aa百经典再思考阿司匹林用于缺血性卒中预防的疗效和安全性

缺血性卒中二级预防非药物治疗药物治疗生活方式的改变脑卒中二级预防的关键在于：对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识医生应充分利用现有的有循证医学证据的检查手段，对患者进行全面的风险评估及病因诊断针对不同病因，并根据危险因素的多寡和严重程度，对不同复发风险的患者进行分层，制定出具有针对性的个体化的治疗方案2010中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南现在是1页\一共有46页\编辑于星期日药物治疗主要内容根据病因的进行的抗栓治疗可干预的危险因素的控制200.2015.001.009高血压吸烟糖尿病心脏病血脂异常大量饮酒缺乏体力活动颈动脉狭窄现在是2页\一共有46页\编辑于星期日美国50年经验：卒中年复发率随着抗栓治疗的增加而降低在过去50年里，卒中和血管事件发生率得到明显的降低，最重要的原因是血压控制的改善以及抗血小板药物的积极使用事件发生率对1960-2009年间的采用药物进行卒中二级预防的随机对照研究进行回顾，共纳入59项研究，对照组患者66157例，干预组患者70757例。HongKS,etal.Circulation,

2011;123(19):2111-2119200.2015.002.019现在是3页\一共有46页\编辑于星期日YusufS,etal.Lancet,2011;378(9798):1231-1243PURE研究是一项前瞻性城乡流行病学研究，2003.1-2009.12，纳入来自17个不同收入水平国家的153996名成人，年龄35-70岁，其中自我报告的脑卒中事件2292例。PURE研究：与欧美国家相比，

中国卒中二级预防药物临床应用明显不足使用患者比例200.2015.002.021现在是4页\一共有46页\编辑于星期日2010ChinaQUEST研究：中国缺血性卒中二级预防现状并不乐观，药物依从性差中国城市卒中二级预防现状：抗血小板药与降脂药用药依从性显著下降WeiJW,etal.Stroke,2010;41(5):967-974治疗患者比例*P<0.001******200.2015.002.022ChinaQUEST研究（卒中照料与治疗生活质量）是一项在中国37个城市进行的多中心、前瞻性、62家医院参加的注册研究，纳入2006年连续5个月期间内因急性缺血性卒中或脑出血被收治入院的患者(年龄≥15岁)。分别在基线(知晓后尽快评估)、出院时、卒中后3个月和12个月对患者进行四次评估现在是5页\一共有46页\编辑于星期日2010ChinaQUEST研究：

停止抗血小板药物治疗的原因分析WeiJW,etal.Stroke,2010;41(5):967-974停用抗血小板治疗药物的原因200.2015.002.023现在是6页\一共有46页\编辑于星期日血小板在动脉粥样硬化血栓斑块形成和发展中发挥重要作用狭窄的动脉粥样硬化血管在高切应力下血小板粘附、活化和聚集是动脉血栓形成的基础正常功能内皮产生血管扩张剂NO和血管收缩剂内皮素使切应力保持正常，抑制血小板聚集，平衡凝血系统异常功能内皮，巨噬细胞粘附和移植，斑块形成，血管狭窄JuanF.,etal.EuropeanHeartJournal(2004)25,1197–1207200.2015.002.010现在是7页\一共有46页\编辑于星期日2002ATC荟萃分析：

抗血小板治疗是卒中二级预防的有效途径AntithromboticTrialists‘Collaboration.BMJ,2002;324(7329):71-862002年抗栓试验协作组发表的一项荟萃分析，共纳入287项随机临床研究。其中抗血小板治疗安慰剂对照研究共涉及135000例患者，不同抗血小板方案对照研究共涉及77000例患者。200.2015.002.011现在是8页\一共有46页\编辑于星期日长期坚持抗血小板治疗

显著降低72.5%缺血性卒中复发再住院风险！BurkeJP,etal.CurrMedResOpin.2010;26(5):1023-1030坚持抗血小板治疗定义为出院后未中断氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫治疗处方；未坚持治疗定义为前一次处方药服完后30天内未再配药未坚持治疗更优坚持治疗更优缺血性卒中复发再住院风险坚持治疗vs未坚持治疗

