甲状腺疾病专题知识

甲状腺疾病

三附院冯德伟甲状腺疾病专题知识第1页TheodorKocher(1841---1917)瑞士伯尔尼大学外科教授,开展甲状腺外科发展先驱。取得1909年诺贝尔医学生理学奖甲状腺疾病专题知识第2页公元952年西班牙Albucasis成功施行首例甲状腺结节切除，但死亡率高达50%;19瑞士伯尼尔大学Kocher将死亡率降至0.5%，从而获诺贝尔奖;当前甲状腺手术死亡率为0.05%！甲状腺疾病专题知识第3页甲状腺含有主要生理功效甲状腺疾病是临床常见病甲状腺疾病大多需要手术治疗甲状腺手术含有一定手术风险和较高并发症发生率甲状腺疾病主要性甲状腺疾病专题知识第4页甲状腺手术并发症术后呼吸困难和窒息喉返神经损伤喉上神经损伤手足抽搐甲状腺功效低下甲状腺疾病专题知识第5页甲状腺形态和位置甲状软骨下方，气管两旁上极平甲状软骨中点下极平第六气管软骨正常甲状腺重量约30g

呈H形左右两叶+峡部+锥状叶（70%）甲状腺疾病专题知识第6页甲状腺位置异常舌骨甲状腺肿易被误切，造成严重后果胸骨后甲状腺肿因较早出现压迫症状，易恶变主张早期手术切除甲状腺疾病专题知识第7页甲状腺血管甲状腺血供：甲状腺上动脉——发自颈外动脉甲状腺下动脉——发自锁骨下动脉甲状腺静脉：甲状腺上、中静脉——汇入颈内静脉甲状腺下静脉——汇入无名静脉甲状腺疾病专题知识第8页甲亢时甲状腺血流显著增加，上下极处可摸及震颤，闻及血管杂音；甲状腺血流丰富，手术时应确切止血；甲状腺中静脉管壁薄、管径粗，手术时易损伤。甲状腺疾病专题知识第9页甲状腺上动脉与喉上神经喉上神经来自迷走神经，分内支、外支内支（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现饮水呛咳;外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，失声带担心，损伤后引发声带松弛，音调降低。甲状腺疾病专题知识第10页预防喉上神经损伤紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动、静脉。甲状腺疾病专题知识第11页甲状腺下动脉与喉返神经喉返神经来自迷走神经，左侧钩绕主动脉弓，右侧钩绕锁骨下动脉，上行与甲状腺后面气管与食管沟内;喉返神经支配除环甲肌以外全部喉肌，一侧损伤引发声音嘶哑，双侧损伤可引发失音或严重呼吸困难。甲状腺疾病专题知识第12页预防喉返神经损伤如要结扎甲状腺下动脉，要尽可能离开腺体后面，靠近颈总动脉结扎其主干。预先解剖出喉返神经。甲状腺疾病专题知识第13页甲状腺生理功效合成、贮存、分泌甲状腺素甲状腺疾病专题知识第14页甲状腺素主要作用一、产热作用甲亢患者多怕热、甲减患者多怕冷二、蛋白质代谢生理剂量：促进合成大剂量：促进分解甲亢→T↑→促进分解→负氮平衡→消瘦、肌无力甲减→T↓→合成↓甲状腺疾病专题知识第15页三、脂肪代谢甲亢→促进降解>加速合成→低胆固醇四、糖代谢小量激素增加糖原合成，大剂量则促进糖原分解

甲状腺疾病专题知识第16页五、维生素代谢过多时，维生素含量降低;六、水和盐代谢利尿作用甲减，粘液性水肿甲状腺疾病专题知识第17页七、神经肌肉系统甲亢→神经兴奋性↑甲减→神经兴奋性↓八、生长和生育甲状腺疾病专题知识第18页甲亢患者妊娠，流产率高达26%，早产率为15%。妊娠会加重甲亢患者生理负担，使其甲亢症状加重，恶化孕妇病情。甲亢患者妊娠，妊娠高血压综合征发病率比正常妊娠组高10倍，可能诱发甲状腺危象，威胁病人生命。妊娠甲状腺疾病专题知识第19页卵巢功效异常：甲状腺机能低下患者促性腺激素分泌呈脉冲式，但基线水平较正常者高，从而影响了排卵。

