乡镇卫生院合理用药专家讲座

乡镇卫生院合理用药石家庄市第一医院张深栾乡镇卫生院合理用药第1页

第一节

乡镇卫生院合理用药

一、合理用药概念二、临床用药中常见问题及用药不当造成不良后果三、合理用药标准四、确保乡镇卫生院合理用药办法乡镇卫生院合理用药第2页合理用药概念

内罗毕国际合理用药教授会议提出合理用药要求是：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。（1985）

乡镇卫生院合理用药第3页

WHO提出合理用药标准是：（1987）

1）处方药应为适宜药品

。2）在适宜时间，以公众能支付价格确保药品供给

。3）正确地调剂处方

。4）以准确剂量，正确使用方法和用药日数使用药品

。5）确保药品质量安全有效

。乡镇卫生院合理用药第4页12月《医疗机构药事管理暂行要求》总结为“安全、有效、经济”乡镇卫生院合理用药第5页 （一）用药有效是治病首要目标，不过安全是其前提只追求治疗效果而忽略安全性有时会遭到药品伤害。所以药品安全性是很主要。不过，用药安全性是相正确，因为药品常会出现不良反应，有时为了治病还要负担一定风险。合理用药应该力争在取得良好治疗效果同时，让病人负担最小治疗风险。用药治病基本标准不是单一看效果，而应是看效果和风险之比，比值越大越好。乡镇卫生院合理用药第6页合理用药概念 用药教育：使患者了解药品有两重性，治疗有一定风险。（二）有效性：为用药首要目标，针对病症选取适宜药品。受科学水平限制，有仅减轻或缓解病情。到达医患可接收用药目标。（三）经济性：以尽可能低成本换取尽可能大治疗效益乡镇卫生院合理用药第7页团体治疗为了确保合理用药，医、药、护、技、管理者、病人或其监护人要在职责范围内参加用药流程，并形成完整用药系统。完整用药流程包含正确诊疗、对症下药、正确开方、妥善配药、病人遵嘱、治疗得到跟踪处置等步骤。乡镇卫生院合理用药第8页（一）临床用药中常见问题

当前药品品种越来越多，用药越来越乱，医疗机构不合理用药现象日趋突出。以结核病为例，因为防治工作不规范、用药不合理，结核病死亡居青年人死亡首位。我国青年人精神障碍死亡率居高不下，造成每年青年人自杀死亡达28万人。假如对“自杀病”有正确认识和防治方法，包含合理使用精神药品，完全能够挽救数以万计青年人生命。乡镇卫生院合理用药第9页 我国不合理用药形式多样，比如应用药品种类过多或过杂、无明确指征、违反禁忌症、剂量过大或不足、疗程过长或过短、剂型不适当等，其中以选药不妥、用药品种过多、配伍错误最为突出。乡镇卫生院合理用药第10页 治疗中合并应用各种药品日益普遍。合并用药目标应该是提升疗效，扩大治疗范围或降低不良反应，然而，合并用药不妥，反可使药效减弱，毒性增高或出现严重不良反应，甚至引发药源性死亡。乡镇卫生院合理用药第11页1.应用药品种类过多或过杂

2.用药指征不强或无用药指征3.选药对患者缺乏针对性

4.选药时偏重贵药、新药5.给药方案不合理乡镇卫生院合理用药第12页不合理用药产生原因人员原因 卫生技术人员是不合理用药主因 药品与药品治疗专业知识不足 专业信息更新不及时 缺乏安全用药交代与用药指导 服务意识淡薄、责任心不强、医德医风不正等 过分疲劳乡镇卫生院合理用药第13页不合理用药产生原因认识上原因 需对医务人员培训教育 尚缺乏真正以病人为中心理念 医务人员缺乏系统临床合理用药知识 对合理用药意义缺乏全方面正确了解 对因为不合理用药严重危害性缺乏认识与必要重视 乡镇卫生院合理用药第14页不合理用药产生原因患者原因 药品依从性差 有患者要求医师依自己意愿开药 疗效期望过高、对不良反应缺乏了解是纠纷原因之一 ——要宣传教育乡镇卫生院合理用药第15页不合理用药产生原因医疗机构管理上缺点 对不合理用药认识不足监督力度弱 缺乏有效行政与技术干预办法与合理用药教育 个别机构放任医师用药不正之风 把医师处方收入与科室或医师利益挂钩 （不适当激励机制）乡镇卫生院合理用药第16页不合理用药产生原因生产和经营企业不正当竞争 对用药影响最大是企业给医务人员回扣和给医师处方费 是不正之风最主要根源之一，生产企业过多（6300多家），百或千家企业生产同一品种低水平重复生产，产品积压滞销，为求得生存经过给处方费和回扣推销药品。 经营企业多而乱：全国批发有16000多家，药店20多万家，还在增加。乡镇卫生院合理用药第17页不合理用药后果 可能延误疾病治疗或治疗失败 可能对患者造成损害 细菌产生变迁与耐药、菌群失调，产生耐药性很强“超级细菌”。台湾“全抗药AB性菌”. 浪费卫生资源加重病人经济负担.乡镇卫生院合理用药第18页药品不良反应与不合理用药二者概念不一样 20世纪50—60年代氨基糖苷类抗菌药品引发耳聋，60—70年代“四环素牙”这是药品不良反应。原因：对药品不良反应认识不足，不属于不合 理用药。以科学态度评价临床用药。疾病、诊疗、药品和药品治疗是综合性、复杂性科学。用药评价应实事求是，无依据主观猜测、预计、将某医院、某地域数据扩大化是不能接收。乡镇卫生院合理用药第19页当前抗菌药品联合应用过滥，临床多数感染应用一个抗菌药品即可取得控制，殊无联适用药必要。后果：无须要浪费 不良反应增加细菌耐药性增加联适用药目标：主要在于取得协同作用；最少也应取相加作用。抗菌药品联合应用乡镇卫生院合理用药第20页抗菌药品联合在体外或动物试验中能够取得无关、累加、协同和拮抗四种作用。这些作用不易判断或判别。为判定联适用药是否有效，可做血清杀菌活性试验。保留分理处病原微生物联合应用效果乡镇卫生院合理用药第21页无关作用：总作用不超出联合中作用强者，既两药联适用后未取得效果，这在体外试验多见。累加作用或相加作用：两种抗菌药品联合结果，相当于二者作用相加总和，较常见。协同作用：两药和用时取得效果比两药作用相加为好。拮抗作用：两药和用时起作用相互抵消。最少见。联合应用效果乡镇卫生院合理用药第22页抗菌药品分类第一类：繁殖期杀菌剂如青霉素类、头孢菌素类、、氟奎诺酮类。第二类：静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多粘菌素类（对繁殖期和静止期细菌都有杀灭作用）等。第三类：快效抑菌剂如四环素类、氯霉素类、大环内酯类等。第四类：慢效抑菌剂如磺胺类药、环丝氨酸等乡镇卫生院合理用药第23页联适用药抗菌药品

