压疮病人的护理查房

压疮病人护理查房陈祝演压疮病人的护理查房1/37压疮定义

压疮是身体局部组织长

期受压，血液循环障碍，连续缺血、缺氧营养不良，而致软组织溃烂和坏死。压疮病人的护理查房2/37病史介绍患者，女，32岁，因“左臀部破溃，流脓1个多月，加重伴发烧1天”于年8月28日11时入院。患者缘于1年前因外伤致双下肢活动受限，感觉消失，在外院治疗，未见好转，出院回家后卧床至今，1月余前左臀部出现破溃，流脓，1天前上述症状加重，伴发烧38.5℃以上，故到我院就诊，诊疗为：1、左臀部、骶尾部褥疮并感染2、截瘫。入院时查体：T36.5℃、P84次/分、R20次/分BP110/70mmHg,神志清，对答切题，发育正常，体型中等。左臀部可见一5cm×6cm大小褥疮，深度约4cm,达骨面，表面为黑色痂皮，有大量脓性分泌物，骶尾部可见一3cm×1cm大小褥疮，深达肌层，双下肢肌力0级，肌张力稍高，脐以下感觉消失。

辅助检验胸片示：两肺、心隔未见异常，腰椎内固定术后改变，心电图示：窦性心动过速，凝血功效测定：凝血酶时间：13.8秒，受血免疫五项：乙肝关键抗体＞3.975PEIU/L,乙肝e抗体＞1.995PEIU/L，乙肝表面抗原＞225.000ng/ml;血常规：白细胞：10.2﹡10ˇ9/L,红细胞压积0.351L/L,中性粒细胞百分数75.0%；生化全套38项：白蛋白33.7g/L,钾3.10mmol/L.压疮病人的护理查房3/37一、压疮发生原因1.力学原因

压力、摩擦力和剪切力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养障碍压疮病人的护理查房4/37单位面积越大,引发组织坏死所需时间越短1、力学原因

三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力局部组织受到连续垂直压力,当压力超出局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死

垂直压力原因压疮病人的护理查房5/37

1、力学原因（续）

三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则轻易发生压疮。原因摩擦力压疮病人的护理查房6/37垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力原因

1、力学原因（续）剪切力＝压力＋摩擦力两层相邻组织间滑行,产生进行性相对移位。压疮病人的护理查房7/37

2、皮肤受潮湿刺激皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。原因除了使皮肤潮湿外，更有化学刺激压疮病人的护理查房8/373、全身营养障碍

营养不良是造成压疮发生内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪降低，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护，轻易引发血液循环障碍，出现压疮。原因压疮病人的护理查房9/37二、压疮好发部位

压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处——和体位相关压疮病人的护理查房10/37三、压疮的评估护理办法护理目标评定易感人群评定压疮危险原因评定患者无压疮发生患者及家眷取得预防压疮知识和办法压疮病人的护理查房11/37压疮高发科室

神经内科，脑外科，骨科，ICU，急诊等共同危险原因压疮病人的护理查房12/37

昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不妥、松紧不适操作不妥压疮病人的护理查房13/371.神经系统疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身体衰弱、营养不良者

5.水肿病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.发烧病人10.使用镇静剂病人

易患人群的评估压疮病人的护理查房14/37压疮危险性评定(assessment)老年人

瘦弱及肥胖者

瘫痪和意识不清者

营养不良、贫血及糖尿病患者

水肿及发烧病人

疼痛

因医疗护理办法限制不能活动者压疮病人的护理查房15/37Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，轻度危险；13―14分，中度危险；10―12分，高度危险；9分以下，极度危险压疮病人的护理查房16/37四、压疮的分期及护理分为四期瘀血红润期炎性浸润期浅表溃疡期坏死溃疡期压疮病人的护理查房17/37一期瘀血红润期临床表现护理局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常。

除去病因，加强预防1.做好六勤，加强营养2.红、紫外线照射标准：表皮压疮病人的护理查房18/37二期炎性浸润期护理临床表现局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。

保护皮肤，防止感染1.加强营养，水泡处理：小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.红、紫外线照射皮下压疮病人的护理查房19/37三期浅表溃疡期护理临床表现水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。

应尽可能保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面25cm照射疮面，每日1-2次，每次10-15分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采取鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。肌肉压疮病人的护理查房20/37护理临床表现溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。四期坏死溃疡期此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1％－0.3％利凡诺溶液清洁创面；3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％过氧化氢溶液冲洗，预防厌氧菌滋长。压疮病人的护理查房21/37

抗感染、消肿、改进循环、换药及手术等治疗五、治疗标准压疮病人的护理查房22/37六、护理诊疗1、营养失调2、便秘3、皮肤完整性受损4、躯体移动障碍5、潜在并发症压疮病人的护理查房23/37㈠、营养失调；与机体需要，疾病消耗相关预期目标：病人保持良好营养状态1.静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等2.提供肠内营养。3.提供各种维生素、果汁。4.监测生化指标中白球蛋白百分比，水电解质平衡、血脂、血糖等情况。压疮病人的护理查房24/37㈡、便秘：与长久卧床、肠蠕动减慢相关预期目标：病人最少2-3天排出大便一次1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便时间2、给予高维生素、高膳食纤维素流质饮食3、给予腹部顺时针按摩，促进肠蠕动4、遵医嘱应用促进肠蠕动药品及开塞露灌肠压疮病人的护理查房25/37㈢、皮肤完整性受损危险：与长久卧床相关

预期目标：皮肤完整无破损无压疮发生1、翻身床、气垫床应用2、保持床单位清洁、干燥、无皱褶，防止局部刺激3、给予骨隆突处皮肤按摩。4、加强肠内外营养，增加机体抵抗力。5、加强生活护理。压疮病人的护理查房26/37㈣、躯体移动障碍：截瘫相关

预期目标：病人躯体活动能力增强1、做好患者生活护理，基础护理。2、帮助患者完成洗漱，进食，排便等。3、保持肢体功效体位，q2h帮助翻身，预防局部受压过久。压疮病人的护理查房27/37㈤、潜在并发症：感染预期目标：无相关并发症发生1、严格执行无菌操作。2、保持各管道通畅在位、各种敷帖干燥、无污染、及时更换3、做好手卫生、标准预防等，预防交叉感染。4、遵医嘱合理使用抗生素。5、做好消毒隔离，空气消毒。压疮病人的护理查房28/37压疮的预防措施要求做到防止局部组织长久受压防止局部刺激促进局部血液循环改进机体营养，主动治疗原发病健康教育六勤压疮病人的护理查房29/37六勤勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换压疮病人的护理查房30/37当代护理发展方向——防治结合预防压疮发生”被认为是最经济压疮护理伎俩。预防胜于治疗压疮病人的护理查房31/37压疮预防（Prevention）透明贴.减压贴.泡沫敷料更换卧位保护骨隆突处和支持身体空隙处半卧位时床头抬高勿超出45度防止局部组织长久受压防止局部刺激促进局部血液循环改进机体营养情况增加病人活动增加病人及其家眷相关健康知识压疮病人的护理查房32/37Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，尤其是水肿和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮处理办法。预防压力误区压疮病人的护理查房33/37应尽可能使床头抬高角度减小，并尽可能缩短床头抬高时间？！危重病人是不可行！（﹤30°﹤30′﹚预防剪切力迷惑压疮病人的护理查房34/37使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功效，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤水分蒸发量，造成皮肤浸渍。预防潮湿误区压疮病人的护理查房35/37当代敷