慢性肾衰医学知识培训专家讲座

慢性肾功效衰竭福建中医药大学护理学院王惠婷慢性肾衰医学知识培训第1页慢性肾功效衰竭概念分期发病机理临床表现一体化治疗慢性肾衰医学知识培训第2页慢性肾功效衰竭

定义

发生在各种慢性肾脏疾病（包含原发性和继发性）基础上，迟缓出现肾功效进行性减退，最终以代谢产物潴留，水，电解质和酸碱平衡紊乱为主要临床表现一组临床综合征。慢性肾衰医学知识培训第3页思索1.一个肾功效状态（并不是一个病）2.各种肾脏疾病连续发展造成慢性肾功效减退严重阶段3.表现为：内环境紊乱各系统症状慢性肾衰医学知识培训第4页慢性肾功效衰竭概念分期发病机理临床表现一体化治疗慢性肾衰医学知识培训第5页慢性肾功效衰竭分期：CcrScr(µmol/L)症状肾功效代偿期：35-50<133无肾衰早期：20-35133-450轻度贫血（氮质血症）夜尿增多肾衰竭10-20450-770贫血、酸中毒、（尿毒症早期）消化道症状尿毒症期＜10＞707各种尿毒症症状慢性肾衰医学知识培训第6页慢性肾功效衰竭概念分期发病机理临床表现一体化治疗慢性肾衰医学知识培训第7页发病机制肾小球高滤过学说：20世纪80年代由Brenner提出5/6肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位三高现象－三高学说高滤过－肾小球滤过率增高高灌注－血浆流量增高高压力－毛细血管跨膜压增高肾小球高滤过是促使肾功效恶化主要原因慢性肾衰医学知识培训第8页发病机制健存肾单位学说肾脏实质疾病→

肾单位数量下降

↓健存肾单位代偿性增大↓健存肾单位降低←

增加工作量↓

肾衰竭

慢性肾衰医学知识培训第9页发病机制矫枉失衡学说（恶性循环）GFR→尿磷排泄↓高磷血症鈣×磷尿磷血钙PTH合成低血钙软组织钙化甲旁亢累及骨髂、心血管和造血系统慢性肾衰医学知识培训第10页慢性肾功效衰竭概念分期发病机理临床表现治疗（非透析治疗，透析治疗）慢性肾衰医学知识培训第11页临床表现特点:各系统症状，累及各个器官早期：基础疾病、氮质血症、无临床症状晚期：逐步出现尿毒症症状，表现为全身各系统、器官损害症状慢性肾衰医学知识培训第12页一，水、电解质和酸碱平衡失调水、钠平衡失调：水钠潴留水肿、高血压和心力衰竭体液丢失