第一类和第二类适用常可取得协同作用，乃因为细菌细胞壁完整性破坏后，第二类药品易于进入细胞内作用于靶位所致。 第三类药品可快速阻断细菌细胞蛋白质合成，使细菌基本处于静止状态，与第一类适用时造成后者活性减弱。乡镇卫生院合理用药第24页联适用药抗菌药品

第三类与第二类适用可取得累加或协同作用。 第三类和第四类适用可取得累加作用。 第四类与第三类不一样，对第一类抗菌活性无主要影响，适用后有时可取得累加作用。乡镇卫生院合理用药第25页抗菌药品协同作用机制二者作用机制相同，但作用于不一样步骤。联合应用酶抑制剂。抑制不一样耐药菌群乡镇卫生院合理用药第26页什么情况下联合使用抗菌药品病因未查明严重感染这类病人多为患有严重基础疾病、免疫缺点者、肿瘤患者、白血病或伴有白细胞严重降低者。病情危重不宜等候。选取抗菌药品抗菌谱宜广乡镇卫生院合理用药第27页不合理应用抗菌药品表现1、选取对病原体感染无效或疗效不强 药品，2、药品剂量不足或过大。3、应用于病毒感染。4、疗程过长或过短。5、给药路径或给药间隔时间不恰当。6、发生过敏反应或严重不良反应仍继续 用药。乡镇卫生院合理用药第28页不合理应用抗菌药品表现7、产生耐药菌二重感染时未改用其它有 效药品。8、细菌产生耐药性后继续用药。9、不适当抗菌药品联适用药。10、过分依赖抗菌药品防治作用而忽 略必需外科处理和综合治疗办法。11、无指征或指征不强预防用药。乡镇卫生院合理用药第29页

WHO最新统计表明，在中国有二分之一儿童一旦出现咳嗽、流鼻涕症状，就使用抗生素进行治疗。就整个国家来说，有50%人生病时使用抗生素，但实际上可能只有25%患者生病时需要使用抗生素。乡镇卫生院合理用药第30页 据全国儿科哮喘协作组于1998-1999年对全国83万名0-13岁儿童支气管哮喘患病情况调查显示，94%以上哮喘儿童应用抗菌药品治疗。其中除部分哮喘患者合并感染为必须用药外，多数为盲用或滥用。乡镇卫生院合理用药第31页 抗生素、激素类药品使用中最为突出。国家食品药品监督管理局药品评价中心在26家医院调查了儿童水样腹泻药品治疗，用药合理只有5.4%；肺炎药品治疗，处理适当也只有12.3%。用药品种最多、最不合理首推抗生素。我国呼吸疾病患者主要死于肺部感染，但治疗肺部感染主要药品抗生素使用合理不到50%。据调查，国内抗生素合理使用率只有40%。乡镇卫生院合理用药第32页腹泻病治疗四标准预防脱水治疗脱水继续膳食合理用药乡镇卫生院合理用药第33页 无感染指征预防性应用抗生素。比如，外科病例几乎常规地把抗生素用于无菌手术前，甚至到术后出院，这是不合理。依据国内外研究表明，无指征地滥用抗生素并不能到达预防感染目标，而且还会造成不良反应及细菌耐药性发生，给病人带来经济上和健康上损失。乡镇卫生院合理用药第34页当前情况：基层医院缺乏试验室条件。病情不允许等候。患者或家眷难以接收。几乎全部患者开始抗菌药。物治疗时属经验用药。乡镇卫生院合理用药第35页用药习惯影响。过多地静经脉路径用药。药品供给品种少，选择余地小。乡镇卫生院合理用药第36页抗感染药品不足乡镇卫生院合理用药第37页普通状态改进：脏器功效、营养、水电解质平衡引流：化脓感染、肺脓肿、脓胸全身衰竭危重患者抗感染药极难奏效抗感染药品经过人体免疫机制来起作用，不能忽略全身治疗乡镇卫生院合理用药第38页细菌是天然存在微生态一部分

人类健康离不开细菌。健康人有500各种细菌，数量是1014，重量达2-4磅，数目比人细胞还多。其中99%细菌寄生在肠道，如大肠杆菌20分钟就繁殖一代。治疗剂量一切抗生素显著抑制皮肤肠道上呼吸道尿道生殖道正常菌群乡镇卫生院合理用药第39页

