心房颤动的药物治疗方案专家讲座

心房颤动药品治疗

任红杰心房颤动的药物治疗方案第1页房颤概述70％发生于器质性心脏病患者

30％无可觉察心脏病和其它病因孤立性房颤（lone房颤）

特发性房颤（idiopathic房颤）

发病率随年纪递增：Framinghan研究

20岁以前罕见

50－59岁0.5%

80－89岁8.8%

22年累积发生率男性：2.2%

女性：1.7%心房颤动的药物治疗方案第2页房颤后果1）心功效不全较正常次序房室收缩时CO减少25-30%

2）栓塞脑栓塞，死亡或致残

在非风湿性房颤年缺血卒中为5%，是非房颤病人2-7倍1/6脑卒中为房颤引发非瓣膜病房颤栓塞危险性是无房颤者

5-7倍

心房颤动的药物治疗方案第3页房颤病因心脏本身：高心病冠心病：冠造证实冠心病中，约0.5-1% 心肌病：10-15%肺心病：4-5%先心病：＞50岁ASD约54%预激：20-25%心肌炎、心包炎心外疾病：甲亢心房颤动的药物治疗方案第4页房颤分类一）依据连续时间分类：“三P”分类1.阵发性（paroxysm）：＜2-7天多＜24h可自行复律2.连续性（persistent）：＞48h多需药物及电复律治疗＜六个月3.永久性（permanent）：多＞六个月，长期存在，无复律适应症，不能转复二）依据病因分类：瓣膜性及非瓣膜性心房颤动的药物治疗方案第5页房颤病人临床评价房颤全方面评价决定了它治疗策略心房颤动的药物治疗方案第6页最基本评价病史和查体用于确定：

房颤症状临床类型（阵发性，连续性，永久性）初发症状，房颤发病过程房颤发作频率，连续时间，促发原因，终止方式已经治疗药品反应合并心脏病史，可逆病因（甲亢，饮酒等）心房颤动的药物治疗方案第7页心电图用于确定：

节律（确定房颤）左室肥厚

P波时限，形态，或f波心室预激束支传导阻滞心肌梗塞其它房性心律失常测量和随访药品治疗RR，QRS，QT间期心房颤动的药物治疗方案第8页胸部X线检验用于确定：

肺实质异常肺血管异常甲状腺功效

初发性房颤心率难以控制或房颤转复后复发心房颤动的药物治疗方案第9页超声心动图用于确定：

瓣膜性心脏病左右心房大小左心室大小和功效右室峰值压力（肺动脉高压）左室肥厚左房血栓（经胸超声敏感性低）

心包疾病心房颤动的药物治疗方案第10页其它附加检查运动试验

心率控制评价（连续性房颤）重复运动诱发房颤

使用IC类药品时排除心肌缺血Holter监测和事件统计

确定心律失常类型评价心率控制效果心房颤动的药物治疗方案第11页经食道超声心动图评价左房血栓

指导心律转复心电生理检验评价宽QRS心动过速判别易合并心律失常（房扑，PSVT）

房颤消融或房室结阻断/改良心房颤动的药物治疗方案第12页治疗策略转复和维持窦性心律

控制心室率

预防栓塞性事件心房颤动的药物治疗方案第13页转复和维持窦性心律

益处：1.消除症状2.改进血流动力学3.降低血栓栓塞性事件4.消除或减轻心房电重构心房颤动的药物治疗方案第14页复律条件（1）显著基础心脏病病因已消除，如甲亢治愈 （2）无心房显著扩大及房颤连续时间不太长（3）无栓塞史：无房室内附壁血栓

心房颤动的药物治疗方案第15页不宜复律（1）左房≥50mm（2）病窦或房颤室率≤60±次/分（3）心功效≥II级（4）房颤f波各导联都小（5）血栓及甲亢征象（6）房颤六个月以上心房颤动的药物治疗方案第16页药品复律与电复律

