加味逍遥散化裁治疗慢性肝病案例分析,中医内科学论文

加味逍遥散化裁治疗慢性肝病案例分析,中医内科学论文加味逍遥散乃(太平惠民和剂局方〕逍遥散加牡丹皮、栀子而成，又名丹栀逍遥散、八味逍遥散，原治肝郁血虚发热，或潮热，或自汗盗汗，或头痛目涩，或颊赤口干，或月经不调，或小腹重坠，小便涩痛之症。最近几年来，本院雷陵主任医师运用本方化裁治疗多种慢性肝病获得满意效果，尤其对慢性肝炎、肝硬化、肝血管瘤、脂肪肝、肝癌等疗效显著。兹结合案例介绍如下，以飨同道。1典型案例1.1慢性乙型病毒性肝炎案例1:患者，男，35岁，，2018年8月15日初诊。自觉右胁胀痛伴乏力、纳差反复发作1月余，异常感觉和状态时轻时重，经治未愈。刻诊：右胁胀痛，脘腹痞闷，食纳减少，乏力，口干口渴，失眠多梦，烦躁易怒，两头角疼痛，大便秘结，尿黄而少。查体：精神差，巩膜及皮肤无明显黄染，肝上界位于锁骨中线第6肋间，右肋缘下未触及，肝区叩击痛〔+〕，墨菲氏征〔-〕，脾于左肋缘下1cm可触及、质软，舌质边尖红，中心苔薄黄而干，脉弦细而滑。查肝功能示：总胆红素〔TBIL〕25mol/L、丙氨酸氨基转移酶〔ALT〕75U/L,血清乙肝病毒标记物HBsAg〔+〕、HBsAb〔+〕、HBeAg〔+〕、HBeAb〔-〕、HBcAb〔-〕。B超示：肝大，光点增加加强，胆囊壁增厚，脾厚4.2cm.西医诊断：轻度慢性乙型病毒性肝炎。中医诊断：肝着，证属肝郁气滞、化火伤阴。治以疏肝养阴、清热泻火法。方用加味逍遥散化裁：柴胡12g,当归10g,白芍18g,茯苓15g,白术10g,薄荷6g,牡丹皮12g,炒栀子10g,山豆根15g,五味子10g,生地黄10g,虎杖15g,大黄8g,水飞蓟30g.每日1剂，水煎服。服7剂后，患者口苦口渴、尿黄、烦躁易怒消失，胁肋胀痛、脘闷明显减轻，睡眠好转，大便通畅。守方去大黄，继服1个月后，诸症消失，精神饮食良好，肝功能恢复正常。随访3个月，诸症未作，肝功能稳定。通讯雷陵，E-mail:2732567989@1.2肝硬化。案例2:患者，男，45岁，农民，2018年9月6日初诊。有乙型病毒性肝炎病史6年。2018年7月14日因腹胀、纳呆、乏力在某医院检查诊为肝硬化,经西药护肝和对症治疗，效果不佳，近10d病情加重。就诊时自觉腹胀，食后更甚，腹部窜气，食欲不振，口苦，尿黄，大便不爽，乏力。查体：精神差，面色萎黄，形瘦，颈胸部可见多个蜘蛛痣，肝上界至第6肋间，右肋缘下可触及、质硬，脾于左肋下2cm处可触及，腹水征〔-〕，舌质淡红，舌体胖嫩、边尖有齿痕，苔白腻、中心微黄，脉弦滑。肝功能示：TBIL15mol/L、ALT80U/L、天冬氨酸氨基转移酶〔AST〕65U/L、谷氨酰转移酶〔GGT〕43U/L、血清总蛋白〔TP〕76g/L、白蛋白〔ALB〕30g/L、白蛋白与球蛋白的比值〔A/G〕0.65∶1.血清乙肝病毒标记物HBsAg〔+〕、HBsAb〔-〕、HBeAg〔-〕、HBeAb〔+〕、HBcAb〔+〕。B超示：肝光点增加加强，包膜不光滑，门静脉直径1.5cm,脾厚5.6cm,脾静脉直径1cm,腹腔未见液性暗区。西医诊断：乙肝肝硬化代偿期。中医诊断：积聚，辨证属肝郁脾虚、湿热蕴结。治以疏肝健脾、清利湿热法。方用加味逍遥散出入：柴胡12g,当归10g,白术12g,茯苓20g,白芍12g,牡丹皮10g,炒栀子12g,厚朴15g,三棱12g,桃仁10g,鳖甲10g,牡蛎〔先煎〕30g,薏苡仁30g,砂仁〔后下〕8g,垂盆草20g,水飞蓟20g.