方玉强心律失常诊治进展专家讲座

第三军医大学大坪医院心血管病医院重庆市心血管病研究所心血管内科方玉强心律失常诊治进展方玉强心律失常诊治进展第1页主要内容心律失常分类心律失常临床表现心律失常诊疗方法心律失常药品治疗心律失常介入治疗频发室早与心动过速性心肌病方玉强心律失常诊治进展第2页心律失常分类按解剖部位分：窦性心律失常、房性心律失常、房室交界性心律失常、室性心律失常按发病原理分类：激动起源异常、激动传导异常、激动形成合并传导异常(并行心律、隐匿性传导、差异性传导)、人工心脏起搏器引发心律失常按室率快慢分类(临床较实用):迟缓性心律失常和快速性心律失常方玉强心律失常诊治进展第3页心律失常临床表现轻者无任何症状，体检发觉常见症状有心悸、胸闷、气短、乏力等重者有头晕、黑蒙、晕厥、血压下降、猝死等方玉强心律失常诊治进展第4页心律失常诊疗方法(－)病史：通常能够提供诊疗有用线索：心律失常存在及其类型；诱发原因；起止方式及频繁程度；对患者影响体格检验：心率/心律/心音/杂音等有利于心律失常诊疗，颈动脉窦按摩对一些心律失常诊疗可提供帮助方玉强心律失常诊治进展第5页心律失常诊疗方法(二)心电图检验：是诊疗心律失常最主要、最简单无创性检验技术方玉强心律失常诊治进展第6页心律失常诊疗方法(三)动态心电图：24/72小时统计患者心电图，易于检出心律失常；便于了解心悸与晕厥等是否与心律失常相关；明确心律失常发作与日常活动关系以及昼夜分布特征；帮助评价抗心律失常药品疗效、起搏器功效等；埋藏式循环监测器(事件统计器)方玉强心律失常诊治进展第7页心律失常诊疗方法(四)无线远程心电统计器方玉强心律失常诊治进展第8页心律失常诊疗方法(五)心电监护(包含中心监护系统)对于心律失常高危病人(ACS、AMI、CHF等)，能够随时捕捉严重心律失常并预警，利于紧急处理(药品、除颤、起搏等)，挽救患者生命方玉强心律失常诊治进展第9页心律失常诊疗方法(六)临床心电生理检验(有创与无创)

诊疗性应用：心律失常部位和机制治疗性应用：选择起搏器、射频能量判断预后方玉强心律失常诊治进展第10页心律失常急诊治疗(一)室上性心律失常窦性心动过速：重点是找出窦速原因进行治疗(如心衰，感染发烧，缺氧等)，而不是强行减慢心率房性心动过速：连续、无休止发作和一些频繁短阵发作，折返性者终止发作，自律性增高者(如慢性连续性房速)减慢心室率方玉强心律失常诊治进展第11页心律失常急诊治疗(二)室上性心律失常心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤终止发作，多数病例减慢心室率，但若伴有预激、肥厚梗阻性心肌病和其它可造成血流动力学障碍者，即使阵发也应紧急终止室上性心动过速：终止发作(射频消融、Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药，预激并发房颤者禁用洋地黄和异搏定，合并心绞痛、心衰、晕厥或休克等严重症状者马上电复律)方玉强心律失常诊治进展第12页心律失常急诊治疗(三)室性心律失常

室性心动过速：不合并器质性心脏病偶发短阵室速能够观察；连续室速，不论是否合并其它情况，都应该进行急诊处理

心室扑动与颤动：必须按照心肺复苏标准进行抢救，及早电除颤

室性早搏：并非全部室早都需急诊处理，合并心肌缺血、急性或严重心功效不全、或一些可诱发严重心律失常情况(如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征等)急诊治疗，主要办法是原发病和诱发原因治疗方玉强心律失常诊治进展第13页心律失常急诊治疗(四)急诊处理标准

原发疾病和诱因治疗

终止心律失常：造成非常严重血流动力学障碍者终止心律失常是首要和马上任务；可寻找病因者，如室上性心动过速，唯一治疗目标就是使其终止

改进血流动力学状态：有些心律失常不轻易立刻终止，但快速心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑方玉强心律失常诊治进展第14页抗心律失常药品(一)胺碘酮

适应症：除颤后室颤/室速血流动力学稳定室速、多形性室速、未明诊疗QRS心动过速控制快速房颤、房扑、房速室率尤其适合用于有心功效受损病人负荷量150mg，10分钟内注入；需要可重复。室颤抢救可给300mg静注，维持量1mg/分，6小时后减至0.5mg/分，每日总量可达2g主要副作用是低血压和心动过缓方玉强心律失常诊治进展第15页抗心律失常药品(二)利多卡因

适应症

可用于治疗室早、室速和室颤，尤其适合用于心肌梗塞病人室颤/无脉搏室速除颤后(未确定类)控制有血流动力学影响室早(未确定类)血流动力学稳定室速(Ⅱb)不推荐用于无室早AMI预防静滴用于心律失常转复后维持(未确定类)

心脏停搏时，只可静推。剂量1.0～1.5mg/kg，无效3～5分钟可重复，总量＜3mg/kg负荷量后可用1～4mg/分静滴24小时后应减量，以降低毒副作用心功效不好及70岁以上老年、肝功效异常者应减量

