者可作颅内压监测。5〕生活护理满足病人日常生活需要，适当保护病人，防止外伤。2、防止颅内压骤然升高的护理1〕休息劝慰病人安心休养、防止情绪冲动，以免血压骤然升高而增加颅内压。2〕保持呼吸道通畅及时消除呼吸道分泌物和呕吐物；舌根后坠者可托起下颌或放置口咽气管切开术；重视根底护理，定时为病人翻身拍背，以防肺部并发症。34抗癫痫药物；一旦发作应及时给予抗癫痫及降颅内压处理。3、病症护理1〕高热及时给予有效降温措施，因高热可使机体代谢率增高，加重脑缺氧。2〕头痛适当应用止痛剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢；防止使头痛加重的因素，如咳嗽、打喷嚏，或弯腰、低头以及用力活动等。3〕躁动寻找原因及时处理，切忌强制约束，以免病人挣扎而使颅内压进一步增高。4〕呕吐及时清理呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量、性质。4、脱水治疗的护理脱水治疗期间应准确记录24小时出入液量，注意水电解质紊乱及肾功能。为防止颅内压反跳现象，脱水药物应按医嘱定时、反复使用药间隔。第十七课时二十六、急性脑疝护理当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由高压区向颅内压增高的危象和引起死亡的主要原因，常见有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。〔一〕临床表现1回疝入小脑幕裂孔下方，故又称颞叶钩回疝。1〕颅内压力增高剧烈头痛，进行性加重，伴躁动不安，频繁呕吐。2〕进行性意识障碍由于阻断了脑干内网状结构上行激活系统的通路，随脑疝的进展病人出现嗜睡、浅昏迷、深昏迷。3〕瞳孔改变脑疝初期由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔缩小，随着病情进展，患侧晚期，对侧动眼神经因脑干移位也受到推挤时，那么相继出现类似变化。4病理征阳性。5〕生命体征变化假设脑疝不能及时解除，病情进一步开展，那么病人出现深昏迷，双侧而死亡。2、枕骨大孔疝是小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管中，又称小脑扁桃体疝。由于现较晚。病人早期即可突发呼吸骤停而死亡。〔二〕护理要点1、快速静脉输入甘露醇、ft梨醇、呋塞米等强力脱水剂，并观察脱水效果。2、保持呼吸道通畅，吸氧。3、准备气管插管盘及呼吸机，对呼吸功能障碍者，行人工辅助呼吸。4、密切观察呼吸、心跳、瞳孔变化。5、紧急做好术前特殊检查及术前准备。二十七、截瘫护理感觉、自主神经功能障碍。通常把双下肢或躯干以下部位运动无力或不能运动称为截瘫。7一下，那么脊髓损伤的平面应确定为T7。在解剖学上，脊髓有30个节段，其中颈髓8节、胸髓12节、腰髓5节、骶髓5节。从第1腰髓段以下所有的神经根丝，在没有合成脊髓经之前，在椎管内几乎是垂直下行的，这些腰、骶神经根丝，在椎管下部平行密集，形象地称为马尾神经。神经根是心脏与肺的主要感觉传导通路，胸6-8支配上腹部脏器。下胸髓与上腰髓支配下腹部脏器。截瘫分为完全性截瘫和不完全性截瘫。由于椎体骨折脱位或附件骨折，移动的椎体向运动、反射完全消失，括约肌功能完全消失，称完全性截瘫，局部丧失时称不完全截瘫。〔一〕临床表现〔1〔2〔3〕体温控制障碍。脊髓损伤后，大脑内的下丘脑不能控制损伤平面以下的皮肤血流或出汗反响，导致体温调节反映丧失。表现损伤平面以下在热的反响中没有血管舒张，对冷的反性出汗，不完全性脊髓损伤的病人出现损伤平面以上局部不规那么出汗区。