直肠肛管解剖讲解专家讲座

直肠肛管解剖王竞中国医科大学从属第一医院肛肠外科&局部解剖与手术学教研室直肠肛管解剖讲解第1页直肠直肠肛管解剖讲解第2页直肠直肠长12~15cm在第3骶椎前方正中与乙状结肠相续沿骶骨凹面下降至尾骨尖前方2~3cm稍下处穿过盆膈终于肛门直肠肛管解剖讲解第3页概述矢状面两个弯曲冠状面三个侧曲3条直肠横襞（Houston瓣）缺乏结肠带、结肠袋、肠脂垂及完整肠系膜直肠肛管解剖讲解第4页毗邻直肠膀胱陷凹直肠子宫陷凹直肠肛管解剖讲解第5页直肠筋膜直肠固有筋膜直肠侧韧带骶前筋膜直肠骶骨筋膜直肠肛管解剖讲解第6页直肠固有筋膜直肠肛管解剖讲解第7页直肠侧韧带25％有直肠中动脉细小分支经过直肠松动术扯裂侧韧带伴有25%出血危险性理论上，蒂结扎术要保留侧面直肠系膜组织，癌手术后这样做可能会限制侧面或直肠系膜边缘充分性和完整性直肠肛管解剖讲解第8页手术分离至此易于引发骶前静脉损伤直肠肿瘤切除术中出血发生率为4.6%～7.0%骶前筋膜Waldeyer筋膜直肠肛管解剖讲解第9页肛管定义解剖学肛管：指齿状线至肛缘部分，成人平均长2.5cm外科学肛管：指肛缘到肛管直肠环平面部分，成人平均长4cm平时管腔紧闭成前后纵裂，当粪便经过时，被扩张成管状，管径可达3～4cm向下向后与直肠成90°至100°角度称直肠角（或肛直角)肛管皮肤上部是移行上皮，下部是鳞状上皮，表面光滑色白，没有汗腺、皮脂腺和毛囊直肠肛管解剖讲解第10页直肠肛管解剖讲解第11页肛柱肛管内面6～10条纵行粘膜皱襞肛瓣各肛柱下端之间呈半月形粘膜皱襞，6～12个肛窦

肛柱与肛瓣围成小隐窝，，窦口向上，深约3～5mm，底部有肛腺开口直肠肛管解剖讲解第12页肛乳头是肛管与肛柱相接区隆起小圆锥体或三角形小隆起乳头多为1～4个，数目、形态和大小因人而异，存在着个体差异出现率为13％～47％，多数人没有肛乳头若肛管处有感染、损伤及长久慢性刺激，譬如肛裂，肛乳头可增生变大，脱出肛门外，形成肛乳头炎或肛乳头肥大。有可呈乳头瘤状，该乳头瘤为纤维性息肉直肠肛管解剖讲解第13页肛垫肛管上皮下由粘膜下肌、扩张血管及结缔组织共同组成较厚组织板，其特征与海绵体或勃起组织相同，故有些人称此部粘膜为“直肠海绵体”或“肛门血管衬垫”（简称肛垫）肛垫以“Y”形裂沟分为右前、右后和左外3块正常情况下，肛门关闭时，它像环状气垫一样，可帮助括约肌密闭肛管内脏，有维持肛门自制作用假如粘膜下支持组织变性或过分用力排便，则可引发肛垫部分或全部下移而成痔原发性内痔好发部位多呈右前、右后及左外位，是与三分叶状肛垫位置是一致（3、7、11点）直肠肛管解剖讲解第14页痔混合痔外痔内痔3点7点11点直肠肛管解剖讲解第15页肛门缘括约肌间沟（肛白线,Hiltonline）齿线肛管直肠线外科学肛管4个界限直肠肛管解剖讲解第16页肛门缘（肛门口）：消化道最低界限直肠肛管解剖讲解第17页括约肌间沟（肛白线,Hiltonline）：在肛门缘与齿线之间，距肛缘约1cm，正对内、外括约肌连接处。如将食指伸入肛管，可摸到肛门内、外括约肌皮下部之间有一个凹陷沟，即括约肌间沟直肠肛管解剖讲解第18页齿线，在肛白线上方皮肤粘膜交界处，距肛缘约2.5cm有一环锯齿状线叫齿线齿线和肛白线之间表面光滑，光泽发亮，叫肛门梳（栉膜带）直肠肛管解剖讲解第19页栉膜是指齿线与括约肌间沟之间肛管上皮，是肛管正常结构。栉膜区是肛管最狭窄地带，先天或后天造成肛管狭窄症、肛管纤维样变、肛门梳硬结和肛裂等均好发于此区。栉膜带是60年前麦氏（Miles）作为肛裂病因学说而提出来。他构想因为一些慢性炎症对肛管刺激，致使栉膜区上皮之下结缔组织增生，形成一条环形纤维组织带，束缚着肛门括约肌，使之失去弹性，在外力作用下可形成肛裂。