血容量不足，体位性低血压和残肾功效恶化钾平衡失调：低钾消化道功效障碍，心功效异常高钾

心律失常，心脏骤停（舒张期）慢性肾衰医学知识培训第13页一，水、电解质和酸碱平衡失调钙和磷平衡失调低钙：活性VitD3合成障碍高磷：肾小管排磷降低代酸：酸性物质潴留泌氢功效缺点，制造NH4+能力下降表现：呼吸深快、酮味、食欲不振、呕吐、虚假无力、甚至昏迷、血压下降慢性肾衰医学知识培训第14页一，水、电解质和酸碱平衡失调特点:低钙，高磷，代酸，钾，钠，水两头摆慢性肾衰医学知识培训第15页二，心血管系统症状高血压水钠潴留肾素增高心力衰竭与高血压、尿毒症心肌病相关对药品治疗效差，但透析有效慢性肾衰医学知识培训第16页二，心血管系统症状心包炎与尿毒症或透析（透析不充分）相关加强透析有效动脉粥样硬化（主要致死）与高脂血症和高血压相关冠心病是主要死亡原因全身动脉均可硬化慢性肾衰医学知识培训第17页三，呼吸系统呼吸系统酸中毒：呼吸深而长尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，X线上表现为“蝶翼”症透析有效慢性肾衰医学知识培训第18页四，血液系统贫血EPO生产降低造血源料不足红细胞寿命降低尿毒症毒素对骨髓抑制作用慢性失血出血倾向出血时间延长，凝血因子下降，血小板聚集能力异常表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血、外伤后严重出血正细胞正色素性贫血慢性肾衰医学知识培训第19页五，胃肠道症状食欲不振（最早）恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血慢性肾衰医学知识培训第20页其它神经、肌肉系统异常：中枢（尿毒症脑病）外周（终末）肾性骨营养不良：活性维生素D3不足继发甲旁亢皮肤瘙痒和色素从容：血，尿素霜沉积“尿毒症面容”内分泌功效失调易并发感染：主要死因肺部感染，尿路感染代谢功效失调慢性肾衰医学知识培训第21页慢性肾功效衰竭概念分期发病机理临床表现治疗一体化治疗慢性肾衰医学知识培训第22页三级预防■一级预防（PrimaryPrevention):对已经有肾脏疾患或可能引发肾脏损害疾患如糖尿病、高血压等进行及时有效治疗，预防CRF发生■二级预防（SecondaryPrevention):对已经有轻、中度CRF病人及时进行治疗，延缓CRF进展，预防尿毒症发生■三级预防（TertiaryPrevention):对早期尿毒症病人及早采取治疗办法，预防尿毒症一些严重并发症发生慢性肾衰医学知识培训第23页肾脏病临床工作基本步骤急、重、危，病人 ----绿色通道疑难病人 ----会诊平台慢性肾脏病人 ----一体化治疗慢性肾衰医学知识培训第24页慢性肾脏病（CRD）及终末期肾衰竭（CRF）是全球性公共卫生问题！慢性肾衰医学知识培训第25页澳大利亚慢性肾脏病流行病学资料

CKD分期

患病率(95%CI)

1

0.9%(0.7%~1.1%)2

2%(1.6%~2.5%)3

10.9%(8.4%~13.3%)4

0.3%(0.2%~0.5%)5

0.003%(0.000~0.009%)全国抽样调查10949,92.9%为白人,5.7%亚裔,其它0.8%血尿:两次尿试纸检验均阳性蛋白尿:尿蛋白/尿肌酐>0.2mg/mg(大约250mg/24h)GFR:依据Cockcroft-Gault公式估测慢性肾衰医学知识培训第26页全球透析人群增加趋势人口分布透析人群（100%分布）发达国家其它20%80%

90%

10%慢性肾衰医学知识培训第27页全球透析费用增加趋势占医疗费用支出：

美国 50%(medicare)

欧盟 0.7~1.8%慢性肾衰医学知识培训第28页“一体化”提出背景慢性肾衰（CRF）是严重危害健康和生命常见病。治疗费用十分昂贵（美国：每年70亿）所以，受许多国家重视有学者提出了CRF三级预防慨念近年来又提出“一体化治疗”慢性肾衰医学知识培训第29页慢性肾脏病一体化治疗已成为全球卫生工作人士/肾脏专业人士共同关注事件慢性肾衰医学知识培训第30页慢性肾脏病一体化治疗内容人群普查(流行病调查)易感人群监测与防护KD早期诊疗与治疗肾脏疾病慢性化过程治疗肾脏替换治疗(透析、移植）慢性肾衰医学知识培训第31页一，人群普查与易感人群监测?

我国肾脏疾病发病率

美国1988~1994年资料

>20岁人群中20million6%

±

have

somedegreeofrenal

damage!发达国家糖尿病、高血压占透析病因60%我国1999年登记透析病人原发病组成

原发性GN

DN

高血压肾损害血透腹透

50%

49.3%

13.5%

12.0%

8.9%

14.8%慢性肾衰医学知识培训第32页?

