住院病历书写

病历的书写张华巍闵行区中心医院泌尿外科病历的书写第一篇总论第二篇各论第一部分住院病历第二部分病程记录第三部分特殊记录第四部分检查申请单总论病历书写和科学一样是一门艺术。书写完整、规范的病历是每个医师必须掌握的基本功总论提纲写病历的意义写病历的目的病历的结构病历的书写要求写病历的意义重要的医疗、教学、科研基础资料。个人医疗水平、学术水平的体现。医疗依据，法律证据。医学理论的复习、提高、强化。临床思维的整理、改进、完善。与病人的再次交流，查缺、补漏，保证医疗安全，提高医疗质量。个人临床技能不断强化提高。工作态度的反映。写病历的目的交流患者陈述的重要事项提供患者详实的背景信息让阅读病历者借助有组织的病历信息能够理解你作出治疗决定的思考过程。病历结构重要提示性标记生命体征等检测单体温单长期医嘱单临时医嘱单住院病历入院记录病程记录会诊记录特殊记录（麻醉记录、手术记录、特殊检查记录等）化验单粘贴单检查单粘贴单护理单、护理文书出院记录病历首页病历书写要求内容要求：客观准确全面规范及时逻辑精练格式要求：规范一致齐全版面要求：清晰规整不涂改各论第一部分住院病历第二部分病程记录第三部分特殊病程记录及其他记录（首次主任查房录、首次主治查房录、危重病人主任查房录术前病程记录、术后病程记录、特殊检查治疗记录、交接班记录、转出转入科记录、抢救记录、出院前病程记录……）（会诊记录术前讨论记录手术记录死亡病历讨论记录疑难病历讨论记录……）第四部分申请单第一部分住院病历住院病历(inpatientmedicalrecords)一般项目(biographicaldata)主诉(chiefcomplaint)现病史(historyofpresentillness)既往史(pasthistory)系统回顾(reviewofsystem)个人史(personalhistory)婚姻史(maritalhistory)月经史（女）生育史(menorrheaandchildbearing)家族史(familyhistory)体格检查(physicalexamination)实验室及其他检查(laboratoryandimagingstudies)摘要(abstract)初步诊断（入院诊断）(primarydiagnosis)(impressions)医师签名(recordersignature)住院病历－－要求内容要求：客观准确全面规范及时逻辑精练一致格式要求：规范统一齐全版面要求：清晰规整不涂改如何写住院病历－－主诉要求：言简意赅能给出初步诊断不超过20个字。内容结构：有症状者：主要症状＋时间确无症状：体征或检查结果＋时间如何写住院病历－主诉例如：转移性右下腹痛3小时。反复咳、痰、喘10年。规律性餐前疼痛3年。间歇性跛行1年。进行性排尿困难10年。顽固性尿频、尿急、尿痛2年。无痛性全程肉眼血尿1月。发现肾囊肿1月。如何写住院病历－－现病史要求：语言：客观准确全面规范及时逻辑精练内容：紧扣主诉。反映病情变化、诊治过程（诊断、治疗、效果）能够初步进行诊断、鉴别诊断如何写住院病历－－现病史内容结构：分四部分第一部分：初次发病情况＋诊治情况。第二部分：病变发展演变过程。第三部分：本次就诊原因、病情，诊治经过。第四部分：发病以来一般情况。（固定格式）如何写住院病历－－现病史内容结构第一部分：初次发病情况＋诊治情况要求：详细描述。初次发病的时间、原因、症状、伴随症状、鉴别诊断症状、就诊情况（诊断、治疗、治疗效果）住院病历－现病史主诉：上腹持续性疼痛3月。患者3月前无诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，向左侧背部放射，夜间明显。屈曲位后疼痛略好转。伴纳差。腹痛与进食无关。无恶心、呕吐。无腹胀、腹泻。无发热。无盗汗。无黄染。到奉贤中心医院就诊，CT检查提示胰腺占位。建议住院治疗。患者未同意。未再诊治。上腹疼痛进行性加重。……如何写住院病历－－现病史第二部分：病变发展演变过程。（要求：如病情没有变化，简洁描述。发生重要病情变化，详细描述。重复部分，视情况省略）如何写住院病历－－现病史主诉：反复咳、痰、喘20余年。现病史：患者20余年前，受凉后出现咳嗽、咳痰，咳黄色脓痰，伴发热（具体不详）。无胸闷、憋气，无胸痛。无心悸、心慌。无盗汗、乏力。无下肢浮肿。到本院就诊，胸片检查，诊断慢性支气管炎，给予抗生素治疗（具体不详），症状好转。偶有咳嗽、咳白色粘痰。后每于受凉、或换季时上述症状发作，经抗炎治疗好转。5年前，冬季上述症状再次发作，伴有喘息、胸闷、憋气。尚能平卧，无心悸、心慌。日常活动不受限制。在本院就诊，诊断“慢性支气管炎、肺气肿”，收住院，给予抗炎、平喘治疗。……如何写住院病历－－现病史第三部分：本次就诊原因、病情，诊治经过。