新生儿休克的诊治

新生儿休克诊治进展王慧新生儿休克的诊治1/38定义休克是由各种病因引发全身器官微循环障碍，造成组织细胞缺氧缺血、代谢紊乱和脏器功效损害为特征危重临床综合征。休克是新生儿常见急症，且是继呼吸衰竭之后第2位最常见死亡原因。新生儿休克的诊治2/38病因心源性休克常见原因有：①缺氧性心肌损害：窒息，肺炎，呼吸窘迫，呼吸暂停；②代谢性心肌损害：低血糖，低血钙等；③严重心律失常：阵发性室上性或室性心动过速，严重心脏传导阻滞；④先天性心脏病；⑤新生儿连续肺动脉高压；⑥低体温与硬肿症。新生儿休克的诊治3/38低血容量性休克各种原因引发失血，腹泻及呕吐引发脱水，低血容量性休克虽占住院人数不多，但休克发生率高，应引发重视，包含：①产时失血：前置胎盘，胎盘破裂，胎盘早剥，脐带撕裂，胎儿—胎盘、胎儿—母亲、胎儿—胎儿间输血等；②新生儿期出血：颅内出血，肺出血，胃肠道出血，肾上腺出血，腹腔内脏破裂；③脱水：呕吐，腹泻，坏死性小肠结肠炎，光疗时不显性失水，捂热综合征等。新生儿休克的诊治4/38感染性休克常见病因为败血症，重症肺炎，宫内或生后病毒感染。新生儿休克的诊治5/38发病机制即使引发新生儿休克病因不一样，但有效灌流量降低是多数休克发生共同基础.各种病因普通经过血容量降低、血管床容量增加及心泵功效障碍3个步骤影响组织有效灌流量新生儿休克的诊治6/38临床表现休克主要表现:1.皮肤颜色苍白或青灰，失去正常新生儿应有红润肤色;2.肢端发凉，上肢达肘部，下肢达膝部，指端与肛门温度相差6℃或以上;3.皮肤毛细血管再充盈时间延长(足跟部≥5S,前臂内侧≥3S);4.股动脉搏动减弱，甚至扣不到;5.心音低钝，心率增快超出160次/m}。或心率减慢低于100次/min新生儿休克的诊治7/386.反应低下，表现嗜睡或昏睡，也可有先激惹后转为抑制表现，肢体肌张力减弱;7.呼吸增快，平静时超出40次/min，出现三凹征，有时肺部可闻及啰音，是因肺顺应性降低，肺水肿所致;8.全身皮肤，尤其肢体出现硬肿;9.血压下降，早产儿<5.33kPa(40mmHg)，足月儿<6.67kPa(50mmHg)，脉压差降低(正常时舒张压为收缩压2/3);10.尿量降低，<2mL/(kg·h)，连续8h，表示肾小球滤过率降低，肾小管上皮受损，可造成急性肾衰竭和电解质紊乱新生儿休克的诊治8/38休克本质是循环功效不能满足机体代谢需要，其临床表现主要反应氧输送不足和循环系统代偿性反应休克不是单纯心排出量不足，不能以血压是否降低衡量有没有休克切记血压降低是晚期重症休克表现，此时治疗已较困难。新生儿休克的诊治9/38辅助检查1.血气分析休克时首先出现是代谢性酸中毒，常与休克程度呈正相关，临床可依据血pH值来判断休克严重程度。若paCO2升高和PaO2,下降同时存在，应警提休克肺可能。新生儿休克的诊治10/38经过血乳酸浓度测定可帮助诊疗休克及休克程度，乳酸浓度高低还能提醒休克患儿预后，当乳酸浓度>2.5mmol/L时，患儿病死率上升BE值在-15mmol/L以上者提醒休克程度为中至重度。抗休克治疗中BE值如一直不见回升则也说明休克没有得到改进,BE是反应休克程度及休克转归敏感指标。新生儿休克的诊治11/382.胸片对有呼吸困难休克患儿，胸片是必不可少，既可明确无肺部病变，也可了解是否有心界扩大和肺水肿及休克肺3.心电图可了解有没有心肌损害、心律失常和心室肥大等，对疑为心源性休克患儿意义更为主要。4.超声心动图检验有没有器质性心脏病和了解心功效情况，方便指导治疗。新生儿休克的诊治12/385.中心静脉压(CVP)是监护休克病人液体需要量主要指标。CVP反应右房充盈压，生后24h内为(0.0173±0.016)kPa，不受胎龄和出生体重影响。