方玉强心律失常诊治进展第16页抗心律失常药品(三)腺苷

适应症：用于终止交界区参加室上速对其它室上性心律失常无效，但可减慢交界区传导，有利于诊疗不应用于诊疗未明确宽QRS心动过速起始剂量10mg，1～3秒内注入。无效1～2分钟后可给20mg副作用多见但短暂方玉强心律失常诊治进展第17页抗心律失常药品(四)钙拮抗剂

只用于终止室上速和控制快速房颤室率维拉帕米可用于一些特殊类型室速普罗帕酮

口服用于无器质性心脏病室性和室上性心律失常，终止阵发房颤，静脉用于终止室上性心律失常有显著负性肌力作用和负性传导作用，应防止用于心功效不全和有传导障碍病人方玉强心律失常诊治进展第18页抗心律失常药品(五)-稳心颗粒中国医学虽无“心律失常”病名，但对其病因、病机、症状、诊疗、证侯治疗描述却很多,散见于“心悸”、“怔忡”、“眩晕”等叙述。 中医认为心血不足、营阴内竭，心失其养而发为本证。心气不足，运血无力，脉络不畅，瘀血内阻是心律失常主要病因！方玉强心律失常诊治进展第19页抗心律失常药品(五)-稳心颗粒稳心颗粒君药：党参使药：甘松臣药：黄精佐药：三七、琥珀补中益气，安精神、止惊悸开郁散滞，疏理肝脾之气，使君臣药补而不滞补脾气、滋心阴，辅助党参益气生血三七：行淤、止血、定痛，兼有补益之力琥珀：活血化瘀，平肝安神君臣佐使，诸药适用，共奏益气养阴、定悸复脉、活血化瘀之功稳心颗粒组方方玉强心律失常诊治进展第20页抗心律失常药品(五)稳心颗粒适应症

室性期前收缩：从病因、病理机制方面进行，总有效率92%心房颤动：从心房电重构、离子通道、神经功效等方面发挥作用心衰合并室性心律失常：可替换胺碘酮，或同时应用发挥协同作用，对临床症候群有显著改进作用高血压性左室肥厚逆转：抑制钙通道心肌缺血-再灌注心律失常：抗自由基、脂质过氧化老年心律失常：适应征广，依从性好药品联合：疗效更加好，副作用更少，不能抢救罗艳:稳心颗粒抗心律失常临床应用.实专心脑肺血管病杂志.，19:246方玉强心律失常诊治进展第21页心律失常射频消融治疗适应证

折返性室上性心动过速频发房性早搏阵发性及连续性房性心动过速阵发性及连续性房颤、房扑频发室性早搏特发性及病理性室速、室扑方玉强心律失常诊治进展第22页心律失常起搏器治疗方玉强心律失常诊治进展第23页频发室早与心动过速性心肌病方玉强心律失常诊治进展第24页心动过速性心肌病定义及特点心动过速性心肌病(tachycardiomyopathy,TCM)为长期慢性心动过速或不规则心室率引发心脏扩大并最终引发心力衰竭临床综合征,但在心率或节律得到控制后,其功效能够部分或全部恢复年欧洲心脏病协会首次在心肌病分类中使用TCM,并将其归入扩张型心肌病一个类型方玉强心律失常诊治进展第25页致TCM室性心律失常类型频发室性早搏(PVC，>5%总心搏时应重视)右心室流出道室速自发性室性心动过速束支折返性室性心动过速方玉强心律失常诊治进展第26页频发室早致TCM临床表现PVC致TCM临床表现多样,但无特异性表现为心悸、胸闷、晕厥、气短等严重者可出现心功效不全、心源性休克或死亡心衰时有心悸、气短,心率多大于100次/分,且心悸多早于气短出现方玉强心律失常诊治进展第27页频发室早致TCM诊疗与判别缺乏特异指标，需结合病史、心律失常、临床特征和治疗反应过程诊疗TCM心动过速和心衰发生时间次序是TCM诊疗主要线索,确诊TCM依据为心律失常控制和消除后,心脏功效和结构形态显著或完全恢复TCM诊疗需进行排他性诊疗,如扩张型心肌病、致心律失常性右室心肌病等方玉强心律失常诊治进展第28页频发室早致TCM治疗TCM治疗关键在于消除或抑制引发TCM心律失常抗心律失常药品(AAD)治疗是主要治疗办法,但长久AAD维持治疗有效性差,副作用大,依从性和耐受性不佳,甚至有增加死亡率风险射频消融(RFCA)是致TCM室早最正确根治伎俩，为当前首选治疗策略RFCA治疗后,心脏结构和功效逆转，包含正常范围患者RFCA需专用设备、专业技术人员方玉强心律失常诊治进展第29页经典病例分享患者男性，41岁，因“重复活动后心悸、气短2年余，加重伴胸痛半月”于-2-15入院其以活动或劳累时出现症状，上一楼可出现对应症状，偶有休息早心悸、气短，无头痛、胸痛、黑朦、晕厥等查体：生命征平稳，颈静脉无充盈，心界不大，心率70次/分，律不齐，停搏感，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软无压痛，双下肢无水肿方玉强心律失常诊治进展第30页经典病例分享入院时心电图：窦性心率，频发室性早搏方玉强心律失常诊治进展第31页经典病例分享入院时动态心电图：窦性心率，频发室性早搏(14.73%)方玉强心律失常诊治进展第32页经典病例分享入院时诊疗：病毒性心肌炎后遗症心脏扩大频发室早心功效