抗生素是把双刃剑，在为人类造福同时，也给人类带来了很大麻烦

耐药菌产生与传输，毒副作用，链霉素依赖分支杆菌，万古霉素依赖肠球菌。乡镇卫生院合理用药第40页

抗生素与细菌耐药性是矛盾两个方面，前者是人工，后者是天然。在抗生素没问世时代，细菌感染可自愈或经过其它方法治愈。当前耐药菌株产生速度远远超出抗生素研制速度，“道高一尺，魔高一丈”，是必定结果。“人定胜天”，只是一个美好幻想。乡镇卫生院合理用药第41页合理应用抗感染治疗，限制其滥用是相关全人类重大问题在美国买一支枪要比买一支抗生素轻易得多一青年学者在试验室将耐万古霉素基因从肠球菌转移到金葡菌，受到广泛指责抗生素后时代到来尚需时日乡镇卫生院合理用药第42页正确手术预防用药 清洁手术：手术部位为人体无菌部位，局部无炎症，无损伤，也不包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通器官。手术野无污染，可不使用抗菌药品。 以下情况下可使用抗菌药品手术范围大、时间长、污染机会增加包括主要脏器，一旦感染将发生严重后果异物植入手术高龄、免疫缺点人群乡镇卫生院合理用药第43页给药方法：清洁手术在术前0.5~2小时内给药或麻醉开始时给药。手术超出3小时，或出血量>1500毫升，术中可给第二剂。覆盖时间；抗菌药品治疗终止时，血药浓度仍在MIC以上时间。乡镇卫生院合理用药第44页正确手术预防用药 清洁——污染手术：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引发感染。 上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道或经以上器官手术开放性骨折或创伤性手术以上手术需预防性使用抗菌药品乡镇卫生院合理用药第45页正确手术预防用药接收清洁-污染手术者手术时预防用药时间亦为二十四小时，必要时处长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药品使用时间应按治疗性应用而定。乡镇卫生院合理用药第46页 磺酰脲类降糖药(如D860、格列吡嗪)与氯噻酮适用时，可使降血糖效果降低； 抗酸药治疗溃疡病人同时使用含有稀盐酸胃蛋白酶合剂，使二者疗效均降低；乡镇卫生院合理用药第47页 长久服用巴比妥类药品可引发肝脏内药品代谢酶增加而使香豆素类口服抗凝药、强松、苯妥英钠、抗组胺药、灰黄霉素等代谢加紧而作用减弱；苯巴比妥和苯妥英钠还可加速维生素D代谢而影响钙吸收，甚至可使小儿出现软骨病等。这些都是合并用药时可能产生药效减弱例子乡镇卫生院合理用药第48页不良反应增加例子心得安---支气管哮喘速尿、氨基糖苷类---永久性耳聋与合并用药种类关系 <5种4.2%6~10种7.4%11~15种24.2% 16~20种40%>20种45%乡镇卫生院合理用药第49页药品不良反应

临床医师迷惑？ 往往给临床诊疗和治疗造成困难。即在用药后出现这些体征和症状，终究是原来疾病发展和加重呢？ 还是用药后所诱致新疾病呢？乡镇卫生院合理用药第50页用药种类过多举例 （1）同一作用药品过多，如复方新诺明+TMP、庆大霉素+卡那霉素等； （2）盲目地增加新药，认为新品种总比旧品种好，比如不考虑感染详细情况，增加第三代头孢菌素； （3）不论病情需要，多给“补药”，如加用维生素类、酶或辅酶制剂等； （4）不辨因果，对症大包围，乡镇卫生院合理用药第51页选药对患者缺乏针对性

医师选取药品，同时也要注意药品禁忌症及引发不良反应生理或病理原因等。比如： （1）新生儿易发生药品性溶血性贫血，因而不宜使用磺胺及呋喃类抗菌药； （2）老年人因生理性肾功效减退，肾小球滤过率降低，连续重复应用氨基甙类或与第一代头孢菌素适用，则易发生听觉或前庭损害及肾功效衰竭；乡镇卫生院合理用药第52页选药对患者缺乏针对性（3）妊娠妇女如选药不妥可造成畸胎；（4）肝、肾功效不良时选药问题，更不容忽略。另外，病人用药史、药品过敏史等，都是选药时必需注意问题，不然将会引发药品不良反应。乡镇卫生院合理用药第53页危险性分级（A） 美国食品和药品管理局（FDA）按照药品在妊娠期应用时危险性分为A、B、C、D及X类，供药品选取时参考：

