甲型流行性感冒研究和现状专家讲座

甲型H1N1流行性感冒暴发

全球大流行迫在眉睫

本即时讲稿由UniformedServicesniversityoftheHealth助理教授RashidA.Chotani,MD,MPH,DTM于4月26日完成，电话：240-367-5370，电子邮件：chotani@汉字版于5月3日在5月1日英文第6版基础上更新甲型流行性感冒研究和现状第1页鸣谢作者对全部进行讲座，网页维护以及翻译人员所做出努力和辛勤工作致意感激，感激整个超级课程团体，尤其是以下团体：Dr.RonaldE.LaPorte,UniversityofPittsburgh,USADr.FainaLinkov,UniversityofPittsburgh,USADr.EugeneShubnikov,InstituteofInternalMedicine,RussiaDr.NicolásPadillaRaygoza,UniversidaddeGuanajuato,MéxicoDr.AliArdalan,TehranUniversityofMedicalSciences,IranDr.MehrdadMohajeri,TehranUniversityofMedicalSciences,IranDr.SeyedAmirEbrahimzadeh,TehranUniversityofMedicalSciences,IranDr.NasrinRahimian.TehranUniversityofMedicalSciences,Iran这是一个真正全球努力/~super1/中国翻译更新团体组员（北京协和医学院）翻译：杨莹韵、范思远、吕倩雯、黄婧、江怡、赵自然、陆夏、张冰清、孙蒙清校对：杨莹韵、黄婧、吕倩雯、张冰清终审和内容调整更新：黄建始甲型流行性感冒研究和现状第2页流感病毒及相关概念历史背景：流感在美国流行现实状况：美国，墨西哥，全球传输路径诊疗和治疗标准/指南：医生/试验室人员/公众其它保护办法提议和小结我们将讨论…

甲型流行性感冒研究和现状第3页感激:L.Stammard,1995病毒家族:正黏液病毒科基因组为单股负链RNA病毒呈球形，直径8O一120nm，有囊膜依据外膜蛋白血凝素抗原(HA)和神经氨酸酶(NA)，甲型流感病毒能够分为l5个H亚型甲型流感病毒甲型流行性感冒研究和现状第4页甲型流感病毒存在于人、鸭、鸡、猪、鲸鱼、马、海豹甲型流行性感冒研究和现状第5页起源：BeanB等,JID1982;146:47-51流感病毒在物体表面存活时间

在无孔硬物表面可存活24-28小时在塑料和不锈钢表面：存活时间大于24小时，在24小时内人手接触病毒污染表面可被传染在布，纸和餐巾纸上：可存活8-12小时，15分钟内人手接触污染布和纸可被传染即使病毒量大时病毒在手上存活时间也少于5分钟，但此期间可能造成间接接触传输甲型流行性感冒研究和现状第6页起源：BeanB等,JID1982;146:47-51流感病毒生存适宜温度和湿度适宜湿度35-40%适宜温度28C°(82F)甲型流行性感冒研究和现状第7页因为全部甲型流感病毒抗原性都是不稳定抗原漂移(antigenicdrift)：宿主对病毒选择性作用以及病毒基因突变使某一病毒亚型抗原性产生小幅度变异：每年要打流感疫苗原因。抗原转换(antigenicshift)：病毒能够和其它病毒交换基因并进行重配，产生一个新亚型：大流行。为何流感病毒多变？

甲型流行性感冒研究和现状第8页禽流感病毒人流感病毒猪流感病毒禽流感、人流感重组病毒甲型H1N1流感:物种之间传输，可能在猪体内重新组合甲型流行性感冒研究和现状第9页假如人流感病毒和禽、猪流感病毒经过抗原转换形成新人类流感病毒毒株，就能够在人与人之间传输。人群对这种新病毒毒株没有免疫力。此次北美发觉A/H1N1病毒含有来自猪、禽类和人类基因片段当前没有证据表明这种病毒在猪之间传输或者由猪传输到人,也没有证据显示食用经过加工猪肉或其它猪产品可造成人类感染。

历史上抗原转换曾造成人类流感大流行甲型流行性感冒研究和现状第10页流感病毒及相关概念历史背景：流感在美国流行现实状况：美国，墨西哥，全球传输路径诊疗和治疗标准/指南：医生/试验室人员/公众其它保护办法提议和小结我们将讨论…

