糖皮质激素的临床应用专家讲座

糖皮质激素临床应用

金昌当代医院赵伯元糖皮质激素的临床应用第1页主要内容激素概念、起源及分类糖皮质激素作用、副作用及作用机制糖皮质激素应用注意事项糖皮质激素临床应用标准糖皮质激素在风湿病中应用糖皮质激素的临床应用第2页激素(hormone)定义激素是内分泌细胞释放高效能有机化学物质，经体液传送后，对其它细胞或器官功效起兴奋或抑制调整作用。糖皮质激素的临床应用第3页激素分类按化学性质分类：含氮类、类固醇类按起源分类：下丘脑、垂体、内分泌靶腺按部位分类：正位、异位按功效分类：水盐、物质、生长、生殖……按作用分类：促激素、靶腺激素糖皮质激素的临床应用第4页主题激素？

肾上腺糖皮质激素(glucocoticoids,GCs)

激素糖皮质激素的临床应用第5页糖皮质激素的临床应用第6页球状带束状带网状带性激素糖皮质激素氢化可松盐皮质激素醛固酮糖皮质激素的临床应用第7页主要内容激素概念、起源及分类糖皮质激素作用、副作用及作用机制糖皮质激素应用注意事项糖皮质激素临床应用标准糖皮质激素在风湿病中应用糖皮质激素的临床应用第8页肾上腺皮质激素起源肾上腺皮质激素合成肾上腺皮质细胞利用血中胆固醇合成C21甾体，属于类固醇激素（甾体激素），包含肾上腺糖皮质激素和盐皮质激素人工合成肾上腺皮质激素类药品——两类与机体天然结构类似药品对肾上腺皮质激素结构进行改造药品糖皮质激素的临床应用第9页AB

DC肾上腺皮质激素基本结构糖皮质激素的临床应用第10页糖皮质激素基本结构AB

DC糖皮质激素的临床应用第11页可松C11位羟化糖皮质激素活性内源性糖皮质激素糖皮质激素的临床应用第12页外源性糖皮质激素糖皮质激素活性4盐皮质激素活性0.8C1=C2双键结构无需肝脏活化亲脂性增加糖皮质活性20盐皮质活性0糖皮质活性盐皮质活性亲脂性增加糖皮质活性5盐皮质活性0.5糖皮质激素的临床应用第13页生理效应：影响物质代谢药理作用：抗炎、免疫抑制…激素糖皮质激素的临床应用第14页糖皮质激素是机体主要升糖激素之一刺激肝脏葡萄糖异生抑制各种外周组织葡萄糖利用刺激肝糖原合成来促进糖原异生增加肝糖原、肌糖原含量减慢葡萄糖分解为CO2氧化过程降低机体组织对葡萄糖利用糖皮质激素生理作用——糖代谢糖皮质激素过多时，出现类固醇性糖尿病；糖皮质激素缺乏时则发生低血糖。糖皮质激素的临床应用第15页

糖皮质激素促进蛋白质分解代谢，抑制蛋白质合成，造成负氮平衡长久过量糖皮质激素可引发严重肌肉萎缩、骨质疏松、影响儿童生长发育糖皮质激素生理作用——蛋白质代谢糖皮质激素的临床应用第16页

糖皮质激素直接或经过增强儿茶酚胺和生长激素等脂肪分解作用来促进脂肪分解、增加游离脂肪酸并进入血中产生作用；因其升高血糖作用，刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，使身体内总脂肪量增多。

超生理剂量糖皮质激素可改变身体脂肪分布，形成满月脸和向心性肥胖。糖皮质激素生理作用——脂肪代谢糖皮质激素的临床应用第17页皮质醇在生理情况下有较弱盐皮质激素作用，可经过糖皮质激素受体促进钠离子再吸收和钾、钙、磷离子排泌，即保钠排钾作用；皮质醇过多时，大量皮质醇可使11-羟类固醇脱氢酶代谢能力到达饱和而与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留、钾离子丢失；糖皮质激素引发钾离子丢失另一个原因是因组织蛋白质分解增强而促使钾离子从细胞内释放。糖皮质激素生理作用—水和电解质代谢

糖皮质激素的临床应用第18页糖皮质激素药理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用……糖皮质激素的临床应用第19页糖皮质激素药理作用抗炎作用——药理剂量抑制感染性和非感染性炎症反应反抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应减轻或预防急性炎症期炎性渗出、水肿和炎症细胞浸润减轻和预防炎症后期纤维化、粘连及疤痕形成糖皮质激素的临床应用第20页糖皮质激素作为抗炎药品下调促炎因子：IL-1β、IL-1α淋巴毒素βIL-8IFN-α、IFN-βMcp2~4上调抑制促炎因子：TGF-βIL-10、IL-10RIL-1RⅡ

