现代心脏除颤术专家讲座

心脏除颤术

现代心脏除颤术第1页

《美国心脏学会心肺复苏和心血管抢救指南》将心肺复苏（CPR）中基本生命支持（BLS）规范为：判断、开启抢救服务（EMS）系统、CPR中ABC和D，“D”即是除颤术。《指南》制订目标是为人们提供一个最科学救生方法。由各国教授组成国际小组，遵照循证医学标准，经过科学、客观评定。认真讨论而制订。现代心脏除颤术第2页心脏电除颤术始于1956年，首次记载电除颤重新转复心脏正常节律。近数十年来除颤有了很大进展。60年代由医师做院前除颤,在冠心病治疗单元由护士除颤;70年代由医师作院外手控除颤并证实能增加存活率；80年代开始采取埋藏式自动体内除颤（ICD）；现代心脏除颤术第3页80年代中期由抢救技术员、非专业救护人员等培训后，应用自动体外除颤器（AED）实施院前现场除颤；90年代开始由警察、消防队员作除颤。进入二十一世纪，《指南》推出普及公众除颤(PAD)将作为复苏主要一环，在今后内不停发展。除颤技术地位有了显著改变，过去用于加强生命支持(ACLS)技术，当前已成为BLS基本技术要求。现代心脏除颤术第4页一、早期除颤意义

1、生存链：早期识别、求救：早期开启EMS，由医护人员或受过培训抢救人员及早抵达现场。早期CPR：CPR仍为最基本复苏方法，即使第一目击者行一分钟非标准CPR也可提升患者存活率。早期电除颤：心跳骤停发生1分钟内行电除颤，患者存活率可达90%。早期ACLS：很快进入高级生命支持系统多系统脏器功效支持，环环相扣，任何一环减弱或缺失都会带来生存机会丧失。现代心脏除颤术第5页“生存链”是提升CPR成功率唯一有效路径CPR`指南组成完整“生存链”早起动EMSS早CPR早除颤早ACLS现代心脏除颤术第6页

2、早期除颤与心搏骤停

早期电除颤对救治心搏骤停患者至关主要。

大部分成人（80～90%）突然非创伤性心跳骤停最初心律失常为心室颤动(VF)，老年人发生比年轻人要低，老年人多为无脉电活动。儿童发生率小于10%。

除颤是对VF最有效治疗方法。CPR中心脏按压只针对心脏机械活动有效，及时有效CPR能够维持脑和心脏功效，可延长室颤连续时间，但CPR却不能将室颤转为正常心律。药品除颤效果不确切。

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成功除颤机会转瞬即逝，伴随时间推移，除颤成功机会快速下降，每过1分钟约下降7--8%。如心搏停顿后1分钟内除颤，存活率可达90%；5分钟后下降到约50%；7分钟后约30%；9--11分钟约10%；大于12分钟则只有2--5%。

VF在数分钟内就可能转为心搏停顿，心电呈一直线，则复苏成功希望很小.必须强调,不论院外或院内心搏骤停,早期除颤必须是生存链中一部分,才能取得成功,如现场有AED也应将其作为CPR组成部分，基础还是规范心肺复苏术。现代心脏除颤术第8页二、心脏电除颤术1、除颤成功原因：除颤结果常受患者和操作原因所影响，患者方面原因包含除颤前室颤和复苏时间、心脏功效情况、内环境紊乱是否和应用一些抗心律失常药品等。操作原因包含时间、除颤电极位置、能量水平、除颤波型影响。现代心脏除颤术第9页1、1时间：影响除颤成功最主要原因是时间。除颤时机是治疗室颤关键，从室颤开始到除颤时间愈长，成功可能愈小。除颤若延后超出8分钟，则有相当危险，会存留神经损害;若超出10分钟，则极少存活可能。时间原因对一些病例影响较小，比如冷水淹溺者、平时慢性缺氧者。现代心脏除颤术第10页《指南》要求院外早期除颤时间是：求救抢救医疗服务(EMS)系统后5分钟内完成电除颤。要求院内除颤时间：在医院任何地方或救护车内发生心脏停搏，从发病至电除颤时间限在3分钟内。要做到早期除颤，首先要确立时间观念，时间就是心脏、时间就是大脑、时间就是生命。尽最大可能及早除颤。其次要有熟练操作技术，操作者必须事前经过除颤培训，事前熟练操作过你要用除颤仪。第三要确保除颤仪性能完好、功效齐全，随手可得。现代心脏除颤术第11页1、2电极位置：影响除颤成功第二个主要原因是电极位置，两个电极安置应使心脏（首要是心室）位于电流路径中，确保电流最大程度经过心肌。普通均用前侧位，前电极放在胸骨右侧右锁骨下方，侧电极放在左下胸乳头左侧，电极中心位于腋中线上。手控电极板须紧压于胸壁，两电极板间必须分开，涂于电极板上导电糊或盐水纱垫间胸壁不能有导电糊或盐水相连。现代心脏除颤术第12页1、3电击能量：《指南》要求：能量选择，单相波除颤用360J；直线双向波用120J；双向指数截断（BET）波用150~200J。