甲型流行性感冒研究和现状第11页历史背景：流感在美国超出四千万人接种流感疫苗因接种疫苗造成了500多例格-巴二氏综合征（一个严重神经麻痹）疫苗计划被迫停顿。30人直接死于接种疫苗副作用1976年猪流感在美国新泽西州迪克斯堡暴发，造成超出200人感染，其中数人病情严重，一人死亡甲型流行性感冒研究和现状第12页历史背景：流感在美国1988年九月，威斯康辛州一位健康孕妇感染猪流感，并发肺炎住院，8天后死亡。年12月到年2月间，美国收到十个州12人感染猪流感传染病汇报。甲型流行性感冒研究和现状第13页流感病毒及相关概念历史背景：流感在美国流行现实状况：美国，墨西哥，全球传输路径诊疗和治疗标准/指南：医生/试验室人员/公众其它保护办法提议和小结我们将讨论…

甲型流行性感冒研究和现状第14页甲型H1N1流感流行现实状况：美国自年3月到5月2日，共确诊160例病例，分布在21个州，其中1例死亡。首例死亡病例是来自墨西哥22个月大小孩，死于休斯顿地域一家医院。现有5例住院（3例在加州，2例在田纳西）Source:CDC甲型流行性感冒研究和现状第15页初步检测，全部确诊病例病毒含有相同遗传类型这是一个新型甲型A/H1N1流感病毒，以前在人和猪身上没有发觉过从美国病人体内分离出来病毒和从墨西哥暴发地来样本病毒一致Source:CDC甲型H1N1流感流行现实状况：美国甲型流行性感冒研究和现状第16页美国疾病预防和控制中心已经确定这种新型病毒含有传染性，能够在人际间传输。这种新型病毒含有来自4种不一样流感类型基因片段:北美猪流感,北美禽流感,北美人流感,欧、亚猪流感Source:CDC甲型H1N1流感流行现实状况：美国甲型流行性感冒研究和现状第17页美国CDC国家战略贮备局正在发放四分之一以下战略贮备物资抗病毒药品个人防护装备呼吸道防护设备美国总统奥巴马已经向议会请求额外拨款15亿美元来反抗这种新型流感。年4月27日,美国疾病预防控制中心发出旅行提议：敦促人们没有必要不要去墨西哥Source:CDC甲型H1N1流感流行现实状况：美国甲型流行性感冒研究和现状第18页据美国《发病率与死亡率周报》年4月28日/58(快讯);1-3分析64个病例中47例已知年纪病人,中位年纪：16岁(范围:3-81岁),其中81%（38例）病人年纪少于18岁;51%病例是男性.25例病例有明确发病时间：在3月28日至4月25日之间，五例已住院。