(1)二者都有效，电复律比药品复律有效

(2)血栓栓塞、脑卒中危险性与复律方式无关

(3)电复律需镇静、麻醉、药品复律无需麻醉

(4)通常先选取药品复律，它缺点有促心律失常作用心房颤动的药物治疗方案第17页药物转复心律

＜48h内药品复律起主要作用＞48h药品复律成功率↓，电复律成功率较高

药品选择：Ia、Ic及III类药品用于复律及维持窦律Ⅰ类药，胺腆硐使除颤阈值(defibrillationthreshold,DFT)↑索他洛尔、洋地黄、Ⅲ类药↓DFT影响维持窦律原因：左房体积、病程、原发心脏病、年纪、心功效状态及用药剂量心房颤动的药物治疗方案第18页推荐用于超出7天房颤病人药品转复

药品给药路径推荐级别证据水平有效药品多非利特口服IA胺碘酮口服或静脉ⅡaA依布利特静脉ⅡaA氟尼卡口服ⅡbB心律平口服或静脉ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB效果较差或还未充分研究普酰胺静脉ⅡbC索他洛尔口服或静脉ⅢA地搞辛口服或静脉ⅢC

心房颤动的药物治疗方案第19页7天房颤复律推荐用药

药品给药路径推荐级别证据水平证实为有效药品多非利特口服IA氟尼卡口服或静脉IA依布利特静脉IA心律平口服或静脉IA胺碘酮口服或静脉IIaA奎尼丁口服IIbB效果较差或还未研究普酰胺静脉IIbC地高辛口服或静脉IIIA索他洛尔口服或静脉IIIA

心房颤动的药物治疗方案第20页推荐用于房颤复律有效药品和剂量

药品给药路径剂量不良反应胺碘酮口服住院病人，1.2-1.8g/d分次低血压、心动过缓直到总量10g后0.2-0.4/dQT延长，TdP(少)

维持或30mg/kg，单剂消化道症状门诊病人0.6-0.8/d，分次直到总量10g后0.2-0.4/d

静脉5-7mg/kg，30-60min，1.2-1.8/d

连续静滴，或分次口服，到总量10g，0.2-0.4/d维持心房颤动的药物治疗方案第21页胺碘酮副作用

低血压、心动过缓。甲状腺功效：功效低下或亢进占20%。角膜色素从容：停药3~7个月基本可消失视神经炎—停药视力恢复。肺毒性：10~15%肺间质纤维化或间质性肺炎多见于维持量400mg/d以上者，每6个月照胸片一次，早期发觉可防止，停药＋激素治疗。皮肤过敏反应：光过敏、皮疹。因毒副作用停药者8~30%心房颤动的药物治疗方案第22页药品给药路径剂量不良反应肌酐去除率多非利特口服>60ml/min0.5mgBidQT延长，TdP40-60ml/min0.25mgBid依据肾功效，体表面积、

20-40ml/min0.125mgBid年纪调整剂量

<20ml/min禁用氟尼卡口服200-300mg低血压，房颤L时加紧AV

静脉1.5-3.0mg/kg10-20min传导依布利特静脉1mg/10min，必要时可重QT延长，TdP

复1mg心律平口服450-600mg/kg10-20min低血压，房颤L时加紧AV

静脉1.5-2.0mg/kg10-20min传导奎尼丁口服0.75-1.5分次大于6-12hQT延长，TdP、消化道症状、低血压

心房颤动的药物治疗方案第23页直流电转复(体外)连续性房颤伴血流动力学恶化且药品复律无效

房室旁路前传并有血流动力学恶化房颤一线治疗*采取R波同时触发，防止引发室颤。首次宜用150-200J递增(75%成功)，若失败可用至360J，普通连续4次无效，不宜再用。(体内)

