风湿免疫病专题知识讲座

风湿免疫病潜江市中心医院袁海成风湿免疫病专题知识讲座第1页概述我国风湿免疫病起步晚我院起步更晚发病率:北京大学统计占人口0.42%致残率高；风湿免疫病占残疾人第二位风湿免疫病专题知识讲座第2页抗体名称

抗体汉字ANA抗核抗体ENA核抗原SMds-DNA双连DNA抗体ACL抗心磷脂抗体AKP抗角蛋白抗体APF抗核周因子CCP.CRP抗环瓜氨酸肽抗体风湿免疫病专题知识讲座第3页抗体名称

抗体汉字RO抗SS-A抗体La抗SS-B抗体rRnp抗核糖体P蛋白ANCA抗中性粒细胞胞浆抗体PANCA抗中性粒细核周型CANCA抗中性粒细胞胞浆型GBM抗肾小球基底膜抗体TBM抗肾小管基底膜抗体风湿免疫病专题知识讲座第4页抗体名称

抗体汉字CIC循环免疫复合物ASMA抗平滑肌抗体LKM抗肝肾微粒体抗体LSP抗肝特异性脂蛋白抗体LMA抗肝细胞膜抗原抗体LC-1抗肝细胞质抗原1型抗体AHA抗组蛋白抗体ASA抗骨骼肌抗体风湿免疫病专题知识讲座第5页强直性脊柱炎（AS）AS病因未明，基因和环境原因在本病发病中发挥作用。巳证实，AS发病和HLA-B27亲密相关，并有显著家族发病倾向风湿免疫病专题知识讲座第6页试验室检验血常规：贫血、血小板↑、白细胞正常血沉：疾病活动期↑C反应蛋白：疾病活动期↑HLA-B27:90%患者为阳性。对少数AS病例诊疗有帮助风湿免疫病专题知识讲座第7页X线、CT、MRI检验①②①骶髂关节面含糊，髂骨关节面下轻度骨硬化、局限性毛糙。双侧髋关节正常②竹节状椎征↗→→风湿免疫病专题知识讲座第8页X线、CT、MRI检验③④③坐骨节骨硬化和胡须状骨炎④CT示骶髂关节间隙宽窄不一，骨皮质中止关节面广泛硬化↓↓风湿免疫病专题知识讲座第9页X线、CT、MRI检验⑤⑤MRI示软骨破坏呈不规则线样高信号，骨质硬化呈斑状低信号，骨髓水肿↗→风湿免疫病专题知识讲座第10页诊断1984年修定纽约标准①下腰背痛病程连续3个月以上，且疼痛随活动改进，但休息不使之减轻②腰椎在前后和侧屈方向活动受限③胸廓扩展范围小于同年纪和性别正常值④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级风湿免疫病专题知识讲座第11页诊断假如患者具备④附加①～③中任何一项，即可诊疗AS风湿免疫病专题知识讲座第12页骶髂关节X线改变分级①0级，骶髂关节正常②Ⅰ级，可疑或轻度骶髂关节炎③Ⅱ级，轻度骶髂关节炎，有不足侵蚀、硬化、关节边缘含糊，但关节间隙无改变④Ⅲ级，中度或进展性骶髂关节炎，伴有近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏或部分强直中一项（或以上）改变风湿免疫病专题知识讲座第13页骶髂关节X线改变分级⑤Ⅳ级，严重异常，有骶髂关节强直、融合伴（或不伴）硬化风湿免疫病专题知识讲座第14页判别诊疗类风湿关节炎椎间盘突出结核髂骨致密性骨炎其它：AS是血清阴性脊柱关节病原型，在诊疗时必须与骶髂关节炎相关其它脊柱关节病（如银屑病关节炎、肠病性关节炎或赖特综合征等）相判别风湿免疫病专题知识讲座第15页治疗AS尚无根治方法，但能及时诊疗、合理治疗，则可到达控制症状并改进预后普通治疗，劝导患者进行体育锻炼，降低或防止引发连续性疼痛体力活动风湿免疫病专题知识讲座第16页治疗药品治疗⑴非甾体抗炎药⑵柳氮磺呲啶⑶甲氨喋呤⑷糖皮质激素⑸生物制剂治疗类克，益赛普，沙利度胺外科治疗风湿免疫病专题知识讲座第17页AS小结诊疗：参考标准骶髂关节X线、CT、MRI，遗传标识物治疗：非甾体类药品，免疫抑制剂，激素外科治疗风湿免疫病专题知识讲座第18页类风湿关节炎（RA）慢性对称性关节病变为特征全身多系统受累致残性本身免疫病1、任何年纪，30～50岁多发2、男女之比1：33、患病率：0.21-1%4、预后因治疗而异风湿免疫病专题知识讲座第19页RA在我国现实状况现实状况：三高一少患病率高：0.41%患病人数多（高）：近500万致残率高：未经治疗75%患者3年内出现关节畸形特异性治疗方法少风湿免疫病专题知识讲座第20页RAX线片①②①手腕部X线正常②腕关节骨质疏松，小指指间关节天鹅颈样畸形风湿免疫病专题知识讲座第21页RAX线片①②③④①膝关节间隙变窄②股骨头向内上移位和髋臼内突③小指关节脱位偏移④MRI示近端指间关节滑膜增厚风湿免疫病专题知识讲座第22页RA病因类风湿关节炎感染遗传免疫环境内分泌抗原介导，多原因参加风湿免疫病专题知识讲座第23页RA关节炎关节受累特点1、小关节近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性早期可为单侧受累3、连续性≥6周，但因病程而异4、晨僵＞1小时风湿免疫病专题知识讲座第24页RA关节炎关节外表现1、全身表现发烧、乏力、体重下降2、皮下结节3、血管炎皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、脏器受累心脏、脾、肺、神经系统风湿免疫病专题知识讲座第25页RA易造成误诊临床表现发烧类风湿结节肺间质纤维化胸膜炎皮肤血管炎神经系统病变内科外科风湿免疫病专题知识讲座第26页RA试验室检验项目阳性率（%）类风湿因子50---70血沉92抗链“o”75C反应蛋白78风湿免疫病专题知识讲座第27页RA试验室检验1、本身抗体