抑制炎症糖皮质激素的临床应用第21页糖皮质激素——免疫抑制抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原作用调整淋巴细胞数量和分布改变干扰和阻断淋巴细胞识别妨碍补体成份附于细胞表面抑制炎症因子生成抑制抗体反应……糖皮质激素的临床应用第22页糖皮质激素药理作用抗休克作用扩张血管，增强心肌收缩力降低血管对一些缩血管活性物质敏感性，改进微循环稳定溶酶体膜，提升机体对细菌内毒素耐受力广泛应用于各种严重休克，尤其是感染性休克治疗糖皮质激素的临床应用第23页糖皮质激素作用广泛适应症广泛副作用广泛AB

DC糖皮质激素的临床应用第24页1935年E.Kendall得到小牛GCs结晶1942年化学家们从肾上腺皮质中提取了28种甾体化合物，其中包含氢化可松和可松。1946年美国默克研究试验室L.H.Sarett首次合成了可松（Cortisone)。1949年Hench首先用它治疗RA并取得神奇效果，但很快发觉它有许多副作用。1950年，Kendall取得诺贝尔医学奖。尽管它在临床应用已近半个世纪，关于它风险和效益争论一直连续不停。糖皮质激素临床应用史糖皮质激素的临床应用第25页糖皮质激素副作用作用广泛，副作用亦多(双刃剑）药源性激素增多撤药综合征糖皮质激素的临床应用第26页药源性肾上腺皮质功效亢进

物质代谢和水盐代谢紊乱向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、高血糖糖皮质激素的临床应用第27页撤药综合征原发疾病复发HPA轴受抑，肾上腺皮质功效低下：低血压、低血糖、低血钾、低血钠、恶心、呕吐、腹泻、昏迷、高热乏力、关节痛、肌痛糖皮质激素的临床应用第28页AP=ActivedProtein激活蛋白

糖皮质激素作用机理：基因调控作用机制糖皮质激素的临床应用第29页糖皮质激素作用机理其它学说非基因：细胞膜表面受体或细胞膜物理、化学相互作用，数分钟出现效应炎症时淋巴细胞增多及对应受体表示增多糖皮质激素的临床应用第30页糖皮质激素疗效及不良反应差异与GR多态性相关

α-GR：GC发挥活性

β-GR：内源性GC抑制物糖皮质激素的临床应用第31页主要内容激素概念、起源及分类糖皮质激素作用、副作用及作用机制糖皮质激素应用注意事项糖皮质激素临床应用标准糖皮质激素在风湿病中应用糖皮质激素的临床应用第32页糖皮质激素类药品使用注意事项口服给药吸收速度与其脂溶性程度成正比注射给药吸收速度则与其水溶性程度成正比90%以上糖皮质激素结合球蛋白和血浆白蛋白结合而无生物活性仅10%游离部分含有生物活性在体内分布无选择性，但炎性反应部位血流量及血管通透性增加，其药品浓度可高于其它部位糖皮质激素的临床应用第33页特殊情况下药代动力学-肝脏疾病

肝脏疾病可影响强松向强松龙转化，但同时亦降低它去除，总效应是强松龙浓度增加。肾脏疾病

GCS在慢性肾功效不全病人中浓度增加。老年人

肝脏和肾脏对GCS去除与年纪成反比。糖皮质激素的临床应用第34页特殊情况下药代动力学-妊娠和哺乳

胎盘可把强松龙转化为无活性强松，母体血与脐带血强松龙浓度之比为10:1；地塞米松可顺利经过胎盘，母体血与脐带血浓度相同。强松和强松龙在母乳中浓度较低,不到新生儿内源性皮质醇1/10。孕妇和哺乳期妇女能够应用强松糖皮质激素的临床应用第35页

糖皮质激素类药品体内相互作用主要考虑以下相关原因：不良反应叠加致溃疡药品：非甾体解热镇痛药致感染药品：免疫抑制剂，疫苗致高血糖药品：噻嗪类利尿药：致精神症状药品：三环类抗抑郁药致水肿药品：蛋白质同化激素其它……糖皮质激素的临床应用第36页联适用药对糖皮质激素代谢影响GC增加去除%降低去除%甲泼尼龙卡马西平苯巴比妥苯妥英利福平(哮喘者激素失效)208341478酮康唑三乙酰竹桃霉素红霉素克拉霉素口服避孕药6050-7050-7050-7050泼尼松龙利福平抗酸药(降低生物利用度)卡马西平苯巴比妥苯妥英417976酮康唑口服避孕药2750糖皮质激素的临床应用第37页主要内容激素概念、起源及分类糖皮质激素作用、副作用及作用机制糖皮质激素应用注意事项糖皮质激素临床应用标准糖皮质激素在风湿病中应用糖皮质激素的临床应用第38页WhyWhatHow糖皮质激素？糖皮质激素的临床应用第39页肾上腺皮质激素类药品在临床各种疾病诊疗和治疗应用较广泛不合理使用造成不良后果无指征广泛治疗品种和剂量错误选择使用方法及疗程不合理安排给患者健康乃至生命造成重大影响糖皮质激素的临床应用第40页应规范使用及提升临床正确应用水平合理给药方案，防止或降低不良反应保障患者用药安全，提升疗效及降低医药费用正确掌握治疗标准及合理使用肾上腺皮质激素类药品糖皮质激素的临床应用第41页糖皮质激素类药品使用注意从足量开始逐步减量长久用药应寻找最适合最小维持量出现反跳现象应及时处理亲密监测肾上腺糖皮质激素类药品不良反应使用肾上腺盐皮质激素类药品也应注意适应症、严格掌握剂量及疗程。糖皮质激素的临床应用第42页激素类药品临床应用基本标准应用生理剂量作为替换治疗时，无显著不良反应。应用药理剂量时，不良反应多与疗程、剂量、用药种类、使用方法及给药路径等有亲密关系。