HR（95%CI）0.275

(0.134-0.564)美国大型医疗保健项目数据库中的回顾性报销数据分析，纳入1413例使用氯吡格雷或阿司匹林+缓释双嘧达莫治疗的缺血性卒中患者，随访1.5年。200.2015.002.012现在是9页\一共有46页\编辑于星期日权威指南高级别推荐

长期抗血小板治疗用于缺血性卒中二级预防2012美国ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南对非心源性缺血性卒中患者，推荐长期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/缓释双嘧达莫(25mg/200mgbid)或西洛他唑(100mgbid)治疗优于无抗血小板治疗(1A)、口服抗凝药(1B)、联合氯吡格雷和阿司匹林(1B)。

在推荐的抗血小板方案中，推荐氯吡格雷或阿司匹林+缓释双嘧达莫优于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C)。

GuyattGH,etal.Chest,2012;141(2Suppl):7S-47S200.2015.002.013现在是10页\一共有46页\编辑于星期日阿司匹林通过使COX-1不可逆乙酰化进而抑制TXA2发挥抗血小板作用1.WeiC.Lau,etal.PharmaceuticalResearch,Vol.23,No.12,December2006阿司匹林抑制TXA2激活血小板聚集的作用路径100.2015.002.002现在是11页\一共有46页\编辑于星期日1977年，AITIA研究首次证实

阿司匹林可预防卒中复发1977年发表于美国《Stroke》的一项研究首次证明阿司匹林可以预防卒中复发安慰剂组TIA比率远远高于阿司匹林组（20vs8）两组患者随机化后6个月的临床结果1.FieldWS,etal.Stroke,1977;8(3):301-314100.2015.002.003现在是12页\一共有46页\编辑于星期日此后，阿司匹林用于缺血性卒中预防的疗效

被更多研究证实1.RuthM,etal.CurrNeurolNeurosciRep,2013;13:327US阿司匹林研究加拿大研究AICLA研究ESPS研究1977年1987年ATC研究WARCEF研究1997年2012HAEST研究WARSS研究ATC研究WASID研究2007年SPAF研究UKTIA研究DutchTIA研究ATC研究ESPS2研究CAST研究IST研究SPIRIT研究100.2015.002.004现在是13页\一共有46页\编辑于星期日荟萃分析显示：

阿司匹林预防缺血事件疗效有限13%10项研究的荟萃分析阿司匹林仅预防13%的血管事件，对缺血性脑血管疾病仅有中等保护作用需要使用更为有效的药物！1.AlgraA,vanGijnJ.JNeurolNeurosurgPsychiatr,1996;60:197-199100.2015.002.005现在是14页\一共有46页\编辑于星期日荟萃分析：增加阿司匹林剂量

不能减少缺血事件发生率缺血事件风险下降比例1.AlgraA,vanGijnJ.JNeurolNeurosurgPsychiatr,1996;60:197-199100.2015.002.006现在是15页\一共有46页\编辑于星期日ATC荟萃分析：增加阿司匹林剂量

不能减少血管事件发生率1.AntithromboticTrialists‘Collaboration.BMJ,2002;324(7329):71-862002年抗栓试验协作组发表的一项荟萃分析，共纳入287项随机临床研究。其中抗血小板治疗安慰剂对照研究共涉及135000例患者，不同抗血小板方案对照研究共涉及77000例患者。100.2015.002.007现在是16页\一共有46页\编辑于星期日低剂量阿司匹林已显著增加胃肠道出血风险，尤其是Hp感染患者1.KawasakiK,etal.DigDisSci.2014Nov1.2.A.LANAS,etal.AlimentPharmacolTher2002;16:779–786.3.中国幽门螺杆菌科研协作组.现代消化及介入诊疗.2010;15（5）:265-10.低剂量阿司匹林数目庞大的中国Hp阳性人群幽门螺旋杆菌（Hp）低剂量阿司匹林使胃肠道出血风险增至1.8倍1（OR:1.8;95%CI:1.18-2.75）服用低剂量阿司匹林同时伴Hp感染患者胃肠道出血风险增至4.7倍2（OR:4.7;95%CI:2.0-10.9）中国幽门螺旋杆菌科研协作组从2002-2004年对全国19个省、市、自治区26341例Hp阳性患者进行了大规模调查：中国Hp总感染率高达56.22%3100.2015.002.008现在是17页\一共有46页\编辑于星期日大型Meta分析结果显示，阿司匹林显著增加任何大出血、胃肠道大出血和颅内大出血事件发生风险1.McQuaidKR,LaineL.AmJMed,2006;119(8):624-638100.2015.002.009现在是18页\一共有46页\编辑于星期日2009年ATTMeta分析：

