护理文书书写1

护理文书书写港湾医院刘清

2015-8临床护理文书的概念和种类临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。临床护理文书的概念和种类临床护理文书书写是护士及其相关人员在临床护理工作中对患者病情、护士行为和医疗护理过程的记录。临床护理文书种类涉及临床护理工作的各个部门和各个专科领域。《临床护理文书规范》（专科篇）所规定的护理文书范畴基本包括两类：临床护理文书的概念和种类一、反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录，包括体温单、首次护理记录单、护理记录单、专科护理单、医嘱护嘱执行单、患者出入院须知、健康教育单、护理知情同意书等。二、保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录，包括患者安全警示、急救药械交接记录、麻醉药品交接记录、护理不良事件报告单、病房护理交接班日志等。临床护理文书的作用护理文书的表格及书写是护理文书质量最集中的文字表达，直接与临床质量息息相关，也是具有法律效应的重要文件。对于护理工作而言，护理文书的书写也是培养、培训护士专科能力的重要手段，护理文书还是考核评价护理工作的重要依据。临床护理文书的作用反映患者病情发展和动态变化。反映患者住院期间的医疗护理过程。在医疗护理团队内部成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。临床护理文书的作用提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范围。体现护理工作核心制度《护理工作管理规范》、护理文书管理相关制度和《临床护理技术规范》的具体实施。评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据。临床护理文书书写的基本原则客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录。重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。临床护理文书书写的基本原则调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。改变观念，随时做，随时记。“记我所做的，做我所写的”。临床护理文书书写的基本原则护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。护理文书管理基本原则危重患者护理记录单随时检查，保证记录的真实性。护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适用范围、书写内容和方法。患者有权复印病历中客观部分的资料：体温单、护理记录单、手术专科护理单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。文书资料不可遗失。责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及时的记录。首次护理记录单首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。通过评估找出患者存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制定护理计划和提出具体护理措施提供事实依据。首次护理记录的内容为护士提供一个系统完整收集资料的指南，收集的应是与护理有关的、护理能干预得到的、并能体现护理专业特色的内容。首次护理记录单按照专科选用不同的首次护理记录单。今天重点讲述内科、外科首次护理记录单。内容包括了个人资料、护理评估、住院告知、护理重点四个部分。由责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料，经评估后逐项填写，要求在本班内完成。如遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在入院8小时内完成，要求填写无漏项。首次护理记录完成后须经上级护士审阅、修改、补充并签名，要求在24小时内完成。首次护理记录单1、一般情况的填写。

2、护理评估：临床工作中对于四肢活动情况的描述如股骨颈骨折的患者，患肢可能活动受限，健肢活动自如，应在后面增加描述。

3、自理能力：对于部分自理的患者，护士需写出需要协助的具体内容，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、进食、行走、下楼梯等。使护理人员能针对性地给予患者帮助。首次护理记录单4、皮肤状况：对入院时已发生的异常情况，如出血点、压疮、破损、水肿等，应对发生的部位、大小、程度等进行评估并如实记录。5、其它症状和体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全相关的阳性结果。首次护理记录单外科首次护理记录单增加了伤口、造瘘、留置引流管及疼痛的评估，根据实际情况记录。疼痛的评估标准：轻度疼痛：中度疼痛：重度疼痛：首次护理记录单护理重点：通过上述内容的评估，由评估者提出患者护理重点的内容，包括：基础护理、专科护理、患者安全以及其他方面。基础护理：根据患者评估的实际情况提出，包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、会阴清洁、卧位护理等。首次护理记录单专科护理：临床护理中，对于专科护理提出比较困惑。当患者存在专科护理问题时，对患者进行的专科护理评估及给予的护理措施则详细记录在护理记录单上。首次评估的问题在后续的护理记录中要体现出来。根据医院的实际情况，我们目前启用并使用最多的专科护理单有跌倒护理单、压疮风险护理单、输血安全护理单。首次护理记录单患者安全：涉及住院期间患者安全的所有内容。包括约束、跌倒、走失、烫伤、自杀等。护理交接班重点：根据实际情况如患者生命体征不