麦氏（Miles）称此纤维组织带为“栉膜带”。当前，试验证实，栉膜带实际上是不存在，是对痉挛内括约肌下缘误解。新近国外出版教科书上，“栉膜带”这个名词已不复出现直肠肛管解剖讲解第20页肛管直肠线：在齿线上方约1.5cm。肛门指诊时所触及坚硬肌肉环，上缘即是肛管直肠线位置。直肠肛管解剖讲解第21页肛管直肠肌肉肛管直肠肌肉内括约肌外括约肌皮下部浅部深部肛提肌髂骨尾骨肌耻骨尾骨肌耻骨直肠肌耻骨前列腺肌(或耻骨阴道肌)尾骨肌（坐骨尾骨肌）直肠肛管解剖讲解第22页肛门内括约肌为不随意肌，受植物神经支配平时处于不自主连续收缩状态，从而关闭肛门防止粪便泄漏主动闭合肛门时，有补充随意肌功效作用肛裂患者大便时可致内括约肌痉挛，产生排便困难和剧痛。切断内括约肌可解除痉挛，切断后不会引发排便失禁直肠肛管解剖讲解第23页联合性纵行肌组成：直肠纵肌延长肛提肌悬带外括约肌顶环延长直肠肛管解剖讲解第24页向内侧穿过内括约肌层，分布在肛管内皮形成非常薄纤维肌束而固定栉膜，也称做Treiti韧带分布在内痔血管丛纤维也有些人称为支持纤维在内外括约肌之间纵行向下，分布在外括肌皮下部和浅部，形成结缔组织性纤维隔膜，将坐骨直肠窝分隔为坐骨直肠窝间隙和肛门周围间隙穿过外括约肌皮下部形成终末纤维与肛门周围皮肤相固定，也叫做肛门皱皮肌，纵肌收缩可使肛门呈放射状态收拢。联合纵肌直肠肛管解剖讲解第25页固定痔血管丛和肌肉、肛管和皮肤，帮助括约功效沙瑞夫（Sharif）认为其主要作用是缩短和扩张肛管以及外翻肛门口哈斯（Haas）和福克斯（Fox）认为由其形成网络能够降低手术分离括约肌后功效破坏，并作为支撑物阻止痔和直肠脱垂发生抑制脓毒症扩散，隔离血栓性外痔联合纵肌功效直肠肛管解剖讲解第26页肛门外括约肌包含三部分：深部：有控制排便作用浅部：帮助排便，无显著控制排便功效皮下部：无控制排便功效都是随意肌，受第1～4骶神经肛门神经及会阴神经支配直肠肛管解剖讲解第27页碰到危及排便节制情况，诸如腹内压力增加和直肠扩张，肛门外括约肌反射性或有意深入收缩预防粪便外漏因为肌肉疲劳，肛门外括约肌最大有意收缩只能维持30～60s，之后，自动排便节制机制由静止向紧张形成，由肛门内括约肌保持，反射性肛门外括约肌收缩增强直肠肛管解剖讲解第28页肛提肌髂尾肌耻尾肌耻骨直肠肌前列腺提肌(女性为耻骨阴道肌)直肠肛管解剖讲解第29页耻尾肌髂尾肌耻骨直肠肌前列腺提肌直肠肛管解剖讲解第30页肛管直肠环由耻骨直肠肌、内括约肌与外括约肌深部和浅部、直肠纵肌一部分联合组成主要肌肉是耻骨直肠肌和外括约肌深部直径约2～3cm有括约肛门、维持肛门功效作用在肛门后方外括约肌借肌纤维附于尾骨，如在后正中将其切断，断端不能缩回，两端不能分离，因而不致造成肛门失禁。在其它部位完全切断，必将引发肛门失禁。直肠肛管解剖讲解第31页Shafik“三肌襻”学说顶环：外括约肌深部和耻骨直肠肌中间环：外括约肌浅部底环：外括约肌皮下部当外括约肌收缩时，顶环及底环同时牵拉肛管后壁，中间环向后牵拉肛管前壁，使肛管紧闭 在排便时三肌环重复收缩，使粪便顺利排出体外直肠肛管解剖讲解第32页伽氏（Garavoglia）提出在排便节制机制中横纹肌作用有三种：来自耻骨尾骨肌侧面压迫来自深层肛门外括约肌环形闭合来自耻骨直肠肌角度形成直肠肛管解剖讲解第33页肛周和直肠周围间隙肛提肌上间隙肛提肌下间隙骨盆直肠周围间隙直肠后间隙直肠粘膜下间隙坐骨肛管周围间隙肛管后间隙肛门皮下间隙直肠肛管解剖讲解第34页直肠肛管解剖讲解第35页直肠肛管解剖讲解第36页中央间隙中央间隙是位于联合纵肌下端与外括约肌皮下部之间环状间隙由沙菲克（Shafik）于1979年首次提出间隙内有联合纵肌中央腱，中央间隙借中央腱纤维直接或间接地与其它间隙交通。