导管电极右心房（负极）

冠状静脉窦或左肺动脉（正极）20J成功率70％~89％（采取R波同时触发）心房颤动的药物治疗方案第24页成功率：以3天观察为86%，在使用奎尼丁或丙吡胺后再除颤为94%；一年和二年窦律维持率为23%和16%，使用药品为40%和33%。对植入心脏起搏器和ICD病人，除颤很安全；在除颤后应马上检验其功效，电极位置尽可能远离起搏器，应采取后-前位。心房颤动的药物治疗方案第25页电复律并发症1%±栓塞、肺水肿、一过性低血压、吸入性肺炎，复律24h内，各种心律失常可能发生：早搏、室速、室颤。电复律禁忌：洋地黄中毒、低钾、急性 心力衰竭房颤连续

华法令3W（INR2.0~3.0）药品转复为窦律后华法令4W

时间不明或≥48h

TEE心房无血栓静注肝素转复为窦律肝素或华法令（INR2.0~3.0）心房颤动的药物治疗方案第26页抗心律失常药物用途

1.转复心律(新近发生{<24h}房颤Ibutilidiv或口服ⅠC类药效果好，>70%)。2.使房颤较易被电转复成功(III类)。3.预防体外电转复成功后房颤早期复发。4.长久药品治疗以保持窦性心律。5.和/或使房颤轻易转复为房扑，较易以抗心动过速或起搏消融技术来终止或预防。心房颤动的药物治疗方案第27页什么时候停用抗心律失常药？房颤发生机制可逆（如酗酒或心脏术后）诱因去除后→停药用药前房颤为阵发性，无显著血流动力学恶化→可考虑停药（但有复发可能）抗凝应继续发作时房颤伴血流动力学恶化，每次需直流电复律才成功→不宜停药心房颤动的药物治疗方案第28页药品预防房颤复发目标：窦性心律维持在阵发性房颤预防，在连续性房颤转复后（药品或电复律）维持窦性节律，以降低房颤症状和预防房颤诱导心动过速心肌病。预测房颤复发原因：女性，潜在心脏病，HP，HF，年纪>55岁，房颤发作连续>3月。心房颤动的药物治疗方案第29页抗房颤药品标准在药品治疗前，必须确定是否有可逆房颤促发原因（心源性或心外原因）。药品普通不用于首次房颤，极少发作且病人能够耐受阵发性房颤。B-阻滞剂对运动诱发房颤有效。对于特发性房颤可先用：Beta-blocker,心房颤动的药物治疗方案第30页交感性房颤首选B-阻滞剂，次选Amiodarone和Sotalol。在单一药品治疗失败后，可选取联合药品治疗，惯用B-阻滞剂，Amiodarone,Sotalol加用IC类药品。当病人伴有CAD和HF时，要注意药品致心律失常作用，必须注意这些病人症状：晕厥，心绞痛，呼吸困难等。心房颤动的药物治疗方案第31页警觉非心脏药品引发QT间期延长。须依据不一样药品进行监测：IC类药品QRS宽度<用药前150%，运动试验有利于发觉QRS增宽（频率依赖性阻滞）；IA或III类药品应在窦性心律下QTc应<520ms。同时应定时监测血K，Mg，和肾功效。对一些病人（HF）应注意监测左室功效心房颤动的药物治疗方案第32页维持窦性节律药品Amiodarone:100-400mg/d（光过敏，肺毒性，多N损害，胃肠反应，TDP，肝损害，甲状腺功效低下）。Disopyramide（丙吡胺）:400-750mg/d（TDP，HF，尿储留，口干）Dofetilide:500-1000mg/d（TDP）Procainamide（普鲁卡因）:1000-4000mg/d（TDP，类狼疮综合征，胃肠道症状）心房颤动的药物治疗方案第33页Flecainide:200-300mg/d（VT，CHF，增加AVN传导）Quinidine:600-1500mg/d（TDP，胃肠道症状，增加AVN传导）Sotalol:240-320mg/d（TDP，胃肠道症状，CHF，心动过缓，加重COPD）心房颤动的药物治疗方案第34页院外病人药品使用阵发性房颤院外治疗目标：终止房颤发作，预防复发。连续性房颤院外治疗目标：转复房颤，增加电复律成功率，预防房颤过早复发。因缺乏监测因更注意监测药品致心律失常作用。心房颤动的药物治疗方案第35页抗房颤药品致心律失常作用A致室性心律失常