在输液过程中应将CVP维持在0.667～1.067kPa测量CVP有利于判定休克种类，心源性和感染性休克时CVP增高，低血容量性休克则CVP降低。新生儿休克的诊治13/386.DIC检验主张早期做DIC相关检验，无须等候出现高凝状态或出血倾向。新生儿更易发生DIC，生后最初几天又常有各种维生素K依赖性疑血因子缺乏，故新生儿休克更易并出凝血机制障碍，临床一定要在显著出血倾向出现前，采取防治办法。新生儿休克的诊治14/387.血清电解质测定休克时因为组织缺氧，细胞膜钠泵功效受损，通道性增加，致使Na+进入细胞内，K+逸出，引发低钠血症，在应用大量碱性药品纠正酸中毒后，可使血清钾下降。输液过程中需及时检测血清电解质方便及时补充电解质。新生儿休克的诊治15/38诊断新生儿休克评分标准评分皮肤颜色前臂内侧皮肤再充盈时间(S)四肢温度股动脉搏动血压(kPa）

0正常<3肢端温度正常>8.01苍白3～4凉至膝肘关节以下弱6.1～8.02花纹>4凉至膝肘关节以上听不到<6.1

新生儿休克的诊治16/38轻度:3分，中度:4-7分，重度:8-10分但早期诊疗与评分关系，当前尚无定论。据报道新生儿循环功效不全评分为3分时，患儿血浆儿茶酚胺和血管担心素Ⅱ水平已较正常高出2.5倍以上。说明此时已经有交感神经系统和肾素一血管担心素系统应激反应，此时血压不低或略偏高，血气轻度异常。5项评分内容中皮肤颜色、皮肤循环表现最早最显著，四肢温度次之，而血压异常则是病情严重标志新生儿休克的诊治17/38

对休克常伴不一样程度多器官系统功效损害表现，如心功效、肺功效、肾功效、脑功效、肝功效等器官功效受损临床表现。新生儿休克的诊治18/38治疗新生儿休克治疗关键是早期发觉、主动治疗。为预防发生不可逆病理改变，一定要尽早改进循环、增加心排出量，使细胞功效恢复。新生儿休克的诊治19/381.病因治疗引发新生儿休克病因很多，而病因又决定了休克种类和血液动力学改变特点。所以，针对病因主动治疗原发病极为主要。新生儿休克的诊治20/38确诊后马上予扩容，采取生理盐水15～20mL/(kg.h)，对心功效不全患儿予5～10mL/(kg.h)在30～60min内快速静脉输入，扩容总量控制在60mL/(kg.h)以内。仍未纠正或有明确低血容量原因，可予全血、血浆或人血白蛋白输入，以提升血浆胶体渗透压新生儿休克的诊治21/38如为急性失血性休克，则需输全血扩容20ml/kg,30min输完，扩容后按以下公式计算输血量:Hb缺失(mg/dl)x6x体重(kg)=所需血量(1mg/dL=10mg/L),HCT降至35%以下，可使用浓缩红细胞。扩容在治疗开始后1h内，输人液体20ml/kg，后3-4h液体量可控制在10ml/(kg·h)，心功效极差者应控制在5ml/(kg.h)左右，胶体液速度应适当低于晶体液速度，普通为5-10ml/(kg·h),抗休克扩容阶段普通4-6h酸中毒纠正后可用1/2张含钠液扩容，见尿补钾新生儿休克的诊治22/38扩容有效指标是血压上升、心率平稳、皮肤灌注良好、每小时尿量>1mL/kg。但因超量补液会带来肺水肿，动态观察静脉充盈程度、尿量、血压和脉搏等指标，可作为监测输液量参考指标。新生儿休克的诊治23/383.纠正酸中毒休克时组织灌流不足，氧供给降低，体内乳酸堆积引发酸中毒。酸中毒是脏器功效损害，细胞代谢障碍主要原因，必须尽快纠正，通常可依据血气结果计算所需5%碳酸氢钠量(mL)=[BEx体质量(kg)x0.5]，稀释2倍后静脉迟缓推注，通常先给1/2-2/3量,1-2h后再依据病情给其余量。普通如能补充血量和液量，即可改进酸中毒。经过监测血气酸中毒纠正程度，若pH>7.25则无须再补碱新生儿休克的诊治24/384.血管活性药品血管活性药品应用在纠酸扩容以后，方能充分发挥其药效作用.