外科换药规范操作

外科换药浅析解放军第105医院骨一科外科换药规范操作1/39一、换药概念换药：又称更换敷料，用于创伤和手术后伤口、感染性伤口、体表溃疡及窦道等，包含检验伤口，清洁伤口，去除脓液、分泌物及坏死组织，覆盖敷料。外科换药规范操作2/391、观察伤口情况，作对应处理；2、保持创面清洁，去除伤口异物、坏死组织、引流分泌物脓液引流通畅；3、保持和预防伤口受损和外来感染。二、换药目标总目标：经过以上三点到达促进组织生长；伤口愈合最终目标。外科换药规范操作3/39三、换药标准(基本标准：无菌标准)12341、严格执行无菌操作规程（1）换药者要戴口罩、帽子，洗净双手才能开始换药。（2）设专一换药室进行普通伤口换药。（3）污染或用过敷料不能乱扔，特殊感染敷料要焚烧。（4）先换清洁伤口，其次是污染伤口，后换感染伤口，最终换需消毒隔离伤口；医生当日有手术时，术前不宜行感染伤口换药！！外科换药规范操作4/39（5）凡属高度传染性伤口，如破伤风、炭疽、气性坏疽、绿脓杆菌等感染伤口，应严格执行隔离制度，伤口换药有专员负责处理，用过器械要单独灭菌，换下敷料要马上焚烧，工作人员要刷洗双手并浸泡消毒。2、选择最正确换药环境（1）能离床病号一律在换药室换药，不能离床者需在床边换药，换药应避开清扫病室卫生、晨间和晚间护理、治疗、休息和用餐时间。（2）换药时要求室内空气清洁，光线充分，温度适宜环境。外科换药规范操作5/393、换药基本要求动作要熟练、快速，防止过久暴露创面，预防创面感染。4、换药间隔时间（1）要依据伤口详细情况而定，过于频繁换药会损伤新生上皮和肉芽组织。（2）术后无菌伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药；（3）新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次；（4）感染伤口，分泌物较多，天天换药1次；（5）严重感染或置引流伤口及粪瘘等，应依据引流量多少决定换药次数；外科换药规范操作6/39

四、换药步骤：

1、到床前查对患者，评定换药所需物品准备↓2、向患者解释换药目标，解除焦虑（爱伤情结）↓3、帮助患者取得适当体位，解除敷料↓

4、打开换药包，创面及周围皮肤消毒

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5、清洁敷料覆盖、包扎固定

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6、污物敷料处理

外科换药规范操作7/39(一)切口评定1.创面部位大小深浅，渗液/出血/脓液？需要辅料数量、种类，有没有引流物（管）？选取消毒药品，是否需要特殊器械？3.病人精神状态、全身情况、换药过程中可能发生情况？

外科换药规范操作8/39（二）准备换药品品A医生准备（穿工作服，操作前洗手，戴口罩、帽子）B换药用具准备无菌治疗碗2个（盛无菌敷料），弯盘1个（放污染敷料），有齿镊和无齿镊各1把，剪刀1把，2%碘酊和70%酒精棉球或碘伏棉球数个，生理盐水，无菌纱布或无菌贴数块，胶布等，特殊伤口处理必需品。外科换药规范操作9/39A病人准备：首先向病人说明交换敷料必要性和可能发生不适反应，消除其恐惧心理取得了解支持与合作；条件允许送病人到换药室交换敷料；让病人保持适当体位，要求即能很好暴露伤口，又能最大程度满足病人安全、保暖、舒适需要；如分泌物多或需冲洗伤口是应垫放治疗巾，以保护床罩；尽力尊重病人隐私权。B换药前半小时内不要扫地，防止室内尘土飞扬；再次确认病人伤口情况。（三）换药前准备外科换药规范操作10/39（四）去除敷料