不孕不育甲状腺疾病专题知识第20页代谢异常：女性患者甲低时，血TRH、TSH水平过高，TRH可促进垂体PRL分泌过多，从而抑制卵巢功效引发闭经、泌乳及无排卵，

影响子宫发育：动物试验研究了甲状腺机能低下大鼠子宫结构，发觉子宫内膜降低，肌层变薄、宫角体积降低。

甲状腺疾病专题知识第21页甲状腺功效调整下丘脑—腺垂体—甲状腺轴控制系统1、下丘脑-腺垂体对甲状腺调整:TRH⊕→TSH⊕→T3、T4↑甲状腺疾病专题知识第22页2、甲状腺激素反馈性调整:T3、T4（H）→TSH（合成、释放↓；对TRH反应性↓）3、自主神经对活动影响:

交感神经→T3、T4↑

胆碱能神经→T3、T4↓甲状腺疾病专题知识第23页甲状腺腺体本身功效亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所造成甲状腺毒症称为甲状腺功效亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）甲状腺功效亢进症甲状腺疾病专题知识第24页据统计，大约每100个人当中，就有一个甲亢病人，而且在城市居民中比生活在农村人更为多见，甲亢发生与人们所处社会环境有直接关系，近年，有不少学者认为，伴随社会生活节奏显著加紧，甲亢发病率在不停增加。

流行病学甲状腺疾病专题知识第25页引发甲状腺功效亢进症病因包含：

Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢、甲状腺自主性高功效腺瘤等。其中以Graves病最为常见，占全部甲亢85%左右。病因甲状腺疾病专题知识第26页症状主要有：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少。临床表现甲状腺疾病专题知识第27页Graves病大多数患者有程度不等甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性，质地中等，无压痛。甲状腺上下极能够触及震颤，闻及血管杂音。甲状腺疾病专题知识第28页1.血清TSH和血清游离T4(FT4)和游离T3（

FT3）水平；2.甲状腺本身抗体甲状腺刺激抗体（TSAb）是Graves病致病性抗体；甲状腺摄碘131功效试验。试验室检验甲状腺疾病专题知识第29页甲状腺核素静态显像主要用于对可触及甲状腺结节性质判定，对多结节性甲状腺肿伴甲亢和自主高功效腺瘤诊疗意义较大。甲状腺疾病专题知识第30页①临床高代谢症状；②甲状腺肿和/或甲状腺结节。少数病例无甲状腺体征；③血清激素：TT4、FT4、TT3、FT3增高，TSH降低;T3型甲亢时仅有TT3、