A类：在孕妇中研究证实无危险性，在孕妇中可安全使用。 （当前尚无大样本资料）乡镇卫生院合理用药第54页危险性分级(B)动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但对人类无危险性。有明确指征时慎用。如青霉素类、红霉素类等。乡镇卫生院合理用药第55页危险性分类(C)动物研究显示毒性，人类研究资料不充分，但用药时患者受益可能大于危险性。在确有指征时，充分权衡利弊决定是否选取。如氯霉素、氟康唑、万古霉素。乡镇卫生院合理用药第56页危险性分类(D)已证实对人类有危险性，但仍可能受益多。防止应用，但在确有指征、患者受益大于可能风险时严密观察下慎用。氨基糖苷类、四环素类乡镇卫生院合理用药第57页危险性分类(X)对人类致畸，危险性大于受益禁用奎宁、乙硫异烟胺、利巴韦林乡镇卫生院合理用药第58页 女性病人在月经、妊娠、分娩及哺乳期对一些药品含有特殊反应，用药时应注意。1）月经期妇女血凝性降低，应防止使用抗凝药和刺激胃肠道药品，以防出血过多。2）妊娠期间忌用含有致畸作用药品如反应停，也防止收缩子宫致流产药品如奎宁，性激素药品也应慎用和合理应用。3）哺乳期妇女要注意药品经过乳汁排出及可能对乳婴影响，必要时暂停哺乳，以免对乳婴产生不良反应。乡镇卫生院合理用药第59页（1）长久吸烟者可诱导肝药酶，加速药品消除，使茶碱、非那西丁及咖啡因等血药水平降低而影响疗效。（2）长久饮酒亦可诱导肝药酶，促进药品代谢，如苯妥英钠、甲磺丁脲及双香豆素类抗凝药血中水平下降，疗效降低。但急性酒精中毒因改变肝血流量或酶活性而抑制药品代谢，而且对各种中枢神经系统抑制药含有协同作用，甚至出现致死。乡镇卫生院合理用药第60页 价值高药品也不一定对各种疾病都有较大疗效。 如不对症，不但没有疗效、浪费药品，甚至还可因为不良反应而给机体造成无须要损害。乡镇卫生院合理用药第61页 菌痢---能用马齿笕、黄连素、痢特灵等，就不要用其它较贵药品。 治疗风湿性关节炎时宜首选阿司匹林等药品，不可轻易用价格较贵皮质激素类药品。乡镇卫生院合理用药第62页对新药加强药政管理 新药往往在推广使用一个相当长时间内，才能逐步地认识它治疗效果和不良作用。比如： 50年代在西欧市场上出售新药沙立度胺（“反应停”），作为镇静药广泛应用于妊娠反应，以至引发8000多例畸形胎儿（海豹胎）悲惨后果； 日本，长久连续服用氯碘喹（加入成药中广泛出售），造成万余人患亚急性脊髓视神经炎严重药害； 国内呋喃西林内服治疗菌痢，陆续发觉其毒性反应颇为严重，尤其是多发性周围神经炎，在一组200例汇报中竟有6例出现，且此种中毒症状长久不易消除，所以禁用于内服；乡镇卫生院合理用药第63页对新药加强药政管理 合成止痛药安侬痛，临床试用未发觉其成瘾性，直到推广应用后才发觉，虽加以控制使但已造成临床上困难； 肝炎用药乳清酸，轻信宣传，在临床上广泛使用，国内药厂亦纷纷生产，以后依据药理试验和临床观察，证实此药疗效既不可靠又有一定毒性。 医生在使用新药时必须充分掌握相关资料，十分慎重地用药，应亲密观察病人用药以后情况，尽可能防止引发不良后果。这么既能够确保用药安全，又可为新药在治疗作用和毒性反应方面补充新临床资料。乡镇卫生院合理用药第64页给药方案不合理 许多医师认为，疾病一旦确诊，治疗用药那就是“按章”办理而已，所以“协定处方”等就应运而生。据了解，不合理用药产生不良后果中，不合理用药方案仍占主要百分比。给药方案包含给药路径、给药剂量和用药间隔时间确实定。乡镇卫生院合理用药第65页给药方案不合理（1）不恰当药品配伍，产生体外药品相互作用，使药品产生理化性质改变从而降低疗效(称为药品配伍禁忌)。如庆大霉素与青霉素类药品混合作静脉滴注时，庆大霉素可被灭活；乡镇卫生院合理用药第66页给药方案不合理（2）缺乏剂量个体化，这对于一些治疗范围较窄药品尤为主要。如地高辛、苯妥英钠等给不一样病人使用，可能会出现药理作用过强，甚至严重中毒；乡镇卫生院合理用药第67页给药方案不合理（3）忽略给药路径药动学特征。不一样给药路径能把剂量相同药品到达不一样血药浓度，甚至产生完全不一样治疗目标。比如硫酸镁，口服给药时，因不被吸收而仅作为容积性泻药使用，但注射用药时，则可使神经肌肉传导阻滞而含有抗惊厥效果；乡镇卫生院合理用药第68页给药方案不合理（4）不注意滴速。临床上使用抗生素常采取静脉滴注给药，该法含有吸收完全、生物利用度好、血药浓度波动小、降低频繁注射等优点，然而，有时却忽略了静滴速度标准化，500ml液体滴注了10小时，忽略了药品浓度与滴速决定血药浓度，而不是剂量决定血药浓度这一规律。所以，同一剂量同一浓度药品给予患者，滴速过快能够出现血药浓度过高而产生毒性，而滴速过慢(临床较常见)则可因血药浓度过低而药效减弱，甚至无效等。静滴较适宜于β－内酰胺类抗生素以维持恒久血药浓度。氨基甙类抗生素等则适于一次给予较大量，峰浓度较高，而相隔较久才用一次药。乡镇卫生院合理用药第69页

其抗菌效果主要求取决于血组织中药品浓度超出MIC时间，而与血药峰浓度关系不大。其投药标准是缩短投药间隔时间，而无须增大每次剂量，大多数β-内酰胺酶类属时间依赖。 Time-dependentagents 时间依赖抗菌药品乡镇卫生院合理用药第70页 抗菌谱差异是划分“代”标准， 第三代头孢菌素对革兰氏阳性菌并不优于第一代，但革兰氏阳性菌感染也常选取第三代头孢菌素，造成第三代头孢菌素滥用。