操作流程：用手取下伤口外层绷带及敷料。再用镊子取内层(揭起时沿伤口长轴)，在换药过程中一直保持一把镊子处于相对无菌状态。

（补充：若内层敷料已与创面干结成痂，为使敷料与创面分离，可用无菌盐水、过氧化氢溶液浸湿，待敷料与创面分离后再顺伤口长轴方向轻轻揭去纱布。揭下纱布、污物应放在弯盘中。）外科换药规范操作11/39图示：怎样揭敷料？？？外科换药规范操作12/39(五)切口及周围皮肤消毒A严格掌握无菌标准。B先无菌伤口，后感染伤口；先简单伤口，后复杂伤口；先普通伤口，后特殊伤口。C用两把镊子清洁伤口，恪守无菌术标准,一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递，二者不可混用。D用碘伏或酒精消毒伤口周围皮肤。轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外。不得用擦洗过创面周围皮肤棉球沾洗创面。E在换药过程中，假如需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液棉球拧干一些时，必须使相对洁净侧（左手）镊子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镊子位置在下，以免污染。外科换药规范操作13/39消毒（清洁区、相对清洁区、污染区）外科换药规范操作14/39

图示：用75％酒精或碘伏棉球消毒缝合伤口及周围皮肤。普通应达伤口周围5cm。双手执镊，右手镊接触伤口，左手镊子从换药碗中夹无菌物品,并把敷料传递给右手镊子，两镊不可相碰。换药时由内向外，以确保消毒范围彻底！

回字型

清洁伤口由内向外污染伤口由外向内

外科换药规范操作15/39持镊子姿势：执笔式，一直保持垂直向下姿势错误正确外科换药规范操作16/39（六）换药过程中观察伤口情况

A换药时要注意观察伤口情况。如伤口有没有积血、积液；伤口血供情况；创面有没有缝线反应、针眼脓疱或伤口感染等。B凡发觉有异常情况切口，需及时向带教老师说明情况，以及时做出深入处理。

C若伤口有缝线反应，可常规消毒后酒精湿敷。若伤口有针眼脓疱，较小者可用无齿镊弄破并用干棉球挤出脓液，再用碘酒、酒精消毒。较大者需要拆除缝线，清楚脓液、异物，清创后放置引流物。若伤口有积血、积液切口，先用注射器从正常皮肤处潜行穿刺抽除，或用镊子、探针由创口处稍加分离引流。若伤口出现脂肪液化（脂肪丰富切口易出现脂肪液化），需广泛敞开切口(脂肪液化区域全部打开)，培养+药敏以及加强换药。早期消毒后在局部皮下注射庆大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，天天换药；待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长，新鲜后二期缝合。

外科换药规范操作17/39（七）特殊切口换药1：放置引流伤口多为污染伤口或易出血伤口，其目标是预防深部化脓性感染，引流物有盐水纱条、橡皮片、橡胶管。换药时伤口常规消毒，拔除引流条时应迟缓向外牵动，慎防被拉断。取出后如分泌物过多，可更换另一胶片。引流物普通在术后24～48h内取出。取出前若渗出过多，应随时更换湿透外层敷料。外科换药规范操作18/39（七）特殊切口换药2：开放性伤口

多为感染伤口，换药目标在于了解伤口大小、深度、分泌物情况，引流是否通畅，以及上皮肉芽组织生长情况。对鲜红、洁净、易出血健康肉芽组织，用无菌生理盐水棉球或药液蘸吸创面渗液。当棉球药液过多要适当拧干再消毒皮肤。用凡士林纱布覆盖肉芽后加盖无菌敷料。外科换药规范操作19/39

2层4层8层

（八）包扎固定

接触伤口敷料光洁面朝下普通伤口覆盖敷料8-12层外科换药规范操作20/39敷料选择多少适当呢？在开始几天伤口生长主要是肉芽组织生长，它需要是比较湿润环境，所以开始几天敷料能够多用几层，保持创面相对湿润。后期，伤口生长主要是角质生长，此时创面需要相对干燥环境，所以敷料就应该在起到隔离作用前提下尽可能薄。外科换药规范操作21/39包扎固定关键点：A垂直身体长轴B顺皮纹方向C垂直伤口D普通用三条胶布粘贴，长度普通为敷料宽度2-2.5倍。外科换药规范操作22/39(九)操作后处理：