FT3升高。临床甲亢诊疗甲状腺疾病专题知识第31页甲亢普通治疗包含注意休息，补充分够热量和营养,心悸显著者可给β受体阻滞剂，如心得安10-20mg每日3次，针对甲亢治疗主要采取以下三种方式：①抗甲状腺药品；②131碘治疗；③甲状腺次全切除手术。治疗甲状腺疾病专题知识第32页三种疗法各有利弊。抗甲状腺药品治疗能够保留甲状腺产生激素功效，不过疗程长、治愈率低，复发率高；131碘和甲状腺次全切除都是经过破坏甲状腺组织来降低甲状腺激素合成和分泌，疗程短，治愈率高，复发率低。不过甲减发生率显著增高。甲状腺疾病专题知识第33页抗甲状腺药品（antithyroiddrugs,ATD）主要药品有甲巯咪唑（MMI）、丙基硫氧嘧啶（PTU）。药品发挥作用多在4周以后。减量时大约每2-4周减药一次，减至最低有效剂量时维持治疗，总疗程普通为1-1.5年。甲状腺疾病专题知识第34页131碘治疗：近年来碘131应用增多，手术治疗者较以前降低。甲状腺疾病专题知识第35页手术治疗治愈率95%左右。复发率为0.6-9.8%。手术治疗适应证为①中、重度甲亢长久药品治疗无效或效果不佳。②停药后复发，甲状腺较大。手术甲状腺疾病专题知识第36页③结节性甲状腺肿伴甲亢。④对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿。⑤疑似与甲状腺癌并存者。⑥儿童甲亢用抗甲状腺药品治疗效果差者。⑦妊娠期甲亢药品控制不佳者。甲状腺疾病专题知识第37页现在主张一侧行甲状腺全切，另一侧次全切，保留4-6g甲状腺组织，也可行双侧甲状腺次全切除，每侧保留2-3g甲状腺组织。手术术式甲状腺疾病专题知识第38页①永久性甲减。国外文件汇报发生率是4%-30%，一项国外内科医生随访研究显示：随访10年永久性甲减发生率是43%。解释术后甲减发生原因除了手术损伤以外，Graves病本身本身免疫损伤也是致甲减原因。手术并发症甲状腺疾病专题知识第39页②甲状旁腺功效减退症：分为一过性甲状旁腺功效减退症和永久性甲状旁腺功效减退症。前者是因为甲状旁腺部分损伤或供给血管损伤所致，普通在术后1-7天内恢复；后者发生率为0-3.6%，需要终生治疗；甲状腺疾病专题知识第40页③喉返神经损伤，发生率为0-3.4%。假如损伤是单侧性，患者出现发音困难。症状能够在术后数周内恢复，可能遗留声音嘶哑；假如损伤是双侧性，患者能够出现气道阻塞，需要紧急处理。甲状腺疾病专题知识第41页常见甲状腺疾病，女性多见。临床表现各种多样，同一个类型甲状腺炎在病程不一样时期不但能够表现为甲状腺机能亢进，还可表现为甲状腺功效减退，能够表现为弥漫性甲状腺病变，还能够表现为甲状腺结节。甲状腺炎（thyroiditis）甲状腺疾病专题知识第42页甲状腺炎临床分类多样，按起病快慢分为急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎和慢性甲状腺炎。临床上最常见甲状腺炎是慢性淋巴细胞性甲状腺炎和亚急性肉芽肿性甲状腺炎。甲状腺炎分类甲状腺疾病专题知识第43页慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chroniclymphocyticthyroiditis，CLT）是一个较常见甲状腺本身免疫性疾病，又称本身免疫性甲状腺炎，又称桥本甲状腺炎（Hashimoto’sthyroiditis,HT）或桥本病。

甲状腺疾病专题知识第44页桥本甲状腺炎在人群中发病率为5-10%不等，近年有增加趋势，90%以上为女性，男性发病年纪晚于女性。女性30-50岁高发，其它年纪阶段也有发病。流行病学甲状腺疾病专题知识第45页桥本甲状腺炎病因认为是遗传原因和各种内外环境原因相互作用结局；经常发觉同一家族有几代人发生该病；感染和膳食中碘化物是桥本甲状腺炎发病两个环境原因；碘缺乏和富含区桥本甲状腺炎发病均高。病因甲状腺疾病专题知识第46页本病起病隐袭，有时查体时偶然发觉，或出现甲减症状体征时就诊发觉。经典临床表现为：迟缓起病，甲状腺展现弥漫性肿大、质地硬韧、无痛或轻压痛、表面光滑、可有结节，局部压迫和全身症状不显著，偶有咽部不适，甲状腺功效正常或异常。临床表现甲状腺疾病专题知识第47页1.甲状腺功效正常或偏低，甲状腺功效与桥本病发展不一样时期相关。2.甲状腺球蛋白抗体（TGA）和甲状腺微粒体抗体（TMA）显著增高，可连续较长时间，80%达多年，甚至10年以。试验室检验甲状腺疾病专题知识第48页3.甲状腺摄碘率可正常、升高或降低。核素扫描分布不均，不规则稀疏和浓聚区，边界不清或为冷结节。4.甲状腺超声显示弥漫性增大，光点增粗，弥漫性超声低回声，分布不均匀。5.甲状腺穿刺活检有淋巴细胞、淋巴滤泡形成，可有嗜酸细胞，纤维化。甲状腺疾病专题知识第49页当前治疗对消除该病尚无可靠方法，如甲状腺功效正常，甲状腺小、无显著压迫症状可随诊观察，若肿大甲状腺压迫邻近器官或影响外观，提议服甲状腺激素可使甲状腺缩小，而且多数病例最终甲减，出现甲状腺功效减低者以甲状腺激素替换。治疗甲状腺疾病专题知识第50页桥本甲亢应按毒性弥漫性甲状腺肿治疗，不需手术和碘131放疗，除非抑制治疗后甲状腺肿大压迫或怀疑恶变才手术。糖皮质激素能够使肿大甲状腺变小，使抗体滴度下降，停药后可再复发而且药品有潜在不良反应，故不推荐使用。甲状腺疾病专题知识第51页大多预后良好，自然发展为甲减趋势（76%），以往认为是永久，但部分有替换后甲功自发恢复情况。有些肿大甲状腺或结节可缩小或消失，由质韧变软；本病有发展为淋巴瘤危险，甲状腺癌发生率高于对照人群。预后甲状腺疾病专题知识第52页甲状腺结节（thyroidnodules）在成人中约4%。甲状腺结节有良性与恶性之分。良性中主要包含结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等；恶性甲状腺结节则以甲状腺癌为主，另外还包含甲状腺淋巴瘤、转移瘤等。甲状腺结节甲状腺疾病专题知识第53页流行病学尸体解剖：50%；人群普查：3-6%；甲状腺结节恶性率：6%左右；随年纪增大而增加；男女比可到达1:4。甲状腺疾病专题知识第54页结节性甲状腺肿是甲状腺结节中最常见一个良性病变，由单纯性甲状腺肿发展而来，常见于高原山区。我国古代医学家称其为“瘿瘤”，瘿与“婴”同，是缠绕意思，即在颈绕喉也。隋朝《诸病源候论》、明代《本草纲目》对此病都有提及。结节性甲状腺肿甲状腺疾病专题知识第55页结节性甲状腺肿是单纯性甲状腺肿一个，多由弥漫性甲状腺肿演变而成，属于单纯性甲状腺肿。病因主要有以下几个方面：1、缺碘；