RF、抗CCP抗体、RA33抗体、AKA、APF等2、免疫球蛋白相关化验

血沉、IgG、IgA、IgM,CIC,蛋白电泳3、常规检验

血常规、尿常规、肝肾功效4、遗传标识

HLA-DR4/DR1风湿免疫病专题知识讲座第28页RA诊疗中特异性抗体

名称敏感性（%）特异性（%）类风湿因子50---7089RA33/36抗体24---4599.6SA抗体3778-97角蛋白抗体3387-95抗核周因子48—9270-90抗CCP抗体60---7098RA相关核抗原抗体60—9087-90隐性类风湿因子5070-90抗P68抗体7092风湿免疫病专题知识讲座第29页RA相关试验检验

项目在RA中意义冷球蛋白少数RA可增高。多与IgM-RF上升相关肌酐30-40%RA患者可下降红细胞在活动RA可有正细胞，正色素或低色素性贫血。血清铁正常白细胞多正常或稍升高，在少数RA可下降血小板活动期可显著升高锌RA者血清锌水平增高，而关节液内锌下降补体C3C4正常或略升高风湿免疫病专题知识讲座第30页RA本身抗体测定价值1、不经典类风湿关节炎---必定诊疗早期/老年RA：关节炎（血清阴性/血清阳性）2、评定预后及指导用药抗体谱广＋高滴度→病情重→用药规范风湿免疫病专题知识讲座第31页RA诊疗1987年修定标准1、晨僵：最少一小时（≥6周）2、多关节炎：14个关节区≥3个同时肿胀或积液（≥6周）3、手关节炎：腕关节或掌关节或近端指间关节肿胀（≥6周）4、对称性关节炎

（≥6周）5、皮下结节6、X线：手和腕关节X线改变7、类风湿因子：类风湿因子阳性（该滴度正常人阳性率＜5%）具备4条或4条以上，敏感性94%，特异性89%

风湿免疫病专题知识讲座第32页RA判别诊疗

RAOA发病年纪20-40岁老年易感原因HLA-DR4/DR1创伤，肥胖晨僵＞1小时短暂受累关节小关节，对称性负重关节（膝，髋）体征MCP,PIPDIP软组织肿胀软组织肿胀轻皮下结节无皮下结节全身症状有无X-ray关节面破坏骨赘、软骨下硬化间隙变窄化验RF（＋）IC-rG增加RF（－）IC,rG正常风湿免疫病专题知识讲座第33页RA判别诊疗强直性脊柱炎痛风性关节炎干燥综合征系统性红斑狼疮银屑病关节炎风湿免疫病专题知识讲座第34页RA治疗⑴治疗标准RA当前尚不能根治治疗目标是减轻症状，预防关节破坏，保护关节功效，提升患者生活质量⑵普通治疗：急性期关节制动，恢复期行关节功效锻炼，并进行心理、康复治疗⑶药品治疗：药品并不能完全控制关节破坏，只能缓解疼痛，减轻延缓炎症发展风湿免疫病专题知识讲座第35页RA治疗药品：①NSAIDs布洛芬，双氯芬酸等②DMARDs甲氨蝶呤，柳氮磺呲啶，羟氯喹来氟米特，硫唑嘌呤等③生物制剂：依那西普，阿达木单抗等风湿免疫病专题知识讲座第36页RA治疗