A操作物品偿还原处B帮助病人取舒适卧位，整理床铺C医疗垃圾带走，妥善回收和分类处理外科换药规范操作23/39七步洗手：(十)最终洗手-----------保护自己外科换药规范操作24/39换药基本流程到此告一段落外科换药规范操作25/391、酒精：酒精又叫乙醇，是最惯用皮肤消毒剂，75%酒精用于灭菌消毒；50%酒精用于防褥疮；20%—50%酒精擦浴用于高热病人物理降温。消毒原理：能够吸收细菌蛋白水分，使其脱水变性凝固，从而到达杀灭细菌目标。假如使用高浓度酒精，对细菌蛋白脱水过于快速，使细菌表面蛋白质首先变性凝固，形成了一层坚固包膜，酒精反而不能很好地渗透细菌内部，以致影响其杀菌能力。75%酒精与细菌渗透压相近，能够在细菌表面蛋白未变性前逐步不停地向菌体内部渗透，使细菌全部蛋白脱水、变性凝固，最终杀死细菌，酒精浓度低于75%时，因为渗透性降低，也会影响杀菌能力。由此可见，酒精杀菌消毒能力强弱与其浓度大小有直接关系，过高或过低都不行，效果最好是75%。表皮完整伤口能够用酒精换药，假如表皮破损就不能用酒精（或者说粘膜消毒应忌用酒精），普通选取碘伏。经典消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒。酒精极易挥发，所以，消毒酒精配好后，应马上置于密封性能良好瓶中密封保留、备用，以免因挥发而降低浓度，影响杀菌效果。惯用消毒液选择外科换药规范操作26/392、碘酒/碘伏：碘酒碘伏原理游离状态碘和酒精混合物。其消毒作用原理是游离状态碘原子超强氧化作用，能够破坏病原体细胞膜结构及蛋白质分子。利用碘氧化作用，其碘是络合碘。碘伏干后，会形成一个类似油性薄膜。优点能够愈加好固定细菌蛋白，而在皮脂腺丰富地方更具穿透力。所以应用在头皮创口周围。对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。应用于粘膜、皮肤、小儿换药等，消毒效果均优于碘酒，较少过敏反应，不会发生皮肤烧伤。缺点出血多伤口，效果不好；创面过大不宜应用；过敏反应多，需要脱碘，有腐蚀作用。对油腻创口或者皮脂腺发达部位无效或者效果不好。外科换药规范操作27/393、0.9％生理盐水：主要用于：创口洗涤湿敷和冲洗。对于一个面积广泛创口或者合并并不平整创口，冲洗能够去处一些杂质和感染物。湿敷普通用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐粘膜。表面潮湿创面有利于组织生长，这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面主要原因，同时生理盐水纱布还有通畅引流作用。但因为潮湿环境也是细菌生长温床，细菌在6～8小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重创面，要作到勤换药（最好3～4次/日）。创面同时加用庆大霉素湿敷，头1～2次效果是很好，长久效果不佳，且易造成耐药菌产生。4、高渗盐水：主要用于：创面水肿较重时。高渗盐水目标：创口局部肿胀未愈，而能够到达局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽生长，在临床经惯用于没有一期闭合创口，或是感染创口清创彻底后应用。外科换药规范操作28/395、高渗葡萄糖：脱水剂，能增强血浆渗透压而产生脱水作用；高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌细胞脱水,细菌失去繁殖能力,菌体死亡,并能使机体局部细胞脱水,减轻创面及肉芽组织水肿,同时能形成保护膜,预防细胞继续侵入感染,能改进局部血液循环,改进创面周围营养,促进创面愈合;另外，葡萄糖还含有生肌作用,可降低创面疼痛,利于创口愈合；对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药品换药后疗效差或无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者，浅Ⅱ度～深Ⅱ度小面积烧伤水肿显著、创面愈合迟缓者,及褥疮疗效较为显著。6、凡士林纱布（油纱）：提供潮湿环境有利于创面肉芽生长，并降低组织液渗出，早期创面还能够止血；对于感染严重创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。外科换药规范操作29/397、3％双氧水：清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附敷料。