14例有明确旅游史,其中3例去过墨西哥;47例中40例(85%)没有明确旅行史，也无与已确诊病人接触史Source:CDC甲型H1N1流感流行现实状况：美国甲型流行性感冒研究和现状第19页据美国《发病率与死亡率周报》April30,/58(Dispatch);1-3纽约市某中学：2，686学生，228教职员工4/23-24：222名学生到校诊所看病后回家，4/26-28:确诊病例：444/27:卫生局电话调查44名确诊病人：中位年纪：15岁（范围：14-21岁）除一21岁老师外均为学生，70%（31/44)为女性68%(30)白人，16%（7）西班牙裔；5%（2）黑人，44人在发病前一周都没有去过加州，德州或墨西哥Source:CDC甲型H1N1流感流行现实状况：美国甲型流行性感冒研究和现状第20页Source:CDC甲型H1N1流感流行现实状况：美国症状例数(n=44)%咳嗽4398%发烧4296%疲劳3989%头痛3682%咽喉痛3682%流鼻涕3682%寒战3580%肌肉痛3580%恶心2455%胃疼2250%腹泻2148%呼吸困难2148%关节痛2046%纽约市某中学44例确诊病例临床表现甲型流行性感冒研究和现状第21页Source:CDC甲型H1N1流感流行现实状况：美国截至年5月1日早晨11时，全美国确诊141,死亡1例，分布在19州甲型流行性感冒研究和现状第22页据WHO（5/2)，397例试验室确诊病例，16例死亡。据墨西哥卫生部，截至4/28,32州中31个共有约2,498疑似病例,165例死亡，1311人因肺炎住院/4/13，在Oaxaca首例确诊：女，死于肺炎墨西哥市:超出854例肺炎,其中59人致死SanLuisPotosi:24个病例，其中3人死亡甲型H1N1流感在墨西哥市暴发促使国家卫生部长关闭墨西哥市全部学校，提议学生和成人防止到拥挤公共场所和参加大型集会Source:CDC甲型H1N1流感流行现实状况：墨西哥甲型流行性感冒研究和现状第23页美国疾病预防控制中心初步分析14例取自墨西哥重病人样本，发觉其中7例含有与感染美国病人病毒相同病毒基因片段混合物。加拿大国家试验室在18个墨西哥病人样本中分离出甲型H1N1流感病毒,其中12个样本病毒在遗传性质上与来自加利福尼亚流感病毒一致。在墨西哥流行新型流感病毒首先攻击健康青壮年,(20-50岁)这点与经典季节性流感不一样，其主要影响幼童和老人。Source:CDC甲型H1N1流感流行现实状况：墨西哥甲型流行性感冒研究和现状第24页据美国《发病率与死亡率周报》April30,/58(Dispatch);1-3年3月和4月上旬，墨西哥发生呼吸道疾病暴发4/12：Veracruz州一小型小区发生呼吸道疾病暴发4/23:数例严重呼吸道病人确诊为甲型H1N1流感，基因序列分析发觉病毒与美国加州2病孩感染病毒一致3/1-4/30:1918疑似病例，其中286可能病例，97确诊病例Source:CDC甲型H1N1流感流行现实状况：墨西哥甲型流行性感冒研究和现状第25页据美国《发病率与死亡率周报》April30,/58(Dispatch);1-3在24例有些人口学和临床资料确实诊病例中：83%（20）住院治疗，3例门诊治疗，1例没看病年纪在1-59岁之间，79%5-59岁62%（15）为女性Source:CDC甲型H1N1流感流行现实状况：墨西哥甲型流行性感冒研究和现状第26页据世界卫生组织，截至北京时间５月２日:全世界已经有１6个国家和地域共发觉甲型Ｈ１Ｎ１流感确诊病例６58例；因感染甲型Ｈ１Ｎ１流感死亡病例１７例，其中墨西哥１６例，美国１例。Source:CDC甲型H1N1流感流行现实状况：全球甲型流行性感冒研究和现状第27页4月25日，依据《国际卫生条例（）》，WHO宣告人感染甲型H1N1流感疫情是“国际关注突发公共卫生事件”在三天内(4/27,4/29)二次提升流行性感冒（简称“流感”）大流行警告级别，从第三级提升第五级，警告级别5级特点是在世界卫生组织一个区域内最少有两个国家已经发生病毒人际传输。这是一个强烈信号，表明流感大流行迫在眉睫，有计划地布署战前组织、交流和实施等缓解办法时间已经不多了。

Source:CDC甲型H1N1流感流行现实状况：全球甲型流行性感冒研究和现状第28页Source:CDC甲型H1N1流感流行现实状况：全球甲型流行性感冒研究和现状第29页Source:CDC甲型H1N1流感流行现实状况：全球甲型流行性感冒研究和现状第30页Source:CDC甲型H1N1流感流行现实状况：全球甲型流行性感冒研究和现状第31页流感病毒及相关概念历史背景：流感在美国流行现实状况：美国，墨西哥，全球传输路径诊疗和治疗标准/指南：医生/试验室人员/公众其它保护办法提议和小结我们将讨论…

甲型流行性感冒研究和现状第32页传输路径

经过与患有甲型H1N1流感人直接接触人际间甲型H1N1流感传输已经有记载，与季节性流感传输方式一样,经过被感染者咳嗽或者打喷嚏来传输可能经过与被感染猪接触或者与被猪流感病毒污染环境接触，当前尚无证据甲型流行性感冒研究和现状第33页流感病毒及相关概念历史背景：流感在美国流行现实状况：美国，墨西哥，全球传输路径诊疗和治疗标准/指南：医生/试验室人员/公众其它保护办法提议和小结我们将讨论…