温度调节方面的变化导致体温明显受外界环境的影响〔4〕痉挛。脊髓损伤后，大脑失去对脊髓的控制，在脊髓休克期过后，瘫痪平面以下肢体出现在脊髓休克期过后损伤平面以下的肢体；脊髓损伤6个月后痉挛逐步加重，受伤后1年才能先对稳定。〔5〕排尿、便功能障碍。尿路感染是早期医疗及康复阶段最常见的并发症，尿路感染在截瘫中的发生率为60%，在四肢瘫中为70%。1个月。〔6〕性功能障碍。脊髓休克期及脊髓圆锥部位完全性损伤，病人的性功能全部消失。休克1〔二〕护理要点1、按骨科一般护理常规。2、病情观察、搬运方法及翻身方法见脊柱骨折护理常规。3、高热患者按高热护理常规护理，宜以物理降温为主，体温不升者注意保暖。4、预防并发症的护理：〔1〕预防褥疮护理：①入院时检查全身有无褥疮，并作好记录。②保持床单整洁，减少对皮肤的不良刺激。③定时翻身，按摩受压部位，翻身时防止拖、拉、推等动作。④加强营养，以提高抵抗力。⑤保持皮肤清洁。〔2〕预防肺部并发症：①注意保暖，预防着凉。②保持呼吸道通畅，鼓励病人有效咳嗽，有意识地进行深呼吸。③痰粘稠者可服祛痰药或行超声雾化吸入。④高位截瘫患者不能自行咳嗽咳痰时，应立即给予吸痰。〔3〕预防泌尿系感染：①鼓励病人多饮水，到达生理性冲洗。②留置尿管者，更换引流袋时应严格执行无菌操作，视病情进行膀胱冲洗。出现，一般为2~4h开放一次，防止膀胱缩小或过度膨胀，伤后四周可拔除尿管，可行手法按压排尿。〔4〕大便失禁、便秘护理：①大便失禁者做好肛周皮肤护理。②便秘时鼓励患者进食易消化及含丰富纤维食物、新鲜水果，给予定时沿结肠走向按摩腹部，促进肠蠕动，必要时予缓泻剂或灌肠。〔5〕预防肌肉萎缩及关节畸形：①鼓励和指导病人进行上肢、下肢的主动活动，如引体向上，徒手操等。②用软枕垫双足，使足背伸置于功能位，预防足下垂。③对不能活动的下肢需行被动锻炼，给予肌肉按摩，下肢功能康复锻炼等。5、预防意外损伤，如烫伤、冻伤、坠床等。二十八、癫痫护理癫痫是由于脑的神经元大量的瘤样异常放电所引起的一组症候群护理措施：病人住院期间，应留一名家属陪护，病人床旁放置床档。解开领口及腰带，将头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物。病人平安。病人癫痫发作时要立即通知医生，及时给予吸氧抗癫痫药物。5)。6．遵医嘱按时给予抗癫痫药物，发口服药时看病人服下前方可离开。3030分钟以上，意识丧失者，按危重病人护理常规。遵医嘱定时留取血标本，检查血药浓度。向家属讲解限制病人的活动范围的重要性，禁止病人单独外出。向病人宣教要严格遵医嘱服药的重要性，不可漏服、减量、停服或改药。护。遵医嘱定时监测意识、瞳孔、生命体征变化，并及时记录。按一级护理常规做好根底护理。术后拒食或缄默症的病人，给予鼻饲饮食，保证营养及入量。精神运动性癫痫的病人，适当约束，防止自伤或他伤。同神经外科手术前后一般护理常规。第十八课时二十九、成人呼吸窘迫综合征护理(adultrespiratorydistresssyndrome，ARDS)是患者原心肺功临床综合症。〔一〕临床表现主要表现为原发疾病的病症与体征及急性进行性的呼气性呼吸窘迫和紫绀30～50次/minX呼吸功能检查可发现每分钟通气量明显增加，可超过20L/min。肺静态总顺应性可降至153～408ml/kPa(15～40ml/cmH2O)。功能残气量显著下降。动脉血氧分压降低，吸入气氧浓度大于50%FiO2>0.5PaO2仍低于8.0kPa(60mmHg),PaCO2PA-aO2显著增加，当FiO2=1.0时，PaO246.7kPa(350mmHg)。计算QS/QT30%，或PaO2/PAO2≤0.2。