TDP（IA和III类）连续性单形性室速（IC类）连续性多形性室速/VF无长QT（IA，IC，III类）B致房性心律失常诱发房颤复发（IA，IC，III类）房颤转为房扑（IC类）增加除颤阈值（IC类）

心房颤动的药物治疗方案第36页C传导和冲动异常房颤时加紧心室率（IA，IC类）加速旁路传导（洋地黄，异博定地尔硫卓）窦房结功效低下和房室传导阻滞（全部药品）心房颤动的药物治疗方案第37页房颤复律后药品治疗电复律效果与时间相关：即刻100%，2分钟80%，2周-1年在50-40%。以下药品增加房颤转复机会：

Amiodarone,Flecainide,Ibutilide,PropafenoneorandwithVerapamil,Quinidine,Sotalol转复后应注意观察心率48小时，以确定是否伴随迟缓性心律失常。心房颤动的药物治疗方案第38页药物监测PR间期：Flecainide,Propafenone,Sotalol,AmiodaroneQRS间期:Flecainide（氟卡尼）,PropafenoneQT间期:Sotalol,Amiodarone,Disopyramide心房颤动的药物治疗方案第39页心脏病伴房颤药品选择CHF：CHF病人使用抗心律失常药品易于发生致心律失常作用，此时使用Amiodarone,Dofetilide较安全，可用于窦性节律维持。CAD：一线药品：B-阻滞剂，或加用Sotalol,Amiodarone；二线药品：Dofetilide；三线药品：Quinidine,Procainamide,Disopyramide。Flecainide,Propafenone不易使用心房颤动的药物治疗方案第40页高血压：LVH可造成心室过早除极引发TDP，在无CAD和LVH时Flecainide,Propafenone可为一线药品；Amiodarone,Sotalol可做为二线药品，在LVH时可做为一线药品；Disopyramide,Quinidine,Procainamide可做为三线药品。W-P-W：RFCA为伴房颤时首选治疗，洋地黄禁用，B-阻滞剂不能减低旁路传导；Amiodarone,Propafenone能够使用。心房颤动的药物治疗方案第41页房颤病人用于维持窦律药品剂量

胺碘酮100-400mg/d光敏、肺纤维化、甲功异常丙吡胺400-750mg/dTdp、HF、青光眼、尿潴留多非利特500-1000mg/dTdp、氟尼卡200-300mg/dVT、CHF、加强AVN传导普酰胺1000-4000mg/dTdp、狼疮样变心律平450-900mg/dVT、CHF、加强AVN传导奎尼丁600-1500mg/dTdp、CHF、SB(房颤-房扑)

施太可240-320mg/d加重哮喘

心房颤动的药物治疗方案第42页阵发性、连续性房颤病人维持窦律

心脏病？无有氟尼卡HFCADHD

普罗帕酮索他洛尔胺碘酮索他洛尔LVH(+)LVH(-)

多非利特无效胺碘酮胺碘酮氟尼卡胺碘酮多非利特普罗帕酮多非利特双异丙吡胺胺碘酮普酰胺多非利特奎尼丁索他洛尔双异丙吡胺普酰胺非药品治疗双异丙吡胺奎尼丁普酰胺奎尼丁心房颤动的药物治疗方案第43页控制心室率以下情况，控制心室率作为一线治疗1.无特殊理由必须转复为窦性心律无症状患者2.有证据表明房颤已连续几年，即使转复为窦律也难以维持3.用抗心律失常药转复心律风险大于房颤本身风险心房颤动的药物治疗方案第44页心室率控制标准静息时室率60~80次/min