向外通坐骨直肠间隙，向内通粘膜下间隙，向下通皮下间隙，向上通括约肌间间隙并经此间隙与骨盆直肠间隙交通。故中央间隙是各肛周间隙总汇。直肠肛管解剖讲解第37页动脉供给直肠上动脉直肠中动脉直肠下动脉骶正中动脉直肠肛管解剖讲解第38页痔区动脉主要来自直肠下动脉（70%）和肛门动脉（42%）。痔区血供单独由直肠下动脉负担，约占人群10%。直肠上动脉普通不参加，或仅有少数终支（平均5支）可达痔区。据近代学者研究汇报指出，直肠上动脉分支变异很大，并不像麦氏（Miles）（1919）描述直肠上动脉3终支与3个肛垫位置相对应，汤姆森（Thomson）解剖50例，无一例与麦氏（Miles）描述相一致，如格雷（Gray）(1989)、帕娜德（Parnud）(1976)等权威性解剖学论著对Miles说法也不予支持，所以痔和直肠上动脉末端无直接关系，应走出以前认识误区直肠肛管解剖讲解第39页肛门动脉克劳斯特（Klosterhalfen）等人经过尸体血管造影，发觉正常人两侧肛门动脉分支，在肛后连合处吻合很好者仅有15%，而85%人无吻合，该处小血管密度低于前连合和两侧，形成乏血管区。肛门动脉穿经内括约肌间隔处发出小支与肌纤维呈垂直方向进入肌内，有可能在肌肉痉挛性收缩压迫血管，加重肛后连合缺血现象。直肠肛管解剖讲解第40页肛门动脉朗得（Lund）用组织学方法观察肛管各象限皮肤区及内括约肌区血管分布，发觉齿线上下各1cm间距中，后方小动脉数显著低于其它区。上述解剖学发现，已经被生理检测和临床试验所证实。斯兆敦（Schouten）用激光多普勒血流测定仪，检测31例健康成人肛管皮肤血流，证实肛后连合区血流灌注压显著低于肛管其它部位直肠肛管解剖讲解第41页静脉回流直肠上、中静脉直肠下静脉：→直肠下静脉→阴部内静脉→髂内静脉→直肠上静脉丛直肠上、下静脉是门静脉系统与体静脉系统之间侧支循环，故门脉高压症病人进行痔手术会造成上消化道大出血恶果直肠肛管解剖讲解第42页直肠肛管解剖讲解第43页痔不是静脉曲张解剖学证实痔静脉扩张不一样于大隐静脉曲张，静脉壁组织学是正常，属生理现象波氏（Bernstein）在痔显微镜切片上未发觉有静脉曲张痔血管是由直肠下动静脉及肛门动静脉（体循环）直接分布，而不是直肠上动静脉（门静脉系）影像学证实，痔静脉血只流向前方前列腺静脉丛或阴道静脉丛（体循环），而不流向门静脉系直肠肛管解剖讲解第44页痔不是静脉曲张解剖学证实汤姆森（Thomson）将钡剂注入双侧直肠上静脉，令其末端扩张，发觉这些扩张静脉，不是痔3分叶排列模式，证实直肠上静脉和痔无直接联络痔静脉丛不是门静脉侧支循环唯一场所，它可经十二指肠、小肠、结肠、胃、腹壁等处静脉回流，假如门静脉高压，能够引发上述器官静脉曲张，当然也可发生直肠静脉曲张（较罕见），但不是痔。除上述解剖学资料外，在临床上也证实门静脉高压患者，痔发病率并不高。布朗得（Brondel）发现常与痔伴发疾病中，未见有血管性疾病如精索静脉曲张、高血压或肝病等。直肠肛管解剖讲解第45页淋巴回流齿状线以上向上→肠系膜下血管根部LN向两侧→直肠下血管LN→髂内LN向下→坐骨直肠间隙→髂内LN齿状线以下向外→腹股沟LN→髂外LN坐骨直肠间隙→髂内LN直肠肛管解剖讲解第46页Goodsall法则以肛门口为中心划条横线肛瘘口位于横线背侧→肛管中央线背侧一定有内口，且瘘管为曲线瘘口在横线腹侧→瘘管为直线这与肛周浅淋巴流向腹股沟淋巴结方向相关

直肠肛管解剖讲解第47页躯体N阴部N（S2–S4）直肠下N（齿状线以下）会阴神经（会阴部）植物神经交感神经（脊髓腰段）副交感神经（S2–