〔二〕护理要点1、重症患者及大手术病人应加强护理，定时翻身，教会病人做深呼吸，松弛训练，可防止痰液阻塞及肺泡萎缩。2、创伤，休克，出血患者及时补血容量，输血宜输新鲜血，输液时注意滴数，注意晶体，3、预防及控制感染，各种侵袭性操作均按无菌操作规程防止交叉感染，加强口腔护理及皮肤护理。4、保持呼吸道通畅。鼓励咳嗽咳痰，不能自行咳出者及时吸痰。5、吸入氧浓度尽可能低于60%，一般以30-40%为宜，防止氧中毒。6、机械通气治疗时采用呼气末正压通气〔PEEP〕治疗，压力5—10cmH20。7、解释病情，做好心理护理，消除紧张恐惧心理，配合治疗，护理。二十九、慢性阻塞性肺气肿护理增大，并伴有气道壁的破坏。〔一〕临床表现1、病症ft2、体征〔三〕护理1饮食量较少，又用利尿剂者应注意补充钾离子，食品中以桔子，香蕉2、作好病人每天进食量，饮水量和大小便排出量的记录。3、禁止吸烟，防止烟尘和有害气体吸入。4、康复期慢性呼吸衰竭病人，可做腹式呼吸。因为病人利用胸腔呼吸肌进行气体交换的能通气缺乏，减轻病症，具体方法如下：5、先作呼气，呼气时双手轻按腹部，腹壁慢慢下陷，使气体慢慢经口呼出，同时将唇缩成口哨状，使气体缓慢呼出，以防止小气道过早关闭，保证肺内气体充分排出。6、后作吸气，吸时双手仍置腹部，但应腹壁逐渐膨出，同时将口闭拢，让空气自鼻逐渐吸入，使吸入的空气经过加温，湿化和过滤，减少对气管粘膜的刺激。7、作深而慢的呼吸，并使呼气时间比吸气时间稍长，以保证肺内气体充分呼出，并减少体力消耗。根据体力在作腹式呼吸时取站位或坐位，卧位。8适可而止，防止突然性的剧烈运动以免加重心脏负担。9、如病人突然出现严重急性呼吸，心力衰竭和消化道出血病症时应立即送医院治疗。10烟雾等刺激。11病人，给予心理上支持。十九课时三十、呼吸衰竭护理呼吸衰竭是因各种原因引起肺脏功能严重损害，导致缺氧和二氧化碳蓄积，氧分压低于7.8Kpa和/或二氧化碳分压高于6.67kpa而产生的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。病情危重时，处理不及时可发生多脏器功能损害，甚至危及生命。〔一〕临床表现除引起慢性呼吸衰竭的原发病症外，主要是缺O和CO潴留所致的多脏器功能紊乱的表现。2 21呼吸。2、紫绀是缺O的典型病症。当动脉血氧饱和度低于85％时，可在血流量较大的口唇指甲2的影响。3、精神神经病症急性呼衰的精神病症较慢性为明显，急性缺O可出现精神错乱、狂躁、2昏迷、抽搐等病症。慢性缺O多有智力或定向功能障碍。2CO潴留出现中枢抑制之前的兴奋病症，如失眠、烦躁、躁动，但此时切忌用镇静或安2眠药，以免加重CO潴留，发生肺性脑病，表现为神志冷淡、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡、2甚至昏迷等。pH代偿，尚能进行日常个人生活活动，急性CO潴留，pH＜7.3时，会出现精2神病症。严重CO潴留可出现腱反射减弱或消失，锥体束征阳性等。24、血液循环系统病症严重缺O和CO潴留引起肺动脉高压，可发生右心衰竭，伴有体循2 2环淤血体征。CO潴留使外周体表静脉充盈、皮肤红润、湿暖多汗、血压升高、心搏量增多2而致脉搏洪大；因脑血管扩张，产生搏动性头痛。晚期由于严重缺O、酸中毒引起心肌损害，2出现周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心跳停搏。5、消化和泌尿系统病症严重呼衰对肝、肾功能都有影响，如谷丙转氨酶与非蛋白氮升高、上消化道出血。以上这些病症均可随缺OCO2 26、其他 严重的呼吸衰竭可影响肝脏、肾脏功能〔二〕护理要点1、严密观察病情变化1〕观察病人紫绀，呼吸困难程度，CO2潴留病人，注意意识、瞳孔变化。