氟喹诺酮类诺氟沙星(氟哌酸)仅上市几年，但环丙沙星、伊诺沙星、(左)氧氟沙星、甲氟沙星、洛美沙星、芦氟沙星及氟洛沙星等相继上市，它们在抗菌谱、体内过程等方面与诺氟沙星有显著差异，因而适应症也不尽相同。近年来出现了更新品种，如格替沙星、格帕沙星、司巴沙星及托拉瓦沙星等，它们对G+菌、幽门螺杆菌、支原体、衣原体等都有较强效力，而毒性又较低。乡镇卫生院合理用药第71页第一代(如头孢唑林)第二代(如头孢呋新)第三代(如头孢哌酮)第四代(如头孢匹罗)头孢菌素分代原则乡镇卫生院合理用药第72页开发年代适应症范围抗菌能力第一代萘定酸1962-1969尿路感染抗菌谱窄作用弱第二代吡派酸1970-1975尿路及胃肠道感染抗菌谱窄作用中等第三代氧氟沙星环丙沙星等1976-适适用于各系统感染广谱作用较强喹诺酮传统分类乡镇卫生院合理用药第73页第一代第二代第三代第四代药品萘定酸吡派酸氧氟沙星环丙沙星等帕珠沙星司帕沙星等曲伐沙星莫西沙星等抗菌谱G¯杆菌G¯杆菌为主G¯杆菌G+球菌G¯杆菌G+球菌厌氧菌应用范围尿路感染或肠道感染各系统感染各系统感染各系统感染喹诺酮新分类方法乡镇卫生院合理用药第74页

抗菌效果主要取决于药峰浓度，其投药标准是延长间隔时间增大每次剂量，氨基糖甙类药品与喹诺酮类药品属浓度依赖，其它药品如大环内酯，糖肽类，林可霉素及-内酰胺类碳青霉素类介于时间与浓度依赖之间Concentration-dependentagents

浓度依赖抗菌药品乡镇卫生院合理用药第75页国外已经有大量动物试验及符合循证医学要求临床试验结果表明，氨基甙类日剂量一次使用与分二、三次使用相比，疗效没有改变（也有汇报认为增加），耳、肾毒性有所降低。我们动物试验结果表明，阿米卡星日剂量一次使用与二次使用相比，药效相当，血肌酐去除率下降幅度降低，耳蜗外毛细胞缺失率也降低氨基甙类抗生素投药方法

与疗效和毒性关系乡镇卫生院合理用药第76页阿米卡星日剂量单次给药与分两次给药耳毒性比较日剂量单次给药组豚鼠耳蜗铺片毛细胞形态（SDH染色，×20倍）乡镇卫生院合理用药第77页阿米卡星日剂量单次给药与分两次给药耳毒性比较

日剂量两次给药组豚鼠耳蜗铺片毛细胞形态

（SDH染色，×20倍）

乡镇卫生院合理用药第78页特点与分类代表药品投药方法时间依赖杀菌作用非浓度依赖无PAE青霉素类第一、二、三代头孢菌素，氨曲南缩短投药间隔，尽可能延长药品浓度超出MIC时间浓度依赖杀菌作用浓度依赖有很好PAE氨基甙类喹诺酮类提升血药浓度，延长投药间隔时间，可每日应用一次（氨基甙类）介于二者之间杀菌作用非浓度依赖有一定PAE碳青霉烯类，第四代头孢，大环内酯，林可霉素，万古霉素介于二者之间时间与浓度依赖性抗菌药品区分乡镇卫生院合理用药第79页AreaundercurvePharmacokineticParameters Concentrationpresent for50%ofdosing interval(6hifgiven q12h)SerumAntibioticConcentration0246810012345678Time(hours)(mcg/mL)9101112Dose乡镇卫生院合理用药第80页

李家泰汇报1998年7月-1999年6月全国13家医院分离出大肠杆菌，平均耐环丙沙星者占58.7%，耐氧氟沙星60.3%，耐司帕杀星65.6%，耐曲伐沙星者67.4%。尤其值得注意是后两种药品，基本还未在我国开始使用，但其耐药率竟超出环丙沙星，其原因只能归于交叉耐药性。乡镇卫生院合理用药第81页国家或地域年代与频率北京1993:3.3%1996:58%1998:62.8%上海1996:56%1998:56.1%武汉1996:43%1999:53.0%广州1999:79.8%美国、英国、加拿大1996:0%-1.0%北欧、中欧、南欧1998:0.2%-0.14%耐环丙沙星大肠杆菌乡镇卫生院合理用药第82页

为何细菌对喹诺酮耐药在我国发展如此快速，其确切原因还未清楚，除临床原因外，是否在喂养供人食用动物时滥用了喹诺酮类药品？很值得追究。乡镇卫生院合理用药第83页▼治疗预防

由细菌感染引发疾病，因为供食用动物肠道细菌感染常见，故喹诺酮类广泛应用▼饲料添加剂

促进食用动物生长，即经过调整其肠道寄生菌，提升饲料利用率乡镇卫生院合理用药第84页毒副作用原因？产生耐药顾虑?“儿童”年纪界限?儿童是否能够应用争论乡镇卫生院合理用药第85页1、在动物生长促进剂中超量使用；2、自行扩大抗生素使用范围；3、把经过发酵工艺生产抗生素菌丝体，都被用作食用动物饲料。而国外这些菌丝体或是在厂内被焚烧掉或去除活性后使用。

4、每年有百吨以上喹诺酮洒在鱼塘内，预防鱼类疾病，刺激生长。猪饲料应用约400吨。我国食用动物抗生素使用特点

乡镇卫生院合理用药第86页 不合理用药包含内容较多，可表现在用药全过程各个步骤，所以其危害也是多方面。如治疗效果不佳，延长病程，增加病人痛苦，使药品不良反应增加或加重，增添意外痛苦或致残，甚至危害生命。尤其是因为药品诱致疾病均发生在病人身上。乡镇卫生院合理用药第87页（一）正确选择药品