若操作者对除颤仪不熟悉，除颤能量选择200J。现代心脏除颤术第13页1、4除颤波型：近年降临床研究使用低能量双相波除颤法，已证实其优越性。1996年美国同意了首个双向波型AED，临床用双相波低能量与单相波高能量除颤对比，其除颤成功率无差异。且双相波低能量除颤对心肌损伤、心功效损害较单相波高能量除颤者要小。有研究室示双相波低能量除颤不用逐步增加能量而一直保持提供高除颤率。现代心脏除颤术第14页2、除颤治疗流程

普通除颤器操作步骤：抢救人员抵达前紧急办法呼救、CPR-ABC

做好“D”准备心电显示室颤↓除颤，必要时可连续3次（200J、200～300J、360J）↓

检验心电监护、检验脉搏↓↓有脉搏、有室上性心律无脉搏↓↓.恢复自主循环CPR1min.↓↓

检验生命体征检验脉搏，若无脉搏维持气道通畅↓支持呼吸除颤，可360J重复3次高级生命支持↓

CPR1min.复苏药品↓检验脉搏，若无脉搏↓除颤3次，连续360J.现代心脏除颤术第15页AED操作流程：

抢救人员抵达前紧急办法呼救，若无脉搏行CPR-ABCCPR、连接好AED

按压“分析”键↓语音提醒“除颤”按压“除颤”键，若语音提醒可连续3次↓检验脉搏↓↓

有脉搏无脉搏↓恢复自主循环CPR1min.↓↓

检验生命体征检验脉搏，若无脉搏维持气道通畅↓支持呼吸按压“分析”键，高级生命支持重复以上除颤3次↓

CPR1min.↓

检验脉搏，若无脉搏↓按压“分析”键，重复除颤3次现代心脏除颤术第16页

3、普及公众除颤（PAD）：这是国外实践。开展使用AED培训，在指定地点安装AED，由受过训练非专业人员使用，这是提升院前心跳骤停复苏成功率关键。国外实践证实，由受过培训非专业人员操作AED是安全有效，但操作AED人员还必须学习病情评定（包含心跳骤停）和CPR。现代心脏除颤术第17页4、ICD埋藏式心脏复律除颤器具备抗心动过缓起搏、高能电除颤、低能电转律、抗心动过速程序电刺激和心律失常事件监测功效，当前主要应用于快速性室性心动过速伴血流动力学障碍而又无适当药品防治者，也适合用于幸存于室速/室颤所致心跳骤停器质性心脏病患者。现代心脏除颤术第18页

5、外置式心脏自动除颤器依据ICD原理设计外置式心脏自动除颤器于1999年正式应用于临床。该仪器能自动识别心电图，判断是否出现恶性心律失常如室性心动过速、心室颤动，然后依据预先设置程序释放电能进行自动除颤。外置式自动除颤器适应征：（1）心肌梗塞患者；（2）严重心律失常、重复发作室性心动过速、心室颤动患者；（3）心脏骤停复苏治疗患者；（4）准备置入ICD患者；（5）心脏手术或介入治疗后患者；（6）心电生理检验治疗过程中监护；（7）患有心室颤动危险患者；（8）准备心脏移植患者。

现代心脏除颤术第19页除颤仪使用

除颤仪限于医师使用并应具备以下训练：标准心肺复苏术训练熟悉AED或受过同等AED操作训练具备有ACLS知识或训练接收过要使用除颤仪操作训练现代心脏除颤术第20页除颤仪使用警示除颤是用来治疗致命性心律失常—室颤方法。除颤只是一个医疗上以可电击心电图节律来恢复病人心跳方式，应依据实际情况配合使专心肺复苏术、氧气治疗、药品治疗等方法。除颤禁止用来治疗无脉电活动、室性自主节律、室性逸搏性心律和心电静止。现代心脏除颤术第21页心电除颤器是一个对危重病人提供电击，把过快无效心律失常转变为较慢节律，使得心脏泵出更多血液抢救设备。心电除颤器能够发展到今天，已使许多瀕死病人起死回生，而其中最能立竿见影设备无疑是心电除颤仪。现代心脏除颤术第22页当前，医院所使用心电除颤器主要分为体外除颤器和体内除颤器两种方式，按类型主要分为同时型心电除颤器和非同时型心电除颤器。体外除颤器：这种除颤器是将电板放在胸外,对患者心脏进行间接接触性除颤。同时型除颤器：在进行心电除颤时与患者本身R波同时，普通利用R波来控制电流脉冲发放，电脉冲刚好落在R波下降支，使电击脉冲不会落在易激期，从而防止心室纤颤。现代心脏除颤术第23页胸外心脏电除颤前准备工作电极板准备工作普通成人使用电极板直径为9~13cm，儿童为6~9cm，婴儿为4.5cm。当前多数除颤器只备用7~9cm×10~13cm和4cm×5cm这两种规格。电极板面均匀涂上一层导电膏，或用浸有生理盐水纱布衬垫。

