重症护理记录单书写要求

危重症护理统计单书写要求护理部重症护理记录单书写要求第1页依据重症护理记录单书写要求第2页适用范围（一）急、危、重症患者。（二）病情突然发生改变、需要监护者。重症护理记录单书写要求第3页基本要求（一）病重（病危）患者护理统计是指护士依据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程客观统计。病重（病危）患者护理统计依据对应专科护理特点书写。重症护理记录单书写要求第4页基本要求（二）内容包含患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、统计日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理办法和效果、护士署名等。统计时间详细到分钟。重症护理记录单书写要求第5页基本要求（三）书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理统计书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。病历书写使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。重症护理记录单书写要求第6页基本要求（四）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点和页数正确。病历书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名盖章。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。重症护理记录单书写要求第7页基本要求（五）护理病历应该按照要求内容书写，并由对应护理人员署名并盖章。高级职称护理人员有审查修改下级护理人员书写病历责任。进修护士、实习护士、试用期护士书写病历，应该经过本院注册护士审阅、修改并署名并盖章。重症护理记录单书写要求第8页基本要求（六）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制统计。因抢救急、危、重症病人，未能及时书写抢救统计，当班护士应该在抢救结束后6小时内及时据实补记，统计时间详细到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。重症护理统计单每日统计一页，术前统计与术后统计分开统计，页码连续。重症护理记录单书写要求第9页详细书写要求楣栏内容要认真填写，普通护理项目部分：评定患者状态在对应项目后面划“∨”，交接班时交接班者应查看患者对应护理项目是否正确。重症护理记录单书写要求第10页详细书写要求2＊重症护理记录单书写要求第11页详细书写要求时间栏：记为“分/时”，比如：7时50分记为“50/7”重症护理记录单书写要求第12页生命体征统计详细准确，详细到分钟，依据病情改变随时统计。如病情平稳，最少每1~2小时统计一次，夜间最少每2小时统计一次，体温若无显著改变，每日最少测量并统计4次。氧流量/SpO2(%)栏：如氧流量3升/分，SpO295%，记为“3/95”详细书写要求重症护理记录单书写要求第13页详细书写要求辅助呼吸，按病人实际情况在对应项目后面划“√”如为气管插管统计插管深度，依听说明栏项目选择对应代号在所列空格中填写。如：选择AC模式，PCV支持，可记为“1/A”√重症护理记录单书写要求第14页详细书写要求瞳孔按“直径/对光反射”记。如直径2.5mm，对光发射灵敏，记为“B/S”。重症护理记录单书写要求第15页详细书写要求血管置管，若有多条通路，以a.b…….标识；如留置针，有两枚均通畅局部无红肿渗出，分别计为“Ⅱa/A，Ⅱb/A”重症护理记录单书写要求第16页详细书写要求切口敷料，可在对应引流管所在列填写，比如：“T管引流通畅，黄色无渗出”可记为“A/Ⅲ/WDN”。若无引流管，仅有切口，可在“切口敷料、各导管及出液量/色/性状(ml）、对应护理”自右向左数第二格标识“切口敷料”字样，并在对应时间栏内填写对应代码。重症护理记录单书写要求第17页入液量内详细统计入液项目及量，包含鼻饲量、食物含水量、饮水量、输液、输血。普通液体速度栏不填写，泵入药品在速度栏内填写调整速度。重症护理记录单书写要求第18页出入液量每8小时小结一次，24小时总结一次。日间小结用一蓝横线标识，在蓝横线下顶格项目栏内标识“日间小结”字样，并在对应入液量栏内统计输血量及泵入液量。

夜间结束以双红横线标识，在双横线下顶格项目栏内标识“总结”字样，总结24小时统计输血量及泵入液量和病情总结。重症护理记录单书写要求第19页详细书写要求病情栏内客观统计病人24小时内表格栏内未包括专科病情改变、护理办法及效果；病人特殊