（二）了解药品发展动态，掌握不一样药品作用特点，针对病情选药

（三）正确给药方法（四）熟识药品体内过程与病理状态关系

（五）掌握患者对药品反应特殊性乡镇卫生院合理用药第88页基层医院其它不合理用药现象:几个药品混合注射联适用药时不注意调整剂量血管活性药不规范使用疗程掌握不合理随意改变用药路径辅助用药过多过滥出现不良反应时仍继续使用乡镇卫生院合理用药第89页 药品疗效普通取决于三种原因：药品剂量、全量用药和病人机体反应状态。 而医师合理用药是取得良好疗效关键，所以，临床医师确定病人需要药品治疗时，必需正确地处理： 应该选择什么药才含有这种疗效？ 制订什么治疗方案(剂量、给药路径、疗程)等问题？才能到达预期治疗目标，真正做到药到病除效果。乡镇卫生院合理用药第90页

据卫生部统计，我国病死患者70%为脑血管病、癌症、心脏病和呼吸疾病，心脑血管病首害为高血压，但高血压治疗符合规范、血压控制良好仅有5%，绝大部分高血压病人未能得到长久有效治疗。癌症符合治疗规范者仅为20%，完全不符合者占20%。乡镇卫生院合理用药第91页高血压病理想治疗治疗目标：突发事件、靶器官品种选择：长期有效、平稳降压投药方法：路径、时间联适用药：考虑主要器官功效复方制剂：利弊效果评价：理想血压乡镇卫生院合理用药第92页 不合理用药已成为患者健康主要杀手。世界卫生组织调查指出， 我国医院不合理用药情况抗菌药品最为突出，其次是激素滥用无指征使用皮质激素可降低抵抗力，易致感染。据相关部门统计，药品不良反应在住院病人发生率约为２０％，四分之一是抗生素所至。 主要表现为： 把抗菌药品看成“保险药”、“抚慰剂”， 用于病毒性上呼吸道感染等； 手术预防用药中过分或过长时间使用昂贵或新抗菌药品； 不适当联适用药或联合使用具种过多。乡镇卫生院合理用药第93页药源性疾病如因输液过多、过快，引发急性肺水肿；激素使用过多，造成高血压或心衰、胃肠出血、高血糖、股骨头坏死、感染失控等；使用解热镇痛药不妥，引发肠胃出血，有还可造成终生残疾，甚至死亡。我国有残疾人6000万，听力残疾占三分之一，其中60%至80%为链霉素、卡那霉素、庆大霉素等中毒所致。据报道，因药品不良反应而住院病人占住院病人0.5%～5.0%。有10%～20%住院病人易患药源性疾病，约有0.24%～2.9%住院病人死于药品不良反应。乡镇卫生院合理用药第94页资源浪费 药品是人类一个稀有资源。这不但造成国家卫生资源浪费，也使得药品对疾病疗效快速下降。最突出就是细菌耐药性产生和在全球蔓延。这已经成为威胁人类健康最主要隐患。 比如感冒，有人依据病情选取一些对症药，包含解热镇痛药、中成药等，注意休息、多喝水，经过2－3天症状就缓解了。个别大夫给患者处方，有治头痛、有治发烧、有滴鼻、有嗽口，还有抗菌药算算账得，这么做就是不合理用药了。感冒是由病毒引发，而且还是一个自限性疾病，即使不治疗，经过休息、多喝水，几天后也能痊愈。当前对病毒有效药品也极少，抗菌药包含抗生素对病毒根本无效。乡镇卫生院合理用药第95页正确选取药品

明确用药目标。用药前必须分析因果，明确诊疗，然后有放矢地选取药品。(1)胃部不适，必消化性溃疡还是其它胃肠道疾患，或者非胃肠道疾病，只有确诊为消化性溃疡(胃或十二指肠溃疡)才能合理地选取治疗消化性溃疡药；(2)高热患者，首先要确定是否感染性疾病，进而分析感染病因，经确诊为细菌性感染时才能选取抗菌药，同时还应深入分析致病菌类型(菌种、是否耐药株等)，才能明确对选取抗菌药要求。抗感染必须按抗菌谱选药： 1）G+菌宜用青霉素及第一代头孢菌素。 2）G-一菌宜用第二、三代头孢菌素及氨基甙类，如属绿脓杆菌感染还应选取羧苄青霉素、氨基甙类、第三或第四代头孢等。乡镇卫生院合理用药第96页3）厌氧菌宜用头孢西丁、先锋美他醇、氯洁霉素、甲硝唑、替硝唑及部分氟喹诺酮类。4）支原体、衣原体宜用大环内酯类、四环素类、氟喹诺酮类。对于一些对症治疗药品，除明确选取药品目标外，要权衡药品对疾病过程影响利弊，以及应用注意。如严重急性感染性疾病时选取短期激素治疗，目标在于抑制炎症反应、抗毒素和退热作用，可快速缓解症状，但因为激素有抑制免疫反应不利原因，所以，必须在足量而有效抗菌药同用下应用。乡镇卫生院合理用药第97页针对病情选药治疗消化性溃疡药品，过去主要是应用抗酸药和解痉药，所以，应用起来比较简单。然消化性溃疡发病机制研究，尤其是壁细胞分泌胃酸机制认识，以及幽门螺杆菌与溃疡复发关系等，当前治疗消化性溃疡药已分为3大类型：1）抑制胃酸分泌药：又可分为①胃泌素受体阻断药(丙谷胺)；②胆碱能神经M受体阻断药(哌仑西平)；③H2受体阻断药(西咪替丁)；④作用强大H+/K+-ATP酶抑制剂(质子泵抑制剂奥美拉唑)等。2）胃肠粘膜保护剂有胶体次枸橼酸铋等。3）毁灭幽门螺杆菌药，除胶体次枸橼酸铋外还有几个抗生素。乡镇卫生院合理用药第98页