2〕观察呼吸频率与深浅，呼吸快而浅，为缺氧表现；呼吸深而长，为代谢性酸中毒；呼吸浅而慢，为代谢性碱中毒；呼吸节律不规那么，为颅内压增高，脑水肿可能。3〕及时抽血查血气及电解质，注意酸碱平衡变化及电解质紊乱。4〕按时测量血压、脉搏、心率、心律的变化并记录。2、去除痰液，保持呼吸道通畅1〕每2小时翻身拍背一次，鼓励病人咳嗽、咳痰，不能自行咳出者给予吸痰。痰液粘稠患者，作超声雾化吸入每日23）影响通气者，给口咽通气管改善通气，但时间不能过长；昏迷病人呼吸道分泌物潴72气管切开护理及口腔护理。4〕根据病情选择并使用呼吸机。3、心理护理 根据心理状况做好心理护理以取得合作。三十一、高血压性护理1、按神经内科一般护理常规。2、昏迷按昏迷护理常规。3少搬动头部，角度不宜太大。4、病情危重者，发病24-48小时内禁食，三天后根据病情给予鼻饲，清醒病人给流质或半5、注意观察神志，瞳孔，脉搏，呼吸，血压等重要体征变化．发现异常及时报告医生。6、对于中枢性发热者，应给予物理降温和氧气吸入，必要时冰敷或头部冷敷。7、保持呼吸道通畅，及时吸痰，昏迷病人宜侧卧为主，心防舌根后坠而堵塞呼吸道。8、保持瘫痪肢体于功能位置，以防关节强直，病情稳定后对瘫痪肢体按摩和被动运动，帮助失语患者语言机能训练。9、做好口腔和皮肤等生活护理。10、脑水肿应用脱水剂时，应保持快速静脉滴入．注意水，电解质平衡。11、保持大小便通畅，三天未解大便，按医嘱给予缓泻剂。12、做好心理护理，鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。13病人及家属做瘫痪肢体按摩和被动运动，坚持语言训练。第二十课时三十二、急性心肌梗死护理缺血所致心肌坏死，称急性心肌梗死。(一)临床表现39℃，ECGSTQT、AST、LDH、CK-ME上升。核医学检查可确定堵塞的部位和范围。〔二〕护理要点1、按内科护理常规。2、立即心电监护，严密观察心率、心律、呼吸、血压、神志及全身情况。3、卧床休息1~2周，保持环境安静，防止一切外界刺激。视病情鼓励尽早康复锻炼。4、给低脂、低钠、消淡易消化饮食，防止过饱，保持大便通畅。56、详细记录24小时出入量及尿比重。7、注意有无心律失常、心愿性休克、心衰等并发症，准备好抢救用品及药品，及时抢救。8、恢复期护理，第二周后病情稳定可床上活动肢体，预防静脉血栓形成，三周后开始下床活动，并逐渐增加活动量，其他一切生活护理均应在护理人员协助下进行。三十三、心律失常护理常发作时的心电图记录是确定心律失常的重要依据。〔一〕临床表现 心律失常病人可出现胸闷、心悸、呼吸困难，有的可有头晕、昏厥或抽搐等，快速型心律失常，有时可致心绞痛或心力衰竭等表现。〔二〕护理要点1、按内科护理常规。2、严密观察脉搏、心率、心律、血压及呼吸的变化，予以心电监护，并注意全身情况如神志、面色、出汗、紫绀等。3、严重心律失常病人需卧床休息，加强生活护理。4、治疗护理：1〕药物治疗：室上性心律失常常常选用异搏定、心律平、洋地黄、奎尼丁及乙胺碘呋酮等腺素，注意观察药物疗效及副作用。2〕心电方面治疗，有电除颤〔或电复律〕和电起搏两种。3〕可采取反射性刺激迷走神经方法，终止阵发性室上性心动过速的发作。4〕采用介入治疗心律失常，如预激综合征等选用射频消融术。5180/40R-on-T七、急性左心衰竭护理负荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循环压力突然增高〔一临床表现 突然出现严重呼吸困难端坐呼吸有窒息感面色青灰口唇紫绀、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽伴咯大量粉红色泡沫痰，心率增快、心尖区可闻奔马律，两肺可闻对称性漫步湿罗音及哮鸣音，血压下降、并可出现休克，严重者可出现心脏骤停。