因为慢性肾脏病是一类临床表现

不突出隐袭性疾病

定时人群筛查必要性

高危人群监测及防护办法

效/价比----医学经济学问题慢性肾衰医学知识培训第33页二，肾脏疾病慢性化过程防治

CRF

多病因引发，早期发觉肾脏损害并进行有效治疗任务

艰巨、繁杂。★一旦发觉，及时转诊，专科治疗★防止或去除加重肾损害原因：高（低）血压、心衰、脱水、大出血、肾毒性药品、严重感染、泌尿道梗阻、高凝-高粘状态、高钙、高蛋白饮食等。

各类肾脏疾病合理治疗

--应用循证医学研究结果作出回答尽早发现进展的肾脏病变慢性肾衰医学知识培训第34页现实状况：治疗盲目性非个体化：治疗不恰当，不充分治疗浪费（过分治疗）

最终止果：患者预后差，医疗资源浪费慢性肾衰医学知识培训第35页三，肾脏病慢性化过程防治▲原有肾脏病治疗（关键）▲饮食▲控制血压▲控制血糖▲其它：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等▲中医中药干预延缓CRF的发生和进展慢性肾衰医学知识培训第36页非透析治疗几个事实：70年代，国际上即开展慢性肾衰非透析治疗，但当前重视程度不够透析为非生理性治疗，而且经济负担很大肾移植，因为肾源不足，与需要量相差甚远，而且代价昂贵延缓病程，减轻经济负担，减轻社会压力，提升生活质量，为无经济条件透析和肾移植患者延长生命重视非透析治疗！慢性肾衰医学知识培训第37页延缓肾衰已经有循证医学证据（3种)办法不多饮食治疗：当前有争议，主要是确保病人不发生营养不良限制蛋白质：轻度早期病人可应用

方法

1、Ccr＞50ml/min，每日蛋白0.8-1.2g/kg

2、Ccr25-50ml/min，每日蛋白0.6-0.8g/kg

3、Ccr10-25ml/min，每日蛋白0.4-0.6g/kg个体化，营养师指导慢性肾衰医学知识培训第38页

必须氨基酸：8种必需氨基酸：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、

苏氨酸、苯氨酸、色氨酸、赖

氨酸、蛋氨酸含优质蛋白质食物有：蛋清、牛奶、牛肉、家禽、猪肉、鱼高热量摄入

主要热量起源：淀粉，糖，植物油糖尿病患者限制糖摄入限水：量出为入，均匀补充慢性肾衰医学知识培训第39页控制全身性和/或肾小球内高压力ACEI，ARB

依据血电解质、血压、浮肿、尿量、心脏功效情况来调

整盐摄入目标：MDRD（改变肾脏病饮食协作组）→尿蛋白≥1克/日时，平均动脉(MAP)应控制在92mmHg以下→尿蛋白<1克/日时，MAP应控制在97mmHg以下→其中收缩压及脉压降低更主要控制血糖

胰岛素强化治疗糖尿病慢性肾衰医学知识培训第40页关于合并症，并发症治疗代谢性酸中毒不严重时口服碳酸氢钠严重时静脉补充5%碳酸氢钠需注意酸中毒后会发生低钙血症，给予10%葡萄糖酸钙稀释后迟缓静注钙磷平衡失调宜早期预防口服碳酸钙补充活性VitD3慢性肾衰医学知识培训第41页关于合并症，并发症治疗水钠失衡限盐、限水、利尿、加强透析水肿：限盐，限水水肿严重：利尿剂水肿伴稀释性低钠血症：严格限制摄水量常规治疗无效，透析！转诊时机慢性肾衰医学知识培训第42页高钾治疗：非常主要寻找加重高钾原因严重高钾紧急处理：（>6.5mmol/l)10%葡萄糖酸钙20ml静脉注射（稀释，迟缓）5%碳酸氢钠100ml静推50%GS50-100ml+RI6-12U静脉滴注钠型离子交换树脂15-30g口服，tid透析准备慢性肾衰医学知识培训第43页关于合并症，并发症治疗心血管高血压多是容量依赖性，降压效果差去除水肿最主要、最有效心包炎：加强透析治疗尿毒症型透析相关性心力衰竭：容量性心衰，药品利尿差，透析超滤有效血液系统贫血：小量屡次输血补充源料：铁、叶酸EPO心血管并发症已是CRF第一位死因！慢性肾衰医学知识培训第44页四，CRRT肾替换治疗：CRRT比较成熟，是使病人长久生存方法包含：透析（腹膜透析、血液透析）、肾移植CRRT技术已拓宽致肾外领域CRRTContinuous连续性,Renal肾功效Replacement替换,Therapy治疗慢性肾衰医学知识培训第45页CRRT与血透血液透析(HD)：利用血液透析器（人工肾）进行物质交换将病人动脉与人工肾接通，使血液中废物排向透析液，透经过交换“洁净”血液出透析器后经过与静脉连接管道回到体内。连续性肾脏替换治疗（CRRT):包含血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等。不单纯用于治疗急、慢性肾衰竭患者，在急危重症患者抢救治疗中也已得到了广泛应用。