运动时室率90~115次/min

可采取运动试验评定最正确运动耐量心房颤动的药物治疗方案第45页房颤心室率控制静脉使用药品Diltiazem（地尔硫卓）:负荷（0.25mg/kg>2min.)；起效：2-7分；维持量（5-15mg/每小时）；付作用：低血压，AVB，HF；(I)Esmolol（艾司洛尔）：负荷（0.5mg/kg>1min)，起效：5min；维持：0.05-0.2mg/kg/min；付作用：低血压，AVB，心率慢，HF，哮喘。（I）Metroprolol：负荷2.5mg-5mgIV>2min,；起效：5min；付作用：同上。(I)心房颤动的药物治疗方案第46页Propranolol（普萘洛尔）：负荷：0.15mg/kgIV，起效：5min；付作用：低血压、AVB、心动过缓、哮喘、HF。(I)Verapamil：负荷：0.075-0.15mg/kg>2min,；起效：3-5min；付作用：低血压、AVB、HF。(I)Digaoxin：负荷：0.25mgIV/2h至总量1.5mg；起效：2h；维持量：0.125-0.25mg/d；付作用：洋地黄中毒、AVB、心动过缓。(IIb)心房颤动的药物治疗方案第47页控制心室率静脉给药方法(急诊)药品负荷量起效维持量主要副作用推荐级别硫氮卓酮0.25mg/kgiv>2min2-7min5-15mg/h低血压、AVB、HFI艾司洛尔0.5mg/kg>1min5min0.05-0.2mg/kg/min

低血压、AVB、SB、HFI美多洛尔

2.5-5mg/kg>2min5minNA低血压、AVB、SB、HFI普萘洛尔0.15mg/Kg5minNA低血压、AVB、SB、HFI异搏定0.075-0.15mg/kg>2min3-5minNA低血压、AVB、SB、HFI地高辛0.25mg/2h1.5mg2h0.15-0.25mg/dAVB、SBIIb*可给到3剂NA=notapplicable心房颤动的药物治疗方案第48页房颤心室率控制口服药品Digaoxin：负荷：0.25mg/2h，2h一次至1.5mg；起效：2h；维持量：0.125-0.375mg/d；付作用：同前；（I）Diltiazem：负荷NA；起效：2-4h；维持量：120-360mg/dBID-TID；付作用：同前；（I）Metroprolol：负荷NA；起效：4-6h；维持量：25-100mgBID；付作用：同前；（I）心房颤动的药物治疗方案第49页Propranolol：负荷NA；起效：60-90min；维持量：80-240mg/d，分次；付作用：同前；（I）Verapamil：负荷NA；起效：1-2h；维持量：120-360mg/d，分次；付作用：同前与地高辛交叉；（I）Amiodarone：负荷：800mg1wk，600mg1wk，400mg4-6wk；起效：1-3wk；维持量：200mg/d；付作用：肺毒性、皮肤着色、甲低、角膜着色、视神经损害、华法令交叉反应、致心律失常。（IIb)心房颤动的药物治疗方案第50页房颤控制心室率口服用药

药品负荷量起效维持量主要副作用推荐级别地高辛0.25mgq.2.h.po.到1.5mg2h0.125-0.375mg/d洋中毒、AVB、SBI硫氮卓酮NA2-4h120-360mg/d低血压、AVB、SBI美托洛尔NA4-6h25-100mgBid低血压、AVB、SBI普萘洛尔NA60-90min80-240mg/d分次低血压、AVB、SBI异搏定NA1-2h120-360mg/d分次低血压、AVB、SBI胺碘酮600mg/d7天1-3周200mg/d光敏、甲状腺、肺纤维化IIb

400mg/d7天心房颤动的药物治疗方案第51页控制心室率药品洋地黄类，钙拮抗剂，β受体阻滞剂等

洋地黄控制静息时室率有效，对运动时室率无效

对伴有心衰者作为一线治疗

钙拮抗剂中维拉帕米和地尔硫为一线药

维拉帕米可预防心房电重构

β受体阻滞剂可作为一线药，如普萘洛尔，阿替洛尔等

心功效正常首选——钙阻剂（维拉帕米）：5mg+20ml水iv；可口服或地尔硫：10mgiv继之静滴；可口服β阻剂（倍他乐克）：0.1mg/kg20ml，iv，可口服 心功效不全首选——西地兰0.4mg+20ml水iv，后改口服地高辛