〔二〕护理要点1、按内科护理常规2、严密观察神志、呼吸、心率、心律、紫绀及肺部体征，给心电血压及血氧饱和度监护。3、绝对卧床休息，取端坐位，双下肢下垂。4、宜清淡易消化饮食，限制钠盐和水的摄入，忌饱食，保持大便通畅。5、治疗护理1〕高流量吸氧，并用20~30%酒精湿化。2〕给吗啡镇静扩血管。3〕利尿：首选速尿静推，以减少血容量。4〕强心：近期未用洋地黄者可予西地兰0.4mg或毒毛旋花子甙K0.25mg稀释后缓慢静脉推注。5〕血管扩张剂：扩张周围血管，减轻心脏前和〔或〕后负荷，常用制剂有硝普钠、硝酸甘油等。6〕其他：氨茶碱稀释静推，适用于有哮鸣音者；激素应用、地塞米松静推；消除诱发因素和积极治疗原发病。7）严密观察药物疗效及副作用。8〕教会患者预防方法，如防止过度疲劳，不暴饮暴食，防治感染，老年患者应控制输液量和速度。八、慢性充血性心力衰竭护理合征。〔一〕临床表现1及咯血等肺淤血、肺水肿病症。低排血量可有乏力、头晕、紫绀、心悸等病症。2严重者可有胸水、腹水、颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性、肝肿大、尿少等。3、全心衰竭：左、右心衰表现同时存在，左心衰竭的肺淤血表现可因发生右心衰竭而减轻。〔二〕护理要点1、严密观察病情变化，如呼吸困难、紫绀、浮肿情况、尿量等一系列肺循环〔或〕及体循环淤血病症，观察有无心律失常、电解质紊乱等，以便及时抢救。2、按心功能情况安排休息，呼吸困难时取半卧位或坐位并双腿下垂。3、给易消化低热量饮食，少量多餐，防止刺激性食物和肠内产气食物，限制钠盐摄入，轻2.5g/d4、治疗护理1〕洋地黄类药物应用时，应注意观察有无消化道反响、神经系统反响及心脏方面的毒性反响。2〕扩血管药物硝普钠、硝酸甘油应用时注意血压变化。3〕利尿药物速尿、利尿酸钠、双克、氨基嘧啶、安体舒通等，注意观察水电解质平衡。4〕吸氧。5〕治疗原发病祛除诱因。5、加强卫生宣教，预防感冒。防止用力排便、情绪冲动及过度劳累。九、先天性心脏病护理2-3部解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合〔在胎儿属正常〕的心脏5岁前有自愈的时机，绝大多数需手术治疗。（一）临床表现1、心衰新生儿心衰被视为一种急症，通常大多数是由于患儿有较严重的心脏缺损。其临床表现是由于肺循环、体循环充血，心输出量减少所致。患儿面色苍白，憋气，呼吸困难和心动过速，心率每分钟可达160次-190次，血压常偏低。可听到奔马律。肝大，但外周水肿较少见。2、紫绀其产生是由于右向左分流而使动静脉血混合。在鼻尖、口唇、指(趾)甲床最明显。34、杵状指趾)(趾杵状指趾)的机理尚不清楚，但红细胞增多症是机体对动脉低血氧的一种生理反响。5、肺动脉高压当间隔缺损或动脉导管未闭的病人出现严重的肺动脉高压和紫绀等综合征时，被称为艾森曼格氏综合症。临床表现为紫绀，红细胞增多症，杵状指(趾)，右心衰竭征象，如颈静脉怒张、肝肿大、周围组织水肿，这时病人已丧失了手术的时机,唯一等待的是心肺移植。患者大多数在40岁以前死亡。6、发育障碍先天性心脏病的患儿往往发育不正常,表现为瘦弱、营养不良、发育缓慢等。7、其它胸痛、晕厥、猝死。局部患儿那么有体循环方面的病症，例如排汗量异常〔通常表现为大大超出正常同龄人的量〕〔二〕体外循环护理要点1、术前护理1〕按心胸外科术前护理常规护理。2〕做好心理护理，消除病人的思想顾虑，使病人身心处于接受手术的最正确状态。