其中H2受体阻断剂、H+/K+-ATP酶抑制剂和胶体次枸橼酸铋等已成为治疗消化性溃疡主要药品，改变了传统用药习惯。然而，这些药品都因其作用机理不一样，所以，适应症、不良反应和用药注意有一定差异。比如，H2受体阻断药作用强、疗效高，为消化性溃疡首选药；H+/K+-ATP酶抑制剂因作用过于强大而主要用于难治性溃疡；胶体次枸橼酸铋可降低溃疡复发率等。乡镇卫生院合理用药第99页（2）

抗菌药品发展速度更加快，增加了不少新品种：1）青霉素类中有①耐青霉素酶双氯青霉素和氟氯青霉素；②对G-菌有效吡氨苄青霉素；③作用强，毒性低，对绿脓杆菌有效超广谱青霉素——氧哌嗪青霉素；④作用点不一样于青霉素G氮脒青霉素等。这些新品种在抗菌谱上都与青霉素G有显著差异，因而适应症上也不相同。2）头孢菌素类抗菌药更是异军突起，第一、二、三、四代头孢菌素在国内已广泛用于临床，它们抗菌谱、体内过程、对β－内酰胺酶稳定性和对肾脏不良反应都分别含有特点，乡镇卫生院合理用药第100页正确地给药方法1.给药路径是合理用药一个主要方面。口服能到达疗效，就尽可能口服给药，不要采取注射剂。在用药中要预防“三素”（抗生素、维生素、皮质激素）乱上，和“三多”（针剂、大输液、麻醉药应用多）倾向。乡镇卫生院合理用药第101页给药剂量按各种抗菌药品治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎）和抗菌药品不易到达部位感染（如中枢神经系统感染）。抗菌药品剂量宜大（治疗剂量范围高限）；单纯下尿路感染可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）乡镇卫生院合理用药第102页给药剂量按《中华人民共和国药典》要求剂量使用抗菌药品。药品说明书有法律效力按药品说明书剂量范围给药。使用抗菌药品前阅读使用说明书。超出药品说明书要求剂量用药时，应在处方上重新签字并在病历记载中说明理由。乡镇卫生院合理用药第103页正确地给药方法2.给药时间选择依据不一样性质药品制订出给药时间和次数，有药品要求空腹、饭前、饭后、睡前给药等。这些传统给药时间当前仍在沿用，但伴随时间药理学证实机体各种生物活动都有一定生物节律，一些药品于早晨或早上投药作用较强，生物利用度好。乡镇卫生院合理用药第104页正确地给药方法抗癌药，临床试验表明最正确杀癌时刻为早晨10点，因为癌细胞在早晨10时生长最快，此时给药可最大程度地杀伤癌细胞，而不伤害正常细胞。激素给药常采取隔日一次晨服，即将每日剂量或两日总量于清晨一次给药，此法能大大降低糖皮质激素不良反应和并发症发生率，而且疗效不减。这是依据肾上腺皮质昼夜分泌节律性，早晨6时～8时，为其分泌最高峰，随即逐步下降，午夜24点最低，以后又逐步升高。乡镇卫生院合理用药第105页治疗全身性疾病药品大都需要吸收到体内，分布到作用部位，然后发挥治疗效应。有药品(前体药)进入体内还需要经过活化，转变为含有药理活性代谢物才能起效。所以，必须熟识药品体内过程，结合患者病理状态才能选好药品。1.吸收