应注意药理剂量不良反应糖皮质激素的临床应用第43页临床应用一些似是而非问题一位需要服用泼尼松30毫克／天病人,有三种使用方法:10毫克每日三次,30毫克每日晨服,60毫克隔日顿服，孰优孰劣，怎样评判?一位需要静脉注射激素病人，用地塞米松8毫克，还是甲强龙40毫克？每个月肌注一次长期有效激素代替每日口服激素非常方便，病人感觉也很好，怎样评价这种疗法?糖皮质激素的临床应用第44页选取何种糖皮质激素短效糖皮质激素(可松):对HPA影响小,但作用弱,只适合肾上腺皮质功效不全替换治疗中效糖皮质激素(泼尼松):适合本身免疫性疾病治疗长期有效糖皮质激素(地塞米松):作用强,对HPA影响大,适合短期应用糖皮质激素的临床应用第45页

糖皮质激素的临床应用第46页怎样口服泼尼松?夜间或睡前口服会破坏凌晨低谷,就不会产生8时高峰每日三次口服会严重扰乱生理激素分泌规律,长久用药损害HPA轴糖皮质激素的临床应用第47页给药方法短期给药(疗程短于2周):能够3次/日长久给药:大剂量2周内3次/日,以后改顿服小剂量不应3次/日给药隔日顿服:将两日激素合一起顿服,对HPA轴影响小,但疗效差,不适合早期治疗糖皮质激素的临床应用第48页选择适当给药方案连续大剂量方案大剂量冲击治疗连续小剂量疗法隔日疗法局部给药甲强龙800－1000mg,3-5天用于血管炎及SLE威胁生命并发症安全,不抑制HPA轴,不产生骨质疏松,可出现头痛、高血压、高血糖、股骨头坏死最小有效剂量不详320mg-100mg-1000mg副作用小,对生长抑制及HPA轴抑制小,库兴氏面容发生率低,对骨质疏松发生率无影响普通在疾病控制后选取没有单日给药疗效好强松>45mg/d>1w强松7.5-10mg/d糖皮质激素的临床应用第49页围手术期用药成人天天皮质醇分泌量5-25mg对一年以内应用激素长达几周且处于应激状态者应补充皮质激素分娩、大手术时皮质醇生理分泌量75－150毫克／天,术后24－48小时恢复正常术前给与100毫克氢化可松，术后每6小时一次，连续72小时糖皮质激素的临床应用第50页糖皮质激素减量指征病情已控制对糖皮质激素治疗无反应出现严重毒副作用出现机会菌感染不能控制糖皮质激素的临床应用第51页糖皮质激素减量标准疗程<10天者可突然停药冲击治疗后可恢复原口服剂量早期快减,晚期慢减病情重者分三次服,按晚中早次序减量至顿服3次/日顿服隔日顿服停药尽早加用其它免疫抑制剂>30mg5-10mg/w<20mg2.5-5mg/2-4w<10mg1mg/w糖皮质激素的临床应用第52页超长期有效糖皮质激素评价每个月肌肉注射一次这类药品均为地塞米松等长久有效激素缓释剂既方便又可维持疗效,对基层医生有吸引力药效维持一个月,同时HPA轴受抑连续几次体内生理曲线呈直线，危害可想而知局部应用尚可，不可长久重复使用糖皮质激素的临床应用第53页临床应用一些似是而非问题一位需要服用泼尼松30毫克／天病人,有三种使用方法:10毫克每日三次,30毫克每日晨服,60毫克隔日顿服，孰优孰劣，怎样评判?一位需要静脉注射糖皮质激素病人，用地塞米松8毫克，还是甲强龙40毫克？每个月肌注一次长期有效糖皮质激素代替每日口服糖皮质激素非常方便，病人感觉也很好，怎样评价这种疗法?糖皮质激素的临床应用第54页主要内容激素概念、起源及分类糖皮质激素作用、副作用及作用机制糖皮质激素应用注意事项糖皮质激素临床应用标准糖皮质激素在风湿病中应用糖皮质激素的临床应用第55页

糖皮质激素认识过程50年代对照试验表明糖皮质激素疗效必定,副作用巨大60-70年代糖皮质激素应用慎重,能不用则不用80-90年代新