3〕术前防止受凉，适当限制活动。4〕术前量身高、体重。5〕指导病人多食高热量、高蛋白、高维生素丰富的食物，增强机体抵抗力。6〕术前晚催促病人及时休息，并服镇静药。2、术后护理1〕按心胸外科术后一般护理常规护理。2〕置监护病房加强护理，取斜坡卧位。立即连接好呼吸机、心电监护仪、有创动脉血压监项监测处于良好工作状态。约束四肢至病人清醒，能合作者可解除约束。3(输血量、尿量、电解质平衡、血气分析和肝素中和情况等，目前特殊用药的用法和用量。4〕持续监测深部温度，低于36.0℃采取保暖复温措施。一般肛温达5〕胸腔引流管接水封瓶者，按胸腔闭式引流常规护理。6〕对血压、心律、心率、呼吸、尿量、神志等进行严密监测和记录，有异常情况者及时报告医生。7〕注意水电解质酸碱平衡情况，特别是血钾的变化，如有异常及时处理。观察出入量的情况，记录24小时出入量。8〕加强呼吸道管理，及时去除呼吸道的分泌物。按医嘱吸氧。气管切开者，按气管切开护理常规护理。9〕病人清醒后，拔除气管插管后4-6小时无恶心呕吐者，可分次少量饮水；术后18-24小时，如无腹胀、肠鸣音恢复可进流质饮食，并逐渐增加进食量和更改品种。10如有异常立即报告医生。11〕注意观察尿的量、颜色、比重、酸碱度等变化，记录每小时尿量。12遵医嘱适当给予止痛剂，以减少患者痛苦，有利康复。13泌尿道和肺部并发症。14〕鼓励病人尽早活动，活动应循序渐进。十、出血坏死性胰腺炎护理及脏器功能。〔一〕临床表现急骤发生的上腹部剧痛，伴恶心、呕吐、腹胀、高热、黄疸、皮下淤血斑，常早期出现休克、呼吸衰竭等并发症。〔二〕护理要点术前：1、按外科术前护理常规。2、密切观察神志、生命体征、腹部体征的变化。3、无血压波动者取半卧位休息。4、禁食，持续胃肠减压5、检测血气分析、中心静脉压，按医嘱记录24小时出入量。6、准确留取血生化标本，监测血、尿淀粉酶、电解质、血糖等变化。7、按医嘱应用抗生素、抑制胰腺分泌的药物，禁用吗啡。8、观察呼吸变化，必要时给氧，测血氧饱和度及血气分析。9、加强口腔、皮肤、叩背等护理。10、注意观察有无多器官衰竭等并发症的发生。术后：1、按外科术前护理常规。2、术后密切监测神志、末梢循环、生命体征，腹部体征的变化。3、血压平稳后去半卧位。4、禁食，胃肠减压。早期行TPN时按TPN护理常规。鼻饲时注意鼻饲液卫生、温度、浓度和滴速，并注意观察有无反流、腹泻等病症。56、医嘱记录出入量，监测中心静脉压，合理安排补液顺序。7、保持呼吸道通畅，观察呼吸频率、幅度变化，监测血气分析，必要时应用人工呼吸机辅助呼吸，气管切开病人按气管护理常规。8、观察全身皮肤黏膜有无出血现象，有无呕血黑便，观察有无血管内凝血。9、按医嘱合理用药，及时准确留取各种生化标本，保持水、电解质、酸碱平衡。10、保持伤口敷料清洁枯燥，有胰瘘病人，注意用氧化锌软膏保护伤口周围皮肤。11、注意有无吻合口瘘、胰腺脓肿、胰腺囊肿及多器官功能衰竭等并发症。十一、上消化道出血护理的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。上消化道大量出血一般指在数小时内的失血量超出其不意1000ml或循环血容量20%，其中主要临床表现为呕血和〔或〕黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。〔一〕临床表现上消化道大量出血的临床表现一般取决于病变的性质、部位和出血量与速度。1、呕血与黑便上消化道大量出血之后，均有黑便，但不一定有呕血。出血部位在幽门出,那么为鲜红色兼有血块.黑便呈柏油样,粘稠而发亮,系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用而形成硫化铁所致.