每日1剂，水煎服。用药半个月后，诸症悉除。守方加减稳固1个月，诸症未再发作，复查肝功能基本正常。后改用自制神农软肝丸治疗3个月，追访半年，病情稳定。1.3肝血管瘤案例3:患者，女，43岁，农民，2020年11月12日就诊。2018年因右胁疼痛在某医院诊为肝血管瘤,未予特殊治疗。3年来胁痛反复发作，1周前无明显诱因病情再发加重。诊见：右胁胀痛，连及腰背，时轻时重，腹胀，呃逆，午后及夜间低热，烦躁易怒，失眠，食欲不振，口干。查：体温37.6℃、脉率90次/min,面黄无华，形体消瘦，肝上界至6肋间，右肋缘下未触及，肝区叩击痛〔+〕，墨菲氏征〔+〕，腹水征〔-〕，舌红，苔薄黄，脉弦滑数。血液分析示：白细胞9.2109/L、淋巴0.26、中性0.74、血红蛋白120g/L.肝功能示：TBIL13.5mol/L、ALT36U/L、AST32U/L、GGT62U/L、TP70g/L、ALB45g/L.甲胎蛋白〔-〕。B超示：肝右叶内可见5.2cm4.6cm本质性包块、形态规整、边界清楚，内部回声加强，分布均匀，胆囊壁增厚，脾脏厚度4.1cm.西医诊断：肝血管瘤。中医诊断：肝瘤，证属气滞血瘀、肝郁化火。治以疏肝理气、清热化瘀法。方用加味逍遥散化裁：柴胡18g,当归10g,白芍20g,茯苓18g,白术10g,薄荷8g,牡丹皮12g,炒栀子15g,黄芩12g,青蒿18g,蒲公英24g,香附10g,川楝子12g,姜黄10g,鳖甲12g,秦艽15g,甘草8g.每日1剂，水煎服。服药10剂后，低热、烦躁、失眠、腹胀消失，右胁胀痛减轻，胃纳亦馨。守方去蒲公英、黄芩，加牡蛎〔先煎〕30g、丹参15g,继服7剂后异常感觉和状态基本消失，一般情况良好。后以该方加减继服45剂后，右胁胀痛诸症无反复。2讨论慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化、肝血管瘤是临床常见的慢性肝脏疾病。肝主疏泄，喜条达，恶抑郁，主藏血，体阴而用阳。雷师以为，慢性肝病由于病程长，症情复杂，病情缠绵难愈，患者往往心绪不佳，抑郁不舒，甚至悲观失望，加之土虚不能升木，血虚不能养肝，湿热蕴结，木气不达等因素，临床每易出现肝气郁结之证。肝郁日久，郁而化火，产生一派炽热之象，故选用加味逍遥散治之。方中以柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血补肝，三药合用，补肝体助肝用为主；配伍入脾之茯苓、白术为辅，达补中理脾之效；入少许薄荷、生姜为佐，助本方之疏散；炙甘草为使，助健脾而调和诸药；加牡丹皮、栀子清肝泻火。诸药合用，使肝郁得解、血虚得养、脾虚得补、肝火得清，则诸证自愈。雷师以为，方中牡丹皮、栀子不拘有无肝火皆可投之，因慢性肝病均存在血瘀这一病理，而牡丹皮具有良好的活血化瘀作用，栀子则有肝火者清肝泻火，无肝火者少佐之可免肝郁化火之虞。当然，临床详细运用时应辨证与辨病相结合，灵敏进行加减。如案例1,中医辨证属肝郁化火伤阴，故加山豆根、虎杖、生地黄、五味子、大黄、水飞蓟等以清热解毒养阴，且诸药有保肝护肝、降低转氨酶及抑制乙肝病毒作用。案例2为肝硬化，中医辨证属肝郁脾虚、湿热蕴结，故加厚朴、薏苡仁、砂仁理气祛湿，入三棱、桃仁、鳖甲、牡蛎活血化瘀、软坚散结，加垂盆草、水飞蓟护肝降酶。另外，三棱、桃仁、鳖甲、牡蛎尚有显著抗肝纤维化、抑制结缔组织增生及回缩肝脾等作用。案例3为肝血管瘤，证属气滞血瘀、肝郁化火，故加香附、川楝子、