2、致甲状腺肿物质；3、激素合成障碍；4、高碘；5、基因突变。发病原因甲状腺疾病专题知识第56页结节性甲状腺肿普通不呈功效上改变，患者基础代谢率正常；但当结节较大时，可压迫气管、食管、血管、神经等而引发以下各种症状。

临床表现甲状腺疾病专题知识第57页1）甲状腺激素2）碘补充3）手术治疗指征：压迫气管、食管或喉返神经引发临床症状者；胸骨后甲状腺肿；巨大甲状腺肿影响生活和工作者；结节性甲状腺肿继发有功效亢进者；结节性甲状腺肿怀疑恶变者。治疗甲状腺疾病专题知识第58页甲状腺腺瘤（thyroidadenomas）是甲状腺良性肿瘤中最常见种类，可分为滤泡状和乳头状腺瘤两种，前者比较常见。患者多为女性，能够发生于任何年纪，不过常在40岁以下。甲状腺腺瘤甲状腺疾病专题知识第59页无意或者体检中发觉颈前肿物，肿块单发性，呈圆形或椭圆形，表面光滑，质韧，边界清楚，无压痛，可随吞咽活动。如肿瘤内突然出血，可见肿块快速增大。临床表现甲状腺疾病专题知识第60页甲状腺腺瘤最有效治疗方法是手术切除。因为10%左右腺瘤可发生恶变，且复发后手术更复杂，所以不提倡腺瘤单纯摘除。当前推荐手术切除患侧腺叶，并同时探查同侧腺体周围淋巴结，必要时做快速冰冻病理检验，以预防遗漏癌肿。治疗甲状腺疾病专题知识第61页甲状腺癌(Thyroidcarcinoma)是最常见甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤1%。甲状腺癌发病率与地域、种族、性别有一定关系。美国甲状腺癌发病率较高，约十万分之8.7，中国男性约0.8-0.9/10万，女性约2.0-2.2/10万。甲状腺癌甲状腺疾病专题知识第62页1、癌基因及生长因子；2、电离辐射；3、遗传原因；4、缺碘；5、雌激素；病因甲状腺疾病专题知识第63页1、乳头状癌

约占成人甲状腺癌总数70%，以21-40岁妇女最多见，预后很好。2、滤泡状癌

约占15%，