阿司匹林显著增加颅外大出血的发生风险2009年ATTMeta分析，纳入6项一级预防研究以及16项二级预防研究。1.AntithromboticTrialists'(ATT)Collaboration,etal.Lancet,2009;373(9678):1849-1860100.2015.002.010现在是19页\一共有46页\编辑于星期日2009年ATTMeta分析：

阿司匹林显著增加出血性卒中的发生风险2009年ATTMeta分析，纳入6项一级预防研究以及16项二级预防研究。1.AntithromboticTrialists'(ATT)Collaboration,etal.Lancet,2009;373(9678):1849-1860100.2015.002.011现在是20页\一共有46页\编辑于星期日学术界始终致力于寻找比阿司匹林疗效及

安全性更优的药物100.2015.002.012现在是21页\一共有46页\编辑于星期日血小板在动脉粥样硬化血栓斑块形成和发展中发挥重要作用狭窄的动脉粥样硬化血管在高切应力下血小板粘附、活化和聚集是动脉血栓形成的基础正常功能内皮产生血管扩张剂NO和血管收缩剂内皮素使切应力保持正常，抑制血小板聚集，平衡凝血系统异常功能内皮，巨噬细胞粘附和移植，斑块形成，血管狭窄JuanF.,etal.EuropeanHeartJournal(2004)25,1197–1207现在是22页\一共有46页\编辑于星期日1.Warden,B.

A.et

al.Nat.Rev.Neurol.8,223–235(2012).2.BiochemicalPharmacology,Vol.59,pp.347–356,2000.\不同于阿司匹林，氯吡格雷选择性抑制ADP与P2Y12受体结合，多途径抗血小板聚集100.2015.002.013现在是23页\一共有46页\编辑于星期日氯吡格雷用于治疗缺血性卒中的证据不断增加1.RuthM.,etal.CurrNeurolNeurosciRep(2013)13:327100.2015.002.014现在是24页\一共有46页\编辑于星期日CAPRIE研究：

氯吡格雷与阿司匹林的头对头对照研究-目的:

-比较氯吡格雷75mg/d和活性对照阿司匹林325mg/d的有效性和安全性-方法:

-双盲、随机、多中心、前瞻性研究(16个国家的384个中心)-人群:

-19185位患者

（已排除阿司匹林不耐受患者）:

缺血性卒中,<6个月

心肌梗死(MI),<35天

外周动脉病随访1-3年(平均1.9年)-主要复合终点:-缺血性卒中、心梗和血管性死亡冠心病脑血管病外周动脉病24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;348(9038):1329-1339100.2015.002.015现在是25页\一共有46页\编辑于星期日CAPRIE研究：氯吡格雷较阿司匹林可显著降低

包括卒中在内的缺血性终点事件发生风险8.7%1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;348(9038):1329-1339复合终点包括：缺血性卒中、心肌梗死、血管性死亡阿司匹林n=9586氯吡格雷n=9599RRR：8.7%，P=0.043前瞻性、随机、双盲研究，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林325mg/d100.2015.002.016现在是26页\一共有46页\编辑于星期日CAPRIE研究：对合并糖尿病患者，氯吡格雷较