2.分布3.活化4.消除

乡镇卫生院合理用药第106页

药品分为供注射或口服等多类，它们适应症多数相同，但也可不一样。注射剂因起效快，常供急症或较重症患者使用；对于严重胃肠功效不全或猛烈呕吐患者，可能对口服药品吸收有影响，此时，也应采取注射剂。然而，有些药品注射剂和口服制剂用途完全不一样。比如，氨基甙类抗生素治疗全身性G-菌或结核菌感染时必需注射给药，口服制剂仅供肠道消毒或肠道感染用，因为氨基甙类抗生素几乎全部不能从肠道吸收之故；老药硫酸镁口服不吸收也是一个经典例子。乡镇卫生院合理用药第107页药品进入体循环后大都能分布到体液及组织脏器中去，但普通不易透过血脑屏障抵达脑部，所以，颅内疾病需要药品进入脑脊液时应注意选取脑脊液浓度较高药品，比如抗生素中氯霉素、氨苄青霉素、利福平及第三代头孢菌素等在普通给药路径下，即可抵达治疗细菌性脑膜炎浓度，无须作鞘内注射。抗肿瘤药中卡氮芥能透过血脑屏障，故对原发性脑瘤、脑转移瘤等有效。乡镇卫生院合理用药第108页关于局部用药局部用药药品选择：刺激性小、不易吸收、不易造成耐药及不引发过敏反应杀菌剂。青霉素类、头孢菌素类不可局部应用，氨基糖苷类等耳毒性药品不可用于滴耳。防止与全身使用抗菌药品重合使用。乡镇卫生院合理用药第109页关于局部用药大多数抗菌药品全身用药后，在痰、支气管分泌物、肺组织中药品浓度可到达有效水平，临床用于各种肺部感染也可取得很好效果，所以加用气溶吸入并无必要。青霉素类、头孢菌素类、四环素类、氨基糖苷类、氟奎诺酮类和复方磺胺类。乡镇卫生院合理用药第110页 有些原型药品无药理活性，进入体内经肝脏活化后转变为活化代谢物才能起效，比如(1)可松及强松都必须经过肝脏分别转化为氢化可松及强松龙后方生效，所以，局部用药或严重肝功效不全病人用药，只宜选取氢化可松或强松龙；(2)许多新血管担心素Ⅰ转换酶抑制剂如伊那普利在体内转化后才产生降压作用，所以严重肝功效不全患者不宜选取前体药，以确保药效作用；乡镇卫生院合理用药第111页(3)安定要在肝加羟基才能活化，肝功效不良者，普通安定类常无镇静效果，要用本身已经有羟基羟基安定或氯羟安定才有效；(4)维生素D3要在肾脏加上1α-羟基，在肝脏加上25位羟基成为1，25二羟基骨化醇才有效。故肾功效不全者，要用钙三醇、1α羟基骨化醇才有效。乡镇卫生院合理用药第112页(1)用强心甙类药品时，肝功效不全者应选取以肾排出为主地高辛，而不选取肝代谢为主洋地黄毒甙；而肾功效不全患者，则宜选取洋地黄毒甙，如确需选取地高辛，则应减量或进行血药浓度监测。(2)碳青霉烯类亚胺硫霉素可在肾内受脱氢肽酶所分解而失效，故常与西拉斯丁联合，称为泰宁，以保护泌尿系中药品抗菌效能。但较新美罗配能则不被分解，可单独使用。乡镇卫生院合理用药第113页 (3)第三代头孢菌素在体内大多不代谢，主要以原型在尿中排出，所以，肝功效不全时对药品消除影响不大，但肾功效不全时，药品消除半衰期将会显著延长，但头孢氧哌唑(先锋必)主要经过胆汁排泄，较适合用于肝胆道感染，且仅在严重肾功效不全时，半衰期才延长，所以，肾功效不全患者，临床上常选取头孢氧哌唑，亦无须减量。乡镇卫生院合理用药第114页1.过敏或特异体质2.年纪与性别3.肝、肾功效状态已如前述。4.其它原因

乡镇卫生院合理用药第115页合理用药中应强调开处方药合理性： 适宜适应症：选取药品与诊疗相符合 是最正确方案 适宜药品：符合合理用药标准 适宜患者：选取药品无禁忌症 ADR尽可能小 适宜信息：提供与其疾病和用药相关、 正确、主要和清楚信息 适宜监测：监测用药后预期和可能意外 效应和对策预案

乡镇卫生院合理用药第116页 处方药含义：经药监部门同意、经注册医师在注册执业地点医疗、预防、保健机构开具处方才可调剂、购置和使用药品。病人不准自购选取。以确保用药安全。乡镇卫生院合理用药第117页以下情况可列为处方药： 属特殊管理药品 毒副作用大或使用时需医务人员参加如注射剂、造影剂、非肠道给药制剂、抗肿瘤药品、抗菌药品、激素类 新药：除有资料证实适合用于OCT自选药。 疫苗、菌苗、类毒素、抗毒素及抗血清类药品。 传染病、结核病及精神病、青光眼、恶性肿瘤用药品。乡镇卫生院合理用药第118页非处方药(OCT) OCT含义：经药监部门同意、不需处方、按说明书自购选取，甲类OCT应在医师指导下使用。非处方药特点： 使用安全长久用安全不易蓄积中毒 质量稳定。 疗效确切、针对性强、适应症明确、疗效可靠惯用不会引发疗效降低或耐药。 应用方便：携带、使用和储存。 儿科用药与成人用药分别制备和包装。 药价低廉乡镇卫生院合理用药第119页（1）药品过敏反应早已为广大医师所熟识，不另述。（2）“特异质”反应是一些患者对药品产生异常反应统称。现已证实，“特异质”实质上是患者遗传上缺点而对药品产生异常代谢反应，它可造成药效学或药动学异常。比如葡萄糖6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺点患者，使用呋喃类、磺胺类、伯氨喹、水杨酸类、非那西丁、安替比林、氯喹、奎宁、氯霉素、奎尼丁、人工合成维生素K等，都有可能发生急性溶血现象，这是因为G6PD缺乏者不能产生足够还原型谷胱甘肽将氧合血红蛋白还原，故易发生溶血。

我国广东、广西等省人群中G6PD缺点者较多，约为6%～8%。乡镇卫生院合理用药第120页遗传原因对药代动力学影响更为多见。乙酰化多态性对异烟肼、肼苯达嗪、普鲁卡因胺、硝基安定和氯硝基安定等药品体内代谢过程有显著差异，如快乙酰化型病人用异烟肼易引发肝毒性。氧化多态性更广泛对药品氧化代谢含有影响，如降压药硝苯啶、β受体阻断剂普萘洛尔、H2受体阻断剂甲氰咪胍、解热镇痛药非那西丁、三环类抗抑郁药丙咪嗪、降血糖药甲磺丁脲、抗癫痫药苯妥英钠等在不一样病人受氧化解毒程度不一样，用药时应注意调整剂量，以免药效不佳或相反地出现不良反应。乡镇卫生院合理用药第121页（1）年纪不一样年纪，尤其是新生儿和老年人对药品处置和效应往往与成年人有差异。1）新生儿体内药品处置有以