当出血量大,血液在肠内推进较快,粪便可呈暗红甚至鲜红色,酷似下消化道出血。210.6kPa(80mmHg)以下,呈休克3、发热多数病人在休克被控制后出现低热,一般不超过38.5℃,可持续3-5天.目前认为因循环血容量减少,周围循环衰竭,导致体温调节中枢的功能障碍,再加以贫血的影响,可能是引起发热的原因.4氮质血症 在上消化道大量出血血中尿素氮浓度常增,称为肠性氮质血一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升,约24-48小时要可达顶峰,大多不超过6.7mmol/L(40mg/dl),3-4日后才降至正常。肠性氮质血症主要是由于大量血液进入肠道，其蛋白质消化产物被吸收引起同时因出血导致周围循环衰竭而使肾血流量与肾小球滤过率下降影响肾排泄功能假设无活动性出血依据血容量已根本纠下而尿量仍少那么对血尿素氮持续增高的病人应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变根底已发生肾功能衰竭5、血象 上消化道大量出血后均有急性失血后贫血。在出血的早期，血红蛋白测定、红细胞计数与红细胞压积均无变化因此血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据在出血后组织液渗入血管内，使血液稀释一般须经3-4小时以上才出现贫血其程度取决于失血量外，还和出血前有无贫血根底、出血后液体平衡状况等因素有关。上消化道出血后2-5小时白细胞计数可达1-2万血止后2-3天才恢复正常但在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，如同时有脾功能亢进，那么白细胞计数可不增高。出血的病因诊断〔二〕护理要点1、绝对卧床休息，保持室内安静，抚慰病员消除紧张恐惧心理。2、有呕血及恶心呕吐频繁患者，暂禁食，黑便量少者给温凉流质。3、观察呕血，便血的颜色、性质、量及出血时间作好记录，必要时留取标本。4②抽血验血型及血交叉③建立静脉通道立即输液输血④吸氧，注意保暖⑤及时通知医生。5、每隔15-30分钟测血压，脉搏，呼吸一次，并作好记录。6、出血原因不明，可做急诊胃镜检查。7、门脉高压引起的消化道出血，禁用安眠药及吗啡，准备三腔管止血。8、保持大便通畅，必要时行生理盐水灌肠。9、按医嘱正确及时应用各种止血药，观察疗效及副反响。十二、结肠、直肠癌术后护理胃肠道中常见的恶性肿瘤，早期病症不明显，随着癌肿的增大而表现排便习惯改变、〔一〕临床表现1、血便为结肠癌的主要病症，也是直肠癌最先出现和最常见的病症。由于癌肿所在部位的不同，出血量和性状各不相同。2、息肉型大肠癌病人可出现右下腹部局限性腹痛和腹泻，粪便呈稀水样、脓血样或3、狭窄型大肠癌容易引起肠梗阻，出现腹痛、腹胀、腹泻或腹泻与便秘交替。粪便呈脓血便或血便。4、溃疡型大肠癌的病人，可出现腹痛、腹泻、便血或脓血便，并易引起肠腔狭窄和急剧变化。5、在肿瘤的晚期。由于持续性小量便血可引起贫血；长期进行性贫血、营养不良和局部溃烂、感染毒素吸收所引起的中毒病症，导致病人消瘦、精神萎靡、全身无力和恶病质；由于急性穿孔可引起急性腹膜炎；肝脏肿大、腹水、颈部及锁骨上窝淋巴结肿大，常提示为肿瘤的晚期并发生转移。〔二〕术后护理体位：病情稳定，可改为半卧位，以利于呼吸和腹腔引流。密切观察病情变化301次，4-6小时平稳后改每小时1及骶前引流液的颜色、量和性状，同时观察切口敷料。普食，且选择易消化的少渣饮食。后拔除导尿管。加强会阴部切口护理，预防局部感染。