阿司匹林显著降低缺血性终点事件发生风险1.BhattDL,etal.AmJCardiol,2002;90(6):625-6282.HirshJ,etal.ArchInternMed,2004;164(19):2106-2110终点事件相对风险降低比例P=0.042来自CAPRIE针对合并糖尿病患者的亚组研究，纳入3,866例患者。*终点事件包括心梗、卒中、血管性死亡或因缺血/出血再入院100.2015.002.017现在是27页\一共有46页\编辑于星期日CAPRIE研究：对伴缺血性卒中史患者，氯吡格雷较阿司匹林显著降低缺血性终点事件发生风险P=0.045来自CAPRIE针对既往有缺血性卒中史患者的的亚组研究，纳入4496例既往有缺血性卒中或心梗史的患者。患者平均随访1.6年，其中12.8%的患者坚持用药达3年。终点事件包括心梗、卒中、血管性死亡1.RinglebPA,etal.Stroke,2004;35(2):528-532P=0.039100.2015.002.018现在是28页\一共有46页\编辑于星期日2014最新研究：氯吡格雷较阿司匹林

显著降低缺血性卒中复发风险1.LeeM,etal.BMJOpen2014;4:e006672.回顾性队列研究，纳入2003-2009年诊断为缺血性卒中的台湾患者1884例。所有患者均在卒中发生后接受至少30天的阿司匹林治疗，后改为氯吡格雷74.6mg/d治疗或阿司匹林100.9mg/d继续治疗。平均随访时间2.4年。100.2015.002.019现在是29页\一共有46页\编辑于星期日2014最新研究：

氯吡格雷降低复合终点事件的疗效更优1.LeeM,etal.BMJOpen2014;4:e006672.主要终点事件：所有类型卒中（包括缺血性和出血性）、心梗100.2015.002.020现在是30页\一共有46页\编辑于星期日ASOP研究：氯吡格雷显著增加缺血性卒中患者

5年无复合血管事件生存率和5年总生存率1.MilionisHJ,etal.ArchMedRes,2011;42(6):443-450复合心血管事件：卒中复发、心梗、不稳定心绞痛、冠脉血运重建、主动脉瘤破裂、外周动脉粥样硬化血管病变、猝死雅典5年回顾性研究，纳入1228例使用氯吡格雷或阿司匹林治疗的首发急性缺血性卒中患者，氯吡格雷组平均剂量为75mg/d，平均治疗随访39个月，阿司匹林组的平均剂量104mg/d，平均治疗随访41个月，最长达5年100.2015.002.021现在是31页\一共有46页\编辑于星期日氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板机制不同导致出血机制及风险不同氯吡格雷可能的出血机制氯吡格雷的使用改变胞外ATP/UTP浓度，导致白血球上的嘌呤/嘧啶受体活化，增加类花生酸的合成，后者是血管损伤的重要因素氯吡格雷因为P2Y12受体的基因多态性，可能导致药物过度敏感阿司匹林出血机制阿司匹林因为抑制前列腺素合成而破坏胃粘膜和氢离子梯度，导致胃部出血阿司匹林对COX的抑制非特异性，尤其是高剂量，会增加对COX-2的抑制，部分COX-2抑制剂已被证实与心血管风险相关，阿司匹林较弱的COX-2抑制在长期服用的前提下可能被放大阿司匹林因为COX-1和COX-2两种关键酶的基因多态性，更易导致药物过度敏感阿司匹林氯吡格雷1.JeffreyS,etal.MAmJCardiol2013;112:737e7452.olecularmechanismofClopidogrelandAspirintherapy-inducedbleedingepisodes100.2015.002.022现在是32页\一共有46页\编辑于星期日CAPRIE研究：

氯吡格雷胃肠道出血风险显著低于阿司匹林不良事件发生率P<0.05P<0.051.CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;

348(9038):1329-1339前瞻性、随机、双盲研究，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林325mg/d100.2015.002.023现在是33页\一共有46页\编辑于星期日卒中危险分层工具ESSEN评分中

所列危险因素大部分为血管因素ESRS（EssenStrokeRiskScore）是基于CAPRIE研究卒中亚组的卒中预测模型，有助于分层评估缺血性卒中患者的长期复发风险危险因素分数年龄<65岁0年龄65-75岁1>75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管疾病（除外心肌梗死和房颤）1周围血管病1吸烟1除本次事件外的既往TIA或缺血性卒中1总分9CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;348:1329-390-2分：低危患者；3-6分：高危患者；7-9分：极高危患者200.2015.001.005现在是34页\一共有46页\编辑于星期日2014最新研究：