8、0.2-0.5％庆大霉素溶液：局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。9、0.02％呋喃西林溶液：溃疡、脓性伤口等表面消毒。10、氧化锌明胶：经久不愈小腿溃疡。11、胰岛素：主要应用于糖尿病患者不愈合创口。12、2％红汞：皮肤黏膜消毒，皮肤檫伤红汞最好，涂上后十几分钟就干燥不用包扎。13、鱼肝油：局部涂敷，用于促进创面上皮形成。14、0.5-2％醋酸：烫伤、烧伤感染创面。15、0.05％洗必太：创面、伤口冲洗。16、利凡诺：收缩创口效果最好（直接湿覆）。17、50％硫酸镁溶液：用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等消炎消肿。局部湿热敷。18、5％硼酸软膏：烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜.使用生肌散粉末能够促进肉芽生长。外科换药规范操作30/39拆线时间头颈面部3～5天，胸、腹、背、臀部7～9天，四肢7～10天，手足背10～12天，足底半月或更长，张力缝线14～16天。贫血显著、营养不良、老年、体弱、多病、切口过大等可延期或间断拆线。有感染者可提前几天。外科换药规范操作31/391．术后无菌伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药；2．感染伤口，分泌物较多，天天换药1次；3．新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次；4．严重感染或置引流伤口及粪瘘等，应依据引流量多少决定换药次数；5．烟卷引流伤口，每日换药1～2次，并在术后12～二十四小时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮膜引流，常在术后48小时拔除；6．橡皮管引流伤口2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。有些人提出：I类切口，无感染征或其它异外情况，可术后3天或折线时检验伤口；II类切口，术后3天常规观察伤口交替（换）敷料一次，无异外情况，可于折线时再换。换药次数外科换药规范操作32/391、油纱布（条）：用于清洁或新鲜肉芽创面，以利促进上皮生长。2、盐水纱布（条）：利用虹吸作用，引流分泌物较多创面。3、橡皮片引流：用于浅表，腔窄伤如（颈部、指端）。4、卷烟引流：既可发挥虹吸作用，又可降低刺激，预防粘连，多用于腹腔内II、III类切口引流。5、管状引流：由各种形状橡皮管或硅管制成，置入体腔（腹腔、胸腔、关节腔等）一端，可供连续引流（包含负压引流等）或灌浇药品注入之用。引流管，必须妥善固定，严防脱落，一旦脱落必须即时处理，最大程度防止脱落后造成不良后果。引流物选择和使用外科换药规范操作33/39（1）T管引流:包含T管内、外引流两种，目标是引流、减压和减黄等。外引流较常见，有利于引流污染胆汁，并发觉残余结石及异物，预防术后胆瘘作用，必要时还可行胆道造影。T管选择必须柔软、无刺激，粗细要适中，宜略小于胆总管直径，出腹腔前应穿过大网膜并将大网膜固定于胆总管上以防胆汁漏。注意引流胆汁数量、性状及气味，有结石排出时要纱布滤过后弃去，如发觉引流不畅要分析原因并及时处理。除此之外堵塞还可能因为扭曲或受压，所以要经常注意病人体位，将T管距腹璧用消毒纱布包裹2～3cm厚并固定。普通认为T管放置二周左右，如患者有低蛋白血症等可适当延长。文件考虑T管放置时间过长可能会增加窦道脆性并与引流物粘连紧密，拔除时易破损或不易闭合。所以拔管时操作忌粗暴，宜边抽吸边轻柔地拔出。拔除后如出现猛烈上腹部疼痛伴有肌卫应想到胆汁漏可能而采取对应办法。实习医师在操作时应有上级医师指导并随时观察，嘱病人平卧。另外置T管后周围皮肤可能会出现胆汁漏出。这点应注意局部皮肤保护并严格无菌操作换药。外科换药规范操作34/39（2）腹腔皮管引流:引流物多为乳胶管或硅胶管，惯用于手术创面大、渗血渗液较多或腹腔内脓肿患者。放置引流管时宜另戳孔穿出，出口大小要恰当引流物要固定可靠并经常查看，更换敷料要小心操作勿将导管拔出。戳孔应严密止血，不然可能会因戳孔出血流入腹腔而引发无须要再次手术。腹腔引流管放置尤应注意位置，肠蠕动也会将引流管移位而产生严重并发症。对引流物数量及性状也要随时观察，如突然增多或降低要查原因。腹腔引流多用开放式，故多属被动引流，而通常腹内压力小于大气压，所以勉励病人作深呼吸以增加腹内压力、增加间歇性向外引流就显得很有必要，腹腔皮管拔除后仍应注意观察病人腹部情况，如发觉有腹胀、腹痛症状应考虑到引流口疝可能。（3）双套管引流:引流效果充分而且能进行连续性低流量灌洗、