电极板位置病人仰卧位（惯用体位）时，负极（STERNUM）应放于右锁骨下、胸骨右缘外，正极（APEX）置于左乳头下方，电极板中心位于左腋前线上，两电极板之间相距10cm以上。病人侧卧位（多取右侧卧位）时，负极电极板置于左肩胛下区与心脏同高处，正极置于心前区。现代心脏除颤术第24页可能发生火灾、灼伤及无效能量传送具电击危险性可能发生病人皮肤灼伤可能发生除颤手柄损毁及病人皮肤灼伤可能发生灼伤及无效能量传送可能损坏除颤仪并使除颤仪关闭病人应安置在平稳表面，远离水和导电材料清洁皮肤擦干，皮肤上不能使用酒精、含有苯基酊剂或止汗剂现代心脏除颤术第25页安全问题：除颤器因其含有高电压输出特征，是一个含有潜在危险设备，不正确操作能造成操作者和放电通路连接附近其它人员发生意外电击。这种情况发生可能是在施加电击时操作者不小心握住了放电电极板，或是周围人与病人有了一定接触，所以，在使用除颤器时一定要尤其小心。现代心脏除颤术第26页放电除颤：在进行心电除颤时一定要嘱咐其它人员不要接触病床，术者身体也不要直接接触病人和病床，且在两个电极板上分别施压10~15kg压力，使电极板紧贴皮肤不留空隙，当CONTACT灯指示“GOOD”时，双手拇指同时按下放电按钮放电，此时病人会全身抽动1次假如没有放置心电监测电极时，电极板一定不要离开病人皮肤，此时可经过除颤电极板来代替监测导联线，从显示屏上观察病人心电情况，以此来判断除颤效果。现代心脏除颤术第27页胸外心脏非同时直流电除颤术操作规范(成人)快速熟悉、检验除颤仪，各部位按键、旋钮、电极板完好，电能充分。患者取仰卧位，操作者位于患者右侧。快速开启除颤仪，调试除颤仪至监护位置，显示患者心律。快速擦干患者胸部皮肤，手持电极板时不能面向自己，将手控除颤电极板涂以专用导电胶，并均匀分布于两块电击板上。现代心脏除颤术第28页确定手控除颤电极板正确安放位置，前电极板放在胸骨外缘上部、右侧锁骨下方；外侧电极板上缘放在左下胸、乳头左侧，电极板中心在腋中线上，并观察心电波型，确定为室颤。选择除颤能量，单相波除颤用360J，直线双相向波用120J，双相指数截断（BTE）波用150～200J。若操作者对除颤仪不熟悉，除颤能量选择200J。按压除颤充电按钮，使除颤器充电。现代心脏除颤术第29页除颤电极板紧贴胸壁，适当加以压力，确定周围无人员直接或间接与患者接触。除颤仪显示能够除颤信号时，双手拇指同时按压手控电极板上两个放电按钮进行电击。放电结束移开电极板，马上进行CPR。除颤结束或除颤成功，调整除颤旋钮至监护，擦干患者胸壁皮肤，清洁除颤电极板，正确归位，关机。收留并标识除颤时心电自动描记图纸。现代心脏除颤术第30页胸外心脏非同时直流电除颤术（成人）操作比赛评分标准相关物品（导电胶、棉垫）摆放有序。

2.5快速熟悉、检验除颤仪后报“设备完好”（开机1分，电量充分1.5分，连线正常1分，电极板完好1.5分）。

5正确开启除颤仪，调至监护位置（2.5分），汇报心律情况“室颤，须紧急电除颤”（2.5分）。5快速擦干患者胸部皮肤。5现代心脏除颤术第31页准备时间不超出30秒钟（31-35秒扣5分，36-40秒扣8分，＞40秒不得分）。10打开导电胶盖（0.5分），在电极板上涂以适量导电胶混匀（4.5分）。

5电极板位置安放正确（左、右电极板各2.5分）。5电极板与皮肤紧密接触，不得歪斜（左、右电极板各2.5分）。

5能量选择正确，为200J。2.5充电（2.5分）、请“旁人离开”（2.5分）。5现代心脏除颤术第32页电极板压力适当（左、右电极板各2.5分），观察心电示波（5分）。10除颤前确定周围人员无直接或间接与患者接触（2.5分），操作者身体不能与患者接触（2.5分）。

5除颤仪充电并显示能够除颤时，双手拇指同时按压放电按钮电击除颤。5从启用手控除颤电极板至第一次除颤完成，全过程不超出20秒钟（21-25秒扣5分，26-30秒扣10分，31-35秒扣15分，＞35秒0分）。

20现代心脏除颤术第33页除颤结束，汇报“除颤成功（有效）。”（0.5分），移开电极板（1分），旋钮回位至监护（1分），清洁除颤电极板（1分），电极板正确回位（1分），关机（0.5分）。

5全过程操作熟练，动作规范。5现代心脏除颤术第3