氯吡格雷较阿司匹林显著降低颅内出血风险1.LeeM,etal.BMJOpen2014;4:e006672.100.2015.002.024现在是35页\一共有46页\编辑于星期日荟萃分析显示，与双抗相比，

阿司匹林颅内出血事件发生风险相当，

而氯吡格雷可显著降低颅内出血事件发生风险1.LeeM,etal.AnnInternMed.2013;159:463-470纳入7项长期随访1年以上的随机对照研究的荟萃分析，共涉及患者39574例患者1.46（1.17-1.82）0.99（0.70-1.42）颅内出血事件RR（95%CI）双抗vs阿司匹林双抗vs氯吡格雷单药组更优双抗组更优双抗指阿司匹林联合氯吡格雷、双嘧达莫中的一种100.2015.002.025现在是36页\一共有46页\编辑于星期日CAPRIE研究：氯吡格雷因胃肠道不良反应

导致的停药率低于阿司匹林停药患者比例P<0.051.CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;

348(9038):1329-1339100.2015.002.026现在是37页\一共有46页\编辑于星期日因为出血风险与获益无法平衡，

2014年FDA不支持阿司匹林用于卒中一级预防FDA回顾数据后，认为这些证据不足以支持阿司匹林用于心脏病发作和卒中一级预防在一级预防获益不明确的情况下使用阿司匹林，可能造成相关的严重风险，包括增加胃出血和脑出血的风险1.http:///drugs/resourcesforyou/consumers/ucm390574.htm100.2015.002.027现在是38页\一共有46页\编辑于星期日1.54(1.30-1.82)颅外大出血年事件率比（95%CI）阿司匹林vs对照组阿司匹林更优安慰剂更优2009年ATT荟萃分析，阿司匹林用于卒中一级预防，颅外大出血发生风险显著增加2009年ATT研究，纳入6项一级预防研究以及16项二级预防研究进行荟萃分析。1.AntithromboticTrialists'(ATT)Collaboration,etal.Lancet,2009;373(9678):1849-1860100.2015.002.028现在是39页\一共有46页\编辑于星期日2012年Meta分析：阿司匹林用于卒中一级预防出血风险升高70%共纳入9项随机安慰剂对照，不少于1000例患者参与的阿司匹林一级预防研究，共涉及患者102621例，平均随访6.2年1.SeshasaiSR,etal.ArchInternMed,2012;172(3):209-216与安慰剂相比，阿司匹林总出血风险升高了70%100.2015.002.029现在是40页\一共有46页\编辑于星期日2014JPPP研究：阿司匹林用于亚洲人群卒中一级预防出血风险显著增加85%JPPP研究纳入了日本14464例年龄在60-85岁的参与者，来自1007个初级保健诊所，因高血压、血脂异常或糖尿病就诊。随机接受非盲法的阿司匹林治疗组（100mg/d）或非阿司匹林治疗组。1.IkedaY,etal.JAMA.[Epubaheadofprint]2014.11.17对于年龄≥60岁，且存在动脉粥样硬化危险因素的日本患者，每日低剂量阿司匹林不显著降低心血管死亡、非致死卒中和非致死心梗组成的复合终点风险，但出血风险显著增加85%1.85(1.22-2.81)，P=0.004需要输血或住院治疗的严重颅外出血HR（95%CI）阿司匹林更优安慰剂更优100.2015.002.030现在是41页\一共有46页\编辑于星期日JPPP研究结果提示，使用阿司匹林进行卒中一级预防需要考量出血风险JPPP研究结果与此前的一级预防研究（主要包括极低危者）结果在很大程度上是一致的，除了相比西方人群，亚洲人群使用阿司匹林的的颅内出血风险更高极低危险患者不应使用阿司匹林进行一级预防，甚至更低剂量也不应使用虽然某些风险水平患者在使用阿司匹林一级预防时获益可能超过风险，但不能确定风险水平2.GazianoJM,et