病例讨论羊水栓塞

病例讨论─羊水栓塞AmnioticFluidEmbolism，AFE

病例讨论羊水栓塞第1页女性，35岁，身高164cm，体重99kg。停经9月入院待产，超声示双胎妊娠。既往体健。术前检验：尿蛋白（+），羊水过多。诊疗为双胎妊娠，羊水过多，子痫前期（轻度）。病人资料病例讨论羊水栓塞第2页L2-3间隙硬膜外穿刺置管行连续硬膜外麻醉，麻醉平面达T8水平。

手术开始前快速输注6%羟乙基淀粉500ml扩容，继以乳酸钠林格氏液连续输注。

麻醉方式病例讨论羊水栓塞第3页9时05分手术开始，BP110/70mmHg，HR95次/分，SpO2100%。

9时14分、16分人工破膜分别娩出两女婴，1分钟Apgar评分均为10分。

胎盘胎膜娩出完整，宫缩欠佳，给予卡前列腺素氨丁三醇250µg肌注及缩宫素20u肌注，宫缩好转，行子宫缝合。

疾病过程病例讨论羊水栓塞第4页9时25分突然出现恶心、呕吐，测BP85/55mmHg，HR120次/分，继之出现猛烈咳嗽、胸闷憋气，伴SpO2下降至95%。考虑羊水栓塞，马上面罩大流量吸氧，同时静脉静脉注射地塞米松20mg，甲基强松龙50mg，另甲级强松龙450mg入100ml生理盐水静滴。连续约5min后患者自觉症状显著改进，血压升至105/70mmHg，心率100次/分，SpO2100%。

病例讨论羊水栓塞第5页继续手术缝合，术后送ICU严密监测无任何异常，1小时后送返病房。术后恢复顺利，7天后痊愈出院。病例讨论羊水栓塞第6页分析讨论病例讨论羊水栓塞第7页AFE是因为羊水物质进入母血循环引发肺栓塞、休克、DIC等一系列严重症状综合征，发病率约为1:8000-80000，死亡率高达50%～86%

。病因学：羊水中有形物质(扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等)进入母体血循环而引发一系列病理生理改变。病例讨论羊水栓塞第8页AFE发病机理AFE确切发病机制尚不完全明确。有学者认为可能是一个无抗体参加过敏样反应，当羊水进入母体血液循环后刺激机体产生及释放前列腺素、白三烯、组织胺、缓激肽和血栓素A2等致敏介质，诱发支气管痉挛、血管痉挛、增加血管壁通透性及促血小板凝集等效应，从而短时间内发生低氧血症、肺动脉高压、心排量锐减，甚至诱发急性肺水肿、休克、呼吸循环衰竭或DIC，严重者可致心跳骤停。病例讨论羊水栓塞第9页AFE高危原因

宫缩剂使用不妥致子宫过强收缩胎膜早破或人工破膜高龄产妇或多胎经产妇过期妊娠、巨大儿死胎前置胎盘、胎盘早剥手术助产、剖宫产、羊膜腔穿刺等造成病理性血窦开放过敏性体质病例讨论羊水栓塞第10页临床表现

早期临床多数表现为突发咳嗽、气急、发绀、呕吐、寒战、烦躁不安、昏迷及血压降低、肺部啰音等前驱症状和体征。如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复；如羊水混浊或入量较多时相继出现以下经典临床表现。病例讨论羊水栓塞第11页呼吸循环衰竭：暴发型：前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停而死亡。迟缓型：呼吸循环系统症状较轻，甚至无显著症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发觉。全身出血倾向：以大量阴道流血为主全身出血倾向多系统脏器损伤：肾脏受损出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，肾功效衰竭；脑缺氧发生烦躁、抽搐、昏迷。病例讨论羊水栓塞第12页诊疗主要依据经典临床表现，快速作出初步诊疗并马上组织抢救。辅助检验X线摄片：经典者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成份可确诊。DIC试验室检验

病例讨论羊水栓塞第13页美国AFE临床诊疗国家标准

产妇出现急性低血压或心脏骤停产妇急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停顿产妇凝血机制障碍，试验室数据表明血管内纤维蛋白溶解，或无法解释严重出血上述症状发生在子宫颈扩张、子宫收缩、分娩及剖宫产时或产后短时间内对上述症状缺乏其它有意义解释。病例讨论羊水栓塞第14页治疗AFE抢救成功关键在于早诊疗、早处理，早用肝素和及早处理妊娠子宫。抗过敏:及早使用大剂量糖皮质激素(地塞米松20～40mg或氢化可松300～500mg加入液体中静滴)。纠正缺氧:高流量面罩给O2，或管插管加压给氧（普通采取面罩高流量给O2）。解除肺动脉高压罂栗碱30～90mg加25%～5%葡萄糖20ml静脉注射，每日用量最大不超出300mg。阿托品1～2mg，每15～30分钟静脉注入1次，至症状好转终止，主要适合用于心率慢者。氨荼碱250mg加入25%葡萄糖液250ml静脉滴注。酚妥拉明：解除肺血管痉挛，剂量为20mg加入10%葡萄糖液250ml，静脉滴注。

病例讨论羊水栓塞第15页抗休克：扩充血容量纠正酸中毒(碳酸氢钠）调整血管担心度（血管活性药）预防DIC：尽早使用肝素抑制血管内凝血（出现症状10min内）。胎儿娩出后应警觉产后出血，尽可能用新鲜血、血小板、冻干血浆、补充纤维蛋白原等，以补充凝血因子，预防产后出血。病例讨论羊水栓塞第16页防治心功效衰竭：注意控制输液量，必要时西地兰0.2～0.4mg

防治肾功效衰竭：在血容量补足及血压回升后，如每小时尿量仍小于17ml，可给予速尿、甘露醇，必要时尽早开始血液透析。预防感染：抗生素

产科处理羊水栓塞发生在胎儿娩出者，应主动维护孕妇呼吸、循环功效，防治DIC及抢救休克，快速终止妊娠。产后严密观察子宫出血情况，对凝血功效不良致大出血者，在纠正凝血功效同时，必要时行次全子宫切除术。病例讨论羊水栓塞第17页疾病特点

产前或产时发病常见于宫缩过强或胎膜破裂时，以肺动脉高压、休克为主。产后发病以出血、休克为主，心肺功效不全症状较轻。脏器衰竭若病情未能控制，继续恶化，最终发展为多脏器功效衰竭，危及生命。病例讨论羊水栓塞第18页本病例特点：高龄产妇、双胎妊娠、行剖宫产手术、术中两次人工破膜，具备AFE高危原因胎儿娩出后因宫缩欠佳使用宫缩剂，可能使得子宫内残留羊水挤压进入血循环，从而造成了AFE发生。出现可疑临床症状后，马上考虑羊水栓塞，第一时间应用大剂量皮质激素，同时面罩供氧改进氧合，应对及时。病例讨论羊水栓塞第19页体会病例讨论羊水栓塞第