心房颤动的药物治疗方案第52页洋地黄对运动心率控制不理想，多需联合小剂量β阻剂或钙阻剂，以平静时心室率控制在60-80次/分，活动时心室率90-115次/分左右为宜。预激并房颤：减慢房室传导药品应禁用（钙拮抗剂，洋地黄）

室率快者→电复律

室率不十分快→I类或III类抗心律失常药(心律平70mg或胺碘酮150mgiv)心房颤动的药物治疗方案第53页推荐用于房颤控制心室率药品药品给药路径推荐级别证据水平地尔硫卓静脉ⅠA艾司洛尔静脉ⅠA异搏定静脉/口服ⅠABBs静脉/口服

ⅠB地高辛静脉/口服ⅡaB

心房颤动的药物治疗方案第54页预防栓塞事件＞48h房颤中15%经食管超声心动图检验（transesophagealechocardiogram,TEE)证实存在左房内血栓，流行病学研究表明以下危险原因存在时，脑栓塞卒中危险性显著增高。①高龄＞65~75岁②心瓣膜病③既往卒中史，TIA发作④糖尿病⑤高血压⑥心衰⑦左房≥45mm⑧UCG示左室短轴缩短率≤25%⑨TEE示左房血栓或自发声学显影(“烟雾”)伴危险原因重复发作房颤及持久房颤者应常规应用华法令治疗。心房颤动的药物治疗方案第55页非瓣膜病房颤血栓栓塞一级预防危险分层资料起源

高危指标

中危指标低危指标美国胸部医师学会年纪>75岁年纪65-75年纪<65岁

高血压病史糖尿病无危险原因左室功效不全冠心病一个以上中度危险因子甲亢

SP房颤*75岁以上女性高血压病史无高危原因

SBP>160mmHg无高危指标无高血压病史房颤研究65岁<65岁高血压史无高危原因冠心病糖尿病*StrokePreventioninAtrialFibrillation

心房颤动的药物治疗方案第56页基于栓塞危险分层房颤病人抗血栓治疗病人特征抗血栓治疗推荐级别<60岁，无心脏病(Lone房颤)阿司匹林325mg/d，或不治疗Ⅰ<60岁，有心脏病，但无危险原因阿司匹林325mg/dⅠ60岁，无危险原因阿司匹林325mg/dⅠ60岁，有糖尿病或CAD口服抗凝剂(INR2.0-3.0)Ⅰ

任选加用或不加用阿司匹林Ⅱb81-162mg/d75岁，尤其女性口服抗凝剂INR≈2.0ⅠHF口服抗凝剂INR≈2.0-3.0Ⅰ

心房颤动的药物治疗方案第57页EF0.35甲亢高血压口服抗凝剂风心病(二狭)INR2.5-3.5或更高人工瓣膜以前有过栓塞史TEE上显示出心房血栓心房颤动的药物治疗方案第58页抗凝药物

阿斯匹林：抑制血小板粘附、聚集、释放功效，动脉血栓形成主要与血小板激活相关，故主要阻止动脉血栓形成。

华法令：抑制肝脏微粒体内VitK依赖性凝血因子合成（II、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），延长凝血酶原时间，对静脉血栓形成有显著抑制作用。心房内血栓形成机制大致同静脉血栓。心房颤动的药物治疗方案第59页多中心研究里显示：华法令可作为抗凝治疗预防脑血管栓塞一级预防

对非瓣膜性房颤INR2.0-3.0

瓣膜病房颤

人工瓣膜

阿斯匹林抗凝效果与剂量相关

325mg/d

有必定、显著抗凝作用

对非瓣膜性房颤预防脑栓塞可作为一级预防INR3.0-4.0心房颤动的药物治疗