④糖皮质激素关节腔注射激素外科治疗

能够主动正确治疗可使80%以上患者病情缓解，只有少数患者最终致残风湿免疫病专题知识讲座第37页RA小结检验内容血常规、血沉、抗“O”、CRP、RF抗角蛋白抗体（AKA）抗核周因子（AFP）抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）X线、CT、MRI风湿免疫病专题知识讲座第38页RA小结缓解标准①晨僵时间低于15分钟②无疲劳感③无关节痛④活动时无关节痛或关节无压痛⑤无关节或腱鞘肿胀⑥血沉：女性小于30mm/h,男性小于20mm/h风湿免疫病专题知识讲座第39页RA小结以上①或⑤项并连续2月以上者考虑临床缓解有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因体重下降或发烧者，则不能认为缓解风湿免疫病专题知识讲座第40页RA小结活动性判断，没有统一标准骨侵蚀加剧和功效快速减退关节肿痛、血沉增快、CRP↑、血小板↑以上认为是活动性判断风湿免疫病专题知识讲座第41页多发性肌炎和皮肌炎（PM、DM）概述多发性肌炎和皮肌炎是横纹肌非化脓性炎性肌病临床特点是肢带肌、颈肌及咽肌等肌肉组织出现炎症、变性改变造成对称性肌无力和一定程度肌萎缩可累及多个器官，亦可伴发肿瘤风湿免疫病专题知识讲座第42页概述PM：指无皮肤损害肌炎DM：指皮疹肌炎我国PM/DM并不少见男女比为1：2本病可发生任何年纪风湿免疫病专题知识讲座第43页病因本病属于本身免疫性疾病患病病毒感染遗传原因免疫异常肿瘤风湿免疫病专题知识讲座第44页临床表现肌炎肌肉症状皮肤症状关节症状呼吸系统心血管系统全身症状雷诺现象风湿免疫病专题知识讲座第45页试验室检验评定肌肉损伤CK醛缩酶LDHAST/ALT肌钙蛋白肌红蛋白风湿免疫病专题知识讲座第46页PM/DM相关抗体本身抗体＞90%ANA60-80%-Moreinoverlap-LowinIBM肌炎特异性抗体30-40%最常见抗体（Jo-1）20%风湿免疫病专题知识讲座第47页肌酸激酶升高原因心肌梗死急性发病后其它各种肌病脑血管疾病进行性肌营养不良发作期急性脑外伤病毒性心肌炎酒精中毒挤压综合征等严重肌肉损伤全身性惊厥手术后癫痫发作甲状腺功效减退药品副作用偶能够见于正常人风湿免疫病专题知识讲座第48页PM/DM与肿瘤多数恶性肿瘤与本病诊疗相距一年之内肿瘤可发生在任何部位，女性病人多见对肿瘤治疗，肌炎病情可随之改进风湿免疫病专题知识讲座第49页PM/DM诊疗临床表现血清CK升高其它试验室检验肌活检风湿免疫病专题知识讲座第50页PM/DM诊疗标准（1975年）⑴对称性近端肌无力，伴或不伴吞咽困难和呼吸肌无力⑵血清酶谱升高，尤其是CK升高⑶肌电图异常⑷肌活检异常⑸特征性皮肤损害具备上述⑴.⑵.⑶.⑷者可确诊PM