甲型流行性感冒研究和现状第34页诊疗标准：医生中国卫生部甲型H1N1流感诊疗标准：1．医学观察病例：曾到过甲型H1N1流感疫区，或与病猪及甲型H1N1流感患者有亲密接触史，1周内出现流感临床表现者。列为医学观察病例者，对其进行7天医学观察（依据病情能够居家或医院隔离）。2．疑似病例：曾到过疫区，或与病猪及甲型H1N1流感患者有亲密接触史（也可流行病学史不详），1周内出现流感临床表现，呼吸道分泌物、咽试子、痰液、血清H亚型病毒抗体阳性或核酸检测阳性。甲型流行性感冒研究和现状第35页诊疗标准：医生中国卫生部甲型H1N1流感诊疗标准：3．临床诊疗病例：被诊疗为疑似病例，且与其有共同暴露史人被诊疗为确诊病例者。4．确诊病例：从呼吸道标本或血清中分离到特定病毒；RT-PCR对上述标本检测，有甲型H1N1流感病毒RNA存在，经过测序证实，或两次血清抗体滴度4倍升高，可确诊为甲型H1N1流感甲型流行性感冒研究和现状第36页诊疗标准：医生甲型H1N1流感诊疗主要结合流行病学史、临床表现和病原学检验等，临床上早发觉、早诊疗是治疗关键。对于确诊甲型H1N1流感感染病例，其感染期为疾病发作前1天至发作后7天。亲密接触为在确诊为A型猪流感感染者感染期内，与其有不超出6英尺（约1.8米）距离接触。急性呼吸疾病指最近有以下症状中最少两项出现：流鼻涕，鼻塞，咽喉疼痛，咳嗽（可能伴有或不伴有发烧）高危人群：A型猪流感并发症高危人群定义与季节性流感定义相同。甲型流行性感冒研究和现状第37页诊疗标准和指南：医生医务人员应该考虑到甲型H1N1流感可能性假如病人表现为发烧性呼吸系统疾病，尤其是当病人有以下特点：

局住在有确诊甲型H1N1流感病例区域或曾去过有确诊甲型H1N1流感病例地域或

与来自上述区域病人在其发生症状前七天内接触过。

甲型流行性感冒研究和现状第38页诊疗标准和指南：医生假如疑似甲型H1N1流感，临床医生必须用呼吸道拭子采取鼻咽部样本送检。采样之后，临床医生必须联络国家或者当地卫生防疫部门帮助运输而且在国家卫生防疫试验室及时做出检验诊疗。甲型流行性感冒研究和现状第39页诊疗标准和指南：医生症状：流行性感冒样病：发烧、咳嗽、咽喉疼痛、流鼻涕、头疼、肌肉疼。有些病例会出现呕吐和腹泻（这几例是在年三月下旬至四月中旬发病）有严重呼吸系统病变病例，需要住院治疗，可能是致命性：