RT机与血透机慢性肾衰医学知识培训第46页慢性肾衰医学知识培训第47页RT机与血透机主要区分从概念角度：血透机短时间内快速去除体内毒素及水分治疗方式

RT机

连续迟缓去除体内毒素及水份治疗方式，更符合人体生理功效。从适应症角度：

血透机慢性、需要长久进行治疗肾功效衰竭患者

RT机抢救急性肾功效衰竭、SIRS、ARDS、MODS、重症胰腺炎等危重患者抢救。慢性肾衰医学知识培训第48页CRRT治疗模式连续性静脉–静脉血液滤过（continuousvenovenoushemofiltration,CVVH）连续性静脉–静脉血液透析（continuousvenovenoushemodialysis,CVVHD）连续性静脉–静脉血液透析滤过（continuousvenovenouhemodiafiltration,CVVHDF）迟缓连续性超滤（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）连续性高流量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）每日迟缓低流量延长透析（slowlylow-flowextendedeverydaydialysis,SLEED）高容量血液滤过（highvolumehemofiltration，HVHF）连续性血浆滤过吸附（continuousplasmafiltrationabsorption，CPFA）慢性肾衰医学知识培训第49页血液透析

体内血液循环vs体外血液循环静脉血管动脉血管作用部份–毛细血管心脏血泵静脉血管动脉血管作用部份–滤器慢性肾衰医学知识培训第50页血透示意图慢性肾衰医学知识培训第51页腹膜透析腹膜透析（Peritonealdialysis）

腹膜作为半渗膜，利用重力作用将透析液经导管灌入患者腹膜腔，在腹膜两侧存在溶质浓度梯度差，高浓度一侧溶质向低浓度一侧移动（弥散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。经过腹腔透析液不停地更换，以到达去除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱目标。慢性肾衰医学知识培训第52页腹透示意图慢性肾衰医学知识培训第53页完善肾脏替换治疗前准备工作肾脏替换治疗知识宣传教育方法选择（个体化）提前做好透析通路准备

动静脉内瘘手术后最少应在1个月后开始 透析治疗，最好在3-4个月后再行穿刺

腹膜透析植管后2-4周再开始透析慢性肾衰医学知识培训第54页最正确时机仍存在争议适时透析透析过早并未改进，浪费医疗资源透析过晚影响预后

美国NKF-DOQI提议是：当残肾每七天KT/V低于2.0时，即GFR[(Ccr+Curea)÷2]<10.5ml/min-1•1.73m2,相当于残肾Ccr14ml时，应考虑开始透析。慢性肾衰医学知识培训第55页◆以下情况可暂缓透析

⑴病人体重稳定或增加但没有水肿⑵无尿毒症症状或体征⑶nPNA>0.8g/kg•d注：糖尿病、老年人及女性患者宜早期开始透析。慢性肾衰医学知识培训第56页我国CRF患者透析时机现实状况北京大学第一医院对1月1