具备上述⑴--⑷项中三项可能为PM具备第⑸条，再加三项或四项可确诊为DM第⑸条，加上二项可能为DM第⑸条，加上一项可能为DM风湿免疫病专题知识讲座第51页PM/DM图片变性坏死、横纹肌消失DM表现：肌束周萎缩风湿免疫病专题知识讲座第52页PM/DM图片↓风湿免疫病专题知识讲座第53页PM/DM治疗1、普通治疗：急性期卧床休息，适当进行肢体被动运动以防肌萎缩2、药品治疗⑴糖皮质激素：1—1.5mg/（kg.d）6—12周,减量要缓，维持1年以上也可用甲强龙冲击治疗⑵免疫抑制剂风湿免疫病专题知识讲座第54页PM/DM治疗1、甲氨蝶呤（MTX）2、硫唑嘌呤（AZA）3、环磷酰胺（CTX）如能早期诊疗、合理治疗，患者病情可获得满意长久缓解同正常人一样工作和学习风湿免疫病专题知识讲座第55页PM/DM小结诊疗：临床表现血清酶谱，抗核抗体（ANA），ENA肌活检，MRI治疗：激素、免疫抑制剂风湿免疫病专题知识讲座第56页系统性硬化病（SSc）概述SSc是一个原因不明全身性结缔组织病皮肤增厚不足弥漫性纤维化心肺肾本病女性多见，女：男3—7：1；发病高峰年纪30—50岁风湿免疫病专题知识讲座第57页SSc发病机制血管病变血管反应性异常：雷诺现象、肾脏及皮肤硬化血管损伤和增殖：内皮细胞功效异常，可致肺动脉高压风湿免疫病专题知识讲座第58页SSc发病机制血管病变

----内皮素（Endothelin）-1过分表示ET1是由血管内皮合成最强血管收缩剂之一ET1是主要致病因子促进血管收缩促进血管平滑肌细胞、纤维母细胞增殖增加血管通透性促进细胞黏附活化肥大细胞、中性粒细胞等风湿免疫病专题知识讲座第59页SSc发病机制肢端动脉：纤维内膜增生，外膜纤维化，动腔严重缩窄肾脏：硬化肺：肺动脉高压风湿免疫病专题知识讲座第60页SSc发病机制免疫学异常、纤维化体液免疫异常：各种本身抗体，B细胞数增多，CIC升高细胞免疫异常：各种细胞因子表示异常：TCF-β（促纤维化因子）、CTGF、PDGF、肿瘤坏死因子（TNF）、IL-4、IL-33/ST2成纤维细胞异常：致胶原产生过多，纤维连接蛋白增加可与SLE、RA、SS、皮肌炎或桥本氏甲状腺炎重合本病可能是在遗传背景基础上因感染、免疫、内皮细胞功效异常或不明原因环境剌激而造成一个本身免疫性疾病风湿免疫病专题知识讲座第61页SSc临床表现皮肤雷诺现象指端溃疡皮肤硬化呼吸系统肺间质纤维化（ILD）肺动脉高压（PAH）肾脏肾硬化肾危象消化系统胃食道反流消化不良原发性胆汁性肝硬化关节肌肉肌痛、肌无力关节痛、僵硬、变形心脏微循环紊乱心功效不全神经系统周围神经病变风湿免疫病专题知识讲座第62页SSc试验室检验常规化验检验

血象：轻度贫血、血小板降低，嗜酸性粒细胞↑

血沉增快，C反应蛋可正常或轻度增高生化：血清白蛋白降低，球蛋白增高肌酶：部分病人肌酸磷酸激酶（CPK）、乳酸脱氢酶（LDH）和谷草转氨酶（SGOT）升高肾功效：尿素氮与肌酐不一样程度异常尿：有镜下血尿、蛋白尿、管型尿风湿免疫病专题知识讲座第63页SSc标志性抗体抗Scl-70抗体（抗拓扑异构酶Ⅰ型抗体），阳性率：dcSSc：40%；lcSSc:10%与末端指（趾）缺血、肺间质纤维化相关联抗着丝点抗体（anticentromereantibodies,ACA）是综合征标志性抗体，阳性率约为20-30%（lcSSc:50%;dcSSc:5%）与性别（女性）、钙质从容、毛细血管扩张、胆性肝硬化及不足皮肤SSc相关联，与指（趾）末端缺血、关节炎或肺间质纤化呈显著负相关，示预后好风湿免疫病专题知识讲座第64页SSc免疫学异常①血浆免疫球蛋白可升高②类风湿因子阳性（30%）③抗核抗体（以斑点型和核仁型多见）阳性率75-95%④还可出现抗URNP抗体、抗SSA抗体及关键磷脂抗体阳性⑤抗内皮细胞抗体（AECA）：与肺血管受累、肺毛细血管损伤相关⑥抗核仁抗体：抗PML-Scl,抗纤维蛋白/抗U3核糖核蛋白抗体，抗Th/To抗体，抗RNA聚合酶风湿免疫病专题知识讲座第65页SSc诊疗1980年美国风湿病学会硬化病诊疗标准㈠主要指标近端硬皮对称性手指及掌指或跖趾近端皮肤增厚、紧硬，不易提起㈡次要指标⑴硬皮指：上述皮肤改变仅限于手指⑵指端下凹性结疤或指垫变薄：因为缺血指端有下陷区，指垫组织丧失⑶下肺纤维化：无原发性肺疾病而双下肺出现网状条索、结节、密度增加，亦可呈弥漫斑点或蜂窝状具备上述标准中一个主要标准或二个次要标准者，即可诊疗SSc风湿免疫病专题知识讲座第66页SSc极早期诊疗