结肠造口的护理：1〕观察造口有无异常2〕保护腹部切口保护肠造口周围皮肤4〕造口并发症的观察和护理5〕教会病人自我护理结肠造口的知识，提高患者自护能力。十三、多发伤护理多发伤是指在单一致伤打击下，同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创症候群。复合伤是由22〔一〕临床特点1、伤情危重：严重多发伤对全身状态影响大，且危及生命。多种因素导致早期即可发生严重的低氧血症，尤其是颅脑或胸部创伤并发休克或昏迷时，氧分压常常降至危险水平。2、伤情变化快：损伤部位广泛，短期内大量失血所启动的全身性应激反响常致病情复杂多变。3、休克发生率高：严重创伤，大量失血，心脏效率低下是引起休克的初始因素。4、漏诊率高：这常常是由于病情复杂，进展迅速，病症相互掩盖，诊断方法失当等多种因素有关。5统多脏器损伤后常需同期手术处理或予以探查性治疗，手术范围相对扩大。6、处理棘手：多发伤是一个动态过程，常包括两个或更多专科的损伤，约半数以上病人需7、并发症发生率高，处理不及时可导致机体多脏器功能不全综合征：病人机体防御功能下〔二〕护理要点12、尽快建立有效静脉通道：必要时行中心静脉置管输液，及时补液、输血，纠正失血性休损伤、胸部损伤者，既要维持血压；又要注意控制液体量，以防脑水肿、肺水肿。3、严密观察病情变化及重要脏器功能监测：应密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化及腹部体征，准确记录病情及出入量。4、留置尿管、胃管：严重多发伤患者常规留置尿管，观察尿量、颜色变化；疑有腹部损伤的患者，胃管的置入应观察胃液的颜色，减低胃的张力。5、配合必要的辅助检查：多发伤病人送检X线、CT、B超时，应有护士护送，途中注意意识、呼吸、面色变化，输液是否通畅，搬运动作应轻柔，体位按病情摆好。6、术前准备：急救时即应做好急诊术前准备，如皮试、备血、备皮等，以免延误手术。7、心理护理：外伤后神志清醒者，护士应关心与鼓励，消除焦虑和恐惧，配合治疗。十四、脑挫裂伤护理、头皮损伤：头皮挫裂伤、头皮下血、颅骨骨折：线形骨折、凹陷性骨折3〔一〕临床表现1多数病人超过半小时，严重者可长期持续昏迷。2出现锥体束征、肢体抽搐、偏瘫等。假设伤及“哑区〞，可无神经系统缺损的表现。3、头痛、呕吐与颅内压增高、植物神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关。后者还可出现脑膜刺激征，脑脊液检查有红细胞。4、颅内压增高与脑疝因继发颅内血肿或脑水肿所致。1、CT和MRI检查可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿的程度及有无脑室受压及中线结构移位等。〔二〕护理要点1、密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化，如有病情加重病症，应及时向医师反映，采取积极抢救措施。2、保持呼吸道通畅，及时给氧及去除呼吸道分泌物，根据病情，可给通气道，必要时作气管切开或气管插管辅助呼吸。3、对吞咽、咳嗽反射消失者，应及时去除呕吐物及呼吸道分泌物，定时翻身、拍背，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。4、对尿潴留、留置导尿的病人每天冲洗会阴一次，保持局部皮肤清洁枯燥，并定时放尿以训练膀胱贮尿功能。5、躁动病人应适当约束，做好平安措施，以防坠床，必要时可给予镇静剂。6、高热病人应做好高热护理。及时给予冰袋、冰帽、冰敷等物理降温措施，并可给予酒精及冰水擦浴等。7、及时更换体位，并注意保暖。8、口腔护理，