需要考虑伴随甲型H1N1流感病毒感染侵袭性细菌感染以及潜在慢性疾病恶化可能确诊或者疑似感染了甲型H1N1流感病毒非住院治疗病人提议在其症状产生后呆在家中（自动隔离）最少7天，除了寻求医疗帮助外不要外出。甲型流行性感冒研究和现状第40页治疗指南：医生当前没有疫苗用于治疗或者预防感染抗病毒药品：奥赛米韦（达菲）Oseltamivir(Tamiflu)以及扎那米韦（瑞乐沙）Zanamivir(Relenza)使用抗病毒药品能够缓解病情，加速康复它们也能够预防严重流感并发症。要预防滥用甲型流行性感冒研究和现状第41页治疗指南：医生在发病后尽快使用(症状出现起两天内)抗病毒药品效果最好警告！不要给确诊或是疑似感染甲型H1N1流感病毒儿童或者青少年（18岁以下）用阿司匹林（乙酰水杨酸）或者含有阿司匹林产品（比如碱式水杨酸铋，又名次水杨酸铋）,这可能造成一个罕见严重疾病：雷耶氏综合症（Reye‘ssyndrome）。提议使用其它退热药品来缓解发烧症状，比如对乙酰氨基酚或者是非类固醇类抗炎药。甲型流行性感冒研究和现状第42页用药指南：医生年4月27日，美国食品及药品管理局公布抗病毒药品紧急情况使用授权以反抗甲型H1N1流感暴发。抗病毒药品紧急情况使用授权是应对办法一部分：达菲（Tamiflu）：允许将达菲用于1岁以下儿童流行性感冒预防和治疗，并对1岁以上儿童提供可供选择推荐剂量。现在达菲已经被FDA同意用于1岁以及上患者流行性感冒预防和治疗。达菲（Tamiflu）和瑞乐沙(Relenza)：允许这两种药品在人群中大规模分发而不用遵从美国联邦政府标签要求（不然分发药品需遵从此要求），并允许伴有手写紧急使用该药品说明。甲型流行性感冒研究和现状第43页生物安全指南：试验室人员对于来自于疑似甲型H1N1流感病毒感染者临床样本检验工作应该在生物安全二级试验室（BSL-2）中进行。全部样本操作都应在生物安全橱（biosafetycabinet,BSC）中进行来自于疑似甲型H1N1流感病毒感染者临床样本病毒分离操作应在生物安全二级试验室（BSL-2）以生物安全三级（BSL-3）操作标准进行。

甲型流行性感冒研究和现状第44页生物安全指南：试验室人员其它预防办法包含：提议使用个人防护装备（基于特定危险点风险评定）呼吸保护：适当度测定为N95呼吸面罩或者是更高级别放护鞋套前部密封防护服双层手套护目装备（护目镜或者面罩）垃圾处理全部垃圾处理步骤都应该遵从标准试验室操作程序条款甲型流行性感冒研究和现状第45页生物安全指南：试验室人员适当消毒剂配方70%乙醇5%来苏儿10%漂泊剂全部操作人员都应该自己监察是否有发烧或其它症状。甲型H1N1流感症状包含腹泻、头疼、流鼻涕和肌肉疼痛。出现以上任何症状都应马上汇报你主管。假如无保护地暴露于甲型H1N1流感病人临床材料或活病毒，或发觉防护装置有裂口操作人员，应考虑在暴露后使用7天抗病毒药瑞乐沙或达菲来进行化学预防。甲型流行性感冒研究和现状第46页生物安全指南：试验室人员年4月27日，美国食品及药品管理局公布病毒诊疗检测紧急情况使用授权以反抗甲型H1N1流感暴发。紧急情况诊疗检测使用授权是应对办法一部分：诊疗测试：允许CDC向公共卫生和其它符合要求，具备仪器和人力试验室提供rRT-PCR甲型H1N1流感嵌板诊疗测试，用以完成和解释测试结果。甲型流行性感冒研究和现状第47页自我防护指南：公众咳嗽或打喷嚏时用纸巾捂住口鼻使用后将纸巾丢弃用水和肥皂认真洗手尤其是在咳嗽或打喷嚏以后或用含有酒精洗手液清洗双手防止与病人有亲密接触未经清洗手不要触碰眼睛、鼻子和嘴假如得了流行性感冒，呆在家里不要去工作或去学校，尽可能降低与人接触，以免传染他人。甲型流行性感冒研究和现状第48页流感病毒及相关概念历史背景：流感在美国流行现实状况：美国，墨西哥，全球传输路径诊疗和治疗标准/指南：医生/试验室人员/公众其它保护办法提议和小结我们将讨论…