早于器官损伤㈠主要指标雷诺现象甲皱毛细血管镜：巨毛细血管，微血管试验室抗体：ANA、ACA、Sc1-70㈡次要指标手指肿胀食管括约肌功效低下钙质沉积毛细血管扩张肢端溃疡胸部高分辨CT毛玻璃状具备上述标准之中三个主要标准或二个主要加一个次要标准，可诊疗风湿免疫病专题知识讲座第67页SSc治疗普通治疗去除感染灶加强营养注意保暧和防止猛烈精神剌激保护肺和肾脏风湿免疫病专题知识讲座第68页SSc治疗综合治疗普通治疗：辟免诱因软化皮肤扩血管、改进血管病-----针对机制针对脏器受累：肺、肾----针对靶脏器抗炎治疗风湿免疫病专题知识讲座第69页SSc治疗雷诺、肢端溃疡----血管活性/扩张剂钙拮抗剂：治疗雷诺首选，硝苯地平缓释片10—20mgBid,改进缺血，改进心肌灌注，降低PAH风险前列环素：雷诺肢端溃疡；扩张外周动脉血管并抑制血小聚集伊洛前列素（Ⅱoprost）、依前列醇（epoprostenol）:人工合成前列素类似物Ⅱoprost：口服50—150ugbid,静注0.5-3ng/kg.min连续3—5天内皮素Ⅰ受体拮抗剂：Bosentan（波生坦62.5-125mg.bid）降低新生肢端溃疡，对巳存溃疡无效，不作一线药，对雷诺无效风湿免疫病专题知识讲座第70页SSc治疗ILD没有特效疗法环磷酰胺可有效改进患者间质性肺病：FVC，肺活量肾硬化治疗相关胃肠道疾病治疗风湿免疫病专题知识讲座第71页SSc治疗皮肤受累：甲氨喋呤环磷酰胺硫唑嘌呤环孢素他克莫司青霉胺风湿免疫病专题知识讲座第72页SSc治疗抗纤维化治疗治疗靶点：改进上皮/内皮再生肝细胞生长因子、角化细胞生长因子间充质干细胞治疗针对纤维化形成步骤：TGF-β、PDGF（血小板衍生生长因子）药品：甲磺酸激酶活化抑制剂抑制PDGF、TGF-，抗纤维化风湿免疫病专题知识讲座第73页SSc治疗糖皮质激素低剂量：对早期炎症、水肿、浆膜炎、关节炎及肺受累等有效高剂量：肌炎、心肌炎静脉冲击治疗：活动性ILD应用应非常慎重，如有蛋白尿、高血压或氮质血症，慎用风湿免疫病专题知识讲座第74页SSc现实状况与展望现实状况死亡率降低：得益于心血管药品应用肾脏、心、肺血管受累患者预后有所改进挑战早期发觉肺动脉高压寻求替换右心导管血清标识物诊疗早期PAH肺纤维化仍缺乏有效治疗风湿免疫病专题知识讲座第75页原发性抗磷脂综合征（APS）概述抗磷脂综合征是一个非炎症性本身免疫病临床上以动静脉血栓形成，习惯性流产和血小板降低等为表现血清中存在抗磷脂抗体（aPL）APS可分为原发性和继发性（SAPS）男女发病率为1：9风湿免疫病专题知识讲座第76页APS病因PAPS病因尚不清楚可能与遗传、感染等相关SAPS多见于SLE等本身免疫疾病风湿免疫病专题知识讲座第77页临床表现有没有动、静脉血栓根椐受累血管可表现单个或多个有没有习惯性流产，早产或胎儿死亡有没有血小板降低有没有皮肤网状表斑、心脏瓣膜病、神经精神症状、脑血管意外、癫痫、舞蹈病风湿免疫病专题知识讲座第78页APS试验室检验血清aPL抗体抗β2-糖蛋白Ⅰ抗体阳性血常规、尿常规、血沉、肾功