临床上最惯用是多巴胺2-10ug(kg／min),维持至休克纠正后24h.多巴酚丁胺是人工合成多巴胺衍生物，直接作用于心脏β受体，增强心脏收缩力作用优于多巴胺，对心率和周围血管无显著作用，主要用于心源性休克或多巴胺效果不显著时，5-15ug(kg／min),连续静脉滴注，使用方法与多巴胺相同。新生儿休克的诊治25/38当重度休克需用较大剂量多巴胺>10ug/(kg／min)时，可加用酚妥拉明以抵销多巴胺a受体兴奋作用，并增强心肌收缩力，其剂量为多巴胺1/2,惯用量为2一5ug/(kg／min)新生儿休克的诊治26/385.纳洛酮休克时内源性阿片肽类物质释放人血中显著增加，抑制前列腺素和儿茶酚胺心血管效应，使血管平滑肌松弛，血压下降，血管通透性增加。不论哪种病因引发休克，血浆β内啡肽水平均增高，与休克严重程度平行。纳洛酮是吗啡受体拮抗剂，可有效地拮抗内源性物质β内啡肽介导休克使血压快速回升。新生儿休克的诊治27/38应用指征:经常规纠酸扩容后，在中等剂量血管活性药品维持下仍有低血压时应尽早应用。现主张剂量宜偏大，开始时0.05-0.10mg/(kg·次)，每隔10-30min静注可连用2,3次;血压上升后可改为维持量0.01-0.04mg/(kg·h)静脉滴注。有报道，最大剂量可达0.4mg/(kg.h)，也未见显著不良反应新生儿休克的诊治28/386.肝素治疗休克时对疑有DIC患儿当前主张早期应用肝素，无须等候出现高凝状态、DIC试验室指标阳性时才用。且趋向超小剂量和皮下注射，皮下注射后30-60min血药质量浓度渐上升，24h左右达峰值，可维持12h。新生儿休克的诊治29/38中度以上休克、血小板数在80x109/L左右，可考虑用超小剂量肝素治疗,1U/(kg·h)静脉滴注，或20一40U/(kg·次)，1次/12h皮下注射。重度休克已经有显著微循环障碍，开始时肝素剂量0.50一0.75mg/(kg·12h)，用1,2次后再改为超小剂量。因为剂量小，灭活快，不良反应甚少，应用时安全。新生儿休克的诊治30/387.呼吸支持，尤其是正压通气可显著改进休克患儿呼吸困难情况，改进肺循环障碍降低肺泡渗出，减轻心脏后负荷，增加心排出量，改进心功效。在选择呼吸支持时应放宽指征，且以呼吸困难是否改进应作为判断休克是否纠正指标之一新生儿休克的诊治31/38新生儿休克出现以下情况之一必须予呼吸支持治疗:(1)出现呼吸困难、呼吸浅慢或呼吸暂停等呼吸衰竭症状:(2)血气paCO2>8.0kPa(60mmHg)，吸人500mL/L氧时paO2<5.33kPa(40mmHg);(3)肺出血机械通气所用压力以能使肺泡充分扩张而又不显著影响心排出量为宜。呼吸器参数预调依原发病而异，但不主张吸人高体积分数氧因氧中毒时肺脏首先受累新生儿休克的诊治32/38预后影响原因1酸中毒程度休克越重代谢性酸中毒越重,预后不良。新生儿休克的诊治33/382器官功效衰竭休克时组织器官微循环灌流量不足,可造成多器官功效损害(MODS),病情进展时出现多器官功效衰竭(MOF),是新生儿休克造成死亡主要原因,故治疗休克时保护脏器功效尤为主要,在MODS发展至MOF前应高度重视,早期干预。新生儿休克的诊治34/383血压血压下降是休克时心输出量降低表现,一旦怀疑休克要及时监测血压,如足月儿收缩压<6.67kPa(50mmHg),早产儿收缩压<5.53kPa(40mmHg)为低血压,同时脉压差减小。休克患儿脉搏细速,股动脉搏动减弱,甚至摸不到。但新生儿休克时交感神经兴奋性较强,能维持较长时间血管收缩,故休克早期血压能够正常,血压下降已属中晚期表现,提醒休克进入中晚期,病死率高。新生儿休克的诊治35/384尿量降低尿量降低是休克时脏器灌注不良表现之一,休克时肾血流量降低,肾皮质或髓质受损出