甲型流行性感冒研究和现状第49页其它保护办法基本概念：隔离、检疫、社会距离

隔离（Isolation）：将出现症状病人隔离于家中或医院中，使得他们不会感染其它人。检疫（Quarantine）:指将可能曾经暴露于感染者无症状者隔离于小区内观察一段时间，使之远离人群循环。社会距离（Social-Distancing）:指非检疫办法用于降低人与人接触。比如关闭学校或禁止大规模集会。甲型流行性感冒研究和现状第50页其它保护办法对包括在悬浮微粒环境下工作人员,CDC暂时提议：在有悬浮微粒环境下（比如搜集医疗标本，气管内插管，雾化治疗，气管镜以及紧急插管复苏和心肺复苏）工作人员，在接触可疑或确诊甲型H1N1流感病毒时，需要戴适当经过检验N95口罩这种病毒传输方式还有待确定。所以，为可疑或确诊甲型H1N1流感病人提供直接医疗服务人员在进入病人房间时，需要戴适当经过检验N95口罩，使用呼吸机需要遵照美国职业安全和健康管理局（OSHA）要求。甲型流行性感冒研究和现状第51页其它保护办法医疗场所感染控制：对于可疑或确诊病人，要隔离在单间，病房门要关紧。假如条件允许，隔离在负压病房，每小时换气频率为6到12次。病房空气可直接排出或用高效特殊空气过滤器过滤之后再回输到病房。进行抽吸、气管镜以及插管时候，要在特殊负压治疗室中进行。病人走出病房要戴外科口罩，要勤洗手，养成卫生好习惯。病人口杯和其它用具要经肥皂和水清洗之后才能给另一个病人使用。常规在流感季节使用清洁和消毒办法适用当前控制甲型H1N1流感流行。甲型流行性感冒研究和现状第52页其它保护办法医疗场所感染控制：在全部医疗活动中都应执行标准防护办法，直到发病7天后或症状消失。在脱掉手套和其它器具，以及在接触任何呼吸道分泌物之后，都应用肥皂和水或手清洁剂来洗手。在提供医疗服务或搜集可疑病人或确诊病人标本时，工作人员要戴一次性无菌手套，穿防护服，戴防护镜保护眼结膜。甲型流行性感冒研究和现状第53页防护面罩种类外科口罩

轻易获取，惯用于外科手术和其它医学检验操作高滤过性呼吸面罩是一个特殊含有微结构过滤盘，将大于0.3微米颗粒挡掉。这些口罩又能够深入分为以下几类：

•防油

•抗油性

•不抗油抗油性越强面罩防护功效越好甲型流行性感冒研究和现状第54页防护面罩种类防护面罩过滤效果在面罩边用数字标明。如N95口罩能够在正常呼吸过程中将大于0.3微米颗粒过滤掉，有效率达95%。新一代防护面罩使用纳米技术，能够将小至0.027微米颗粒过滤掉。甲型流行性感冒研究和现状第55页流感病毒及相关概念历史背景：流感在美国流行现实状况：美国，墨西哥，全球传输路径诊疗和治疗标准/指南：医生/试验室人员/公众其它保护办法提议和小结我们将讨论…

甲型流行性感冒研究和现状第56页小结WHO将大流行警告水平提升到5级，表明已经有大聚集暴发，即连续2-4周有20-50病例，但人际间传输还局限在一定区域。截至5/2,全球16个国家和地域，658个确诊病例，死亡17例，病死率小于3%（2.6%）。全球34个国家有2808疑似病例，死亡156，病死率5.5%。1318住院病例。甲型流行性感冒研究和现状第57页小结美国流行病学调查资料：中位年纪16岁（3-81岁）超出80%在18岁以下男女百分比：2：3墨西哥病人主要是健康青壮年，20-50岁墨西哥和美国等在死亡率上存在很大差异对该病当前还没有疫苗对该病当前有两种药：达菲和瑞乐沙美国、中国和欧洲各国都提议除非必要防止到疫区旅游。甲型流行性感冒研究和现状第58页结论和提议：不能松懈历史上流感大流行经验教训告诉我们：大流感第二冲击波造成死亡人数远比第一冲击波多。主要死因是：原发性病毒性肺炎急性呼吸窘迫综合征（ARDS）继发性细菌感染，尤其是肺炎好消息是：与过去相比，现在我们有抗病毒药品和抗菌素（治疗继发性细菌感染）尽管十分困难，但还是有望在大流感第二冲击波降临前研制出应对该病疫苗并生产出足够数量。甲型流行性感冒研究和现状第59页结论和提议：做最坏打算绝大多数人对甲型H1N1流感病毒没有免疫力，伴随大流感继续蔓延，在今后几天，几周里，我们将会看到更多病例，更多住院病人，更多病死。所以，我们要做最坏打算，每个地域都要：加强对该病和病毒学监测从个方面做好接收和护理大量重病人准备，计划妥善处理能够在家志愿自我隔离轻病人