要求：详细描述。本次发病的时间、原因、症状、伴随症状、鉴别诊断症状、就诊情况（诊断、治疗、治疗效果），如果与前面有重复，可省略。如何写现病史主诉：反复右下腹痛10余年，加重1天。现病史：患者10余年前无诱因出现右中下腹阵发性疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛。无恶心，呕吐。无腹胀。无腹泻。无便秘，无黑便。无腰痛，无尿频、尿急、尿痛。无肉眼血尿。无发热。无盗汗。到本院就诊，诊断“急性阑尾炎”，建议手术治疗，未同意。给于抗炎治疗（具体不详），腹痛缓解。后偶有右下腹疼痛，自服抗生素或到医院给予抗炎治疗，腹痛缓解。1天前，无诱因右下腹痛再次发作，自服甲硝唑每日3次，每次0.2g；头孢拉定每日3次，每次0.5g。腹痛未缓解，逐渐加重，到本院急诊，查B超：腹腔积液，血常规白细胞14×10^9/L，中性粒细胞80％。为进一步治疗，急诊以“慢性阑尾炎急性发作”收入院。……。如何写住院病历－－现病史第四部分发病以来一般情况。（固定格式）自发病以来，饮食、睡眠、大便、小便、体重情况。与上面重复时，可省略或写见上述（依医院情况、老师要求定）现病史—例1（78岁女性）右中下腹痛10余天患者于入院前10余天无明显诱因下出现右中下腹阵发性疼痛，呈隐痛，疼痛不向其他部位放射，无恶心，呕吐。无发热，无咽痛，咳嗽，无尿急，尿痛，无腹泻。初时未行诊治，疼痛时有缓解，但有反复，今觉右中下腹疼痛较前明显，为持续性胀痛，至我院门诊就诊，查B超：腹腔积液，血尿常规均无异常。为进一步治疗而拟"腹痛，急性阑尾炎"入院。自起病以来，精神尚可，食欲睡眠尚佳，大小便正常。现病史—例2左侧腋下肿块伴疼痛20天患者入院前20天，无意中发现左侧腋下包块，如鸭蛋大小，并自觉局部疼痛，无发热，无局部红肿，无皮肤溃烂。无咽痛，发热，寒战，无尿急，尿痛，无恶心、呕吐。为进一步治疗，拟“左侧臀部肿块，纤维瘤？”收治入院。腹平，未见肠型及蠕动波，无腹肌紧张，无反跳痛，未触及包块，无肝肾区扣击痛，无移动性浊音，肝浊音界正常，肠鸣音正常。左侧腋下可扪及直径约5cm大小的肿块，质韧，活动度差，无局部皮肤红肿、破溃，无压痛，双侧腋下淋巴结未见肿大。现病史--例3右上腹痛4天患者于入院前4天无明显诱因下出现右上腹痛，不伴右肩背部位放射痛。无恶心、呕吐，无身目黄染，无发热（具体体温不详），无畏寒。当时查血常规：WBC:16.5×10^9/L，N:87.6.%。B超示：胆囊炎，胆囊颈部结石。予对症处理（具体不详）后，腹痛有缓解。后又类似发作1次。今为进一步治疗拟"慢性胆囊炎，胆囊结石"而入院。患者自起病以来，精神睡眠可，食欲一般，大小便正常。既往否认反复发作的右上腹痛。现病史--例4右上腹疼痛1周，加剧1天伴发热患者入院前2周无明显诱因下出现腹泻，高热39度，后保守治疗好转，1周前出现右上腹疼痛，伴恶心，呕吐，同时有高热，无黄疸，无腹泻，无腹胀，无便血等，遂来我院就诊，经保守治疗后效果欠佳，今起腹痛有加剧，伴发热至39度，同时有轻度黄疸，现查血常规提示血白细胞22.62×10^9/L，N％94.2％，总胆红素29.6U/L，ALT80U/L，AST68U/L，腹部B超提示肝内脂肪浸润，胆囊偏大，胆囊结石，胆囊壁胆固醇结晶，胆总管偏粗，右肾囊肿。现为求进一步诊治，收治入院。患者平素胃纳可，精神佳，睡眠可，二便无殊，近来体重无明显减轻。现病史例5便血伴大便习惯性状改变6月患者于入院前6月无明显诱因下，出现便血，为大便表面带血，无脓血，无黑便，无便后滴血，不伴肛门口疼痛。同时伴大便次数增多，4-5次/天，大便稀烂，无水样便，无明显腹痛、腹胀，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。初时未予重视，症状一直无缓解，现仍每次大便带血，今至我院门诊就诊，查肠镜：乙状结肠肿物；病理：低分化腺癌。为进一步治疗拟"乙状结肠癌"而入院。自起病以来，无高热，无黄疸，无低热盗汗，无腹胀，无肛门排气排便减少或停止，无呕血，无明显消瘦，精神睡眠可，食欲一般，小便正常。现病史--例6腹痛、腹胀2天患者入院前2天无明显诱因下出现腹痛腹胀，腹痛主要位于脐周，呈持续性，并进行性加重，伴腹泻3-4次，呈稀便状，色黄，否认粘液脓血混着。患者今日遂于我院就诊，查腹部平片：小肠低位梗阻，为进一步治疗，急诊拟"肠梗阻"收入病房。自起病以来，无发热，无黄疸，无血便，体重无下降，精神睡眠不佳，食欲差，大便稀，小便正常。现病史--例7中上腹痛伴恶心、呕吐1天。患者于入院前1天无明显诱因下，出现中上腹持续性胀痛，无腰部放射痛，伴有恶心、呕吐，无皮肤黄染，无发热（体温不详），无畏寒。初时未行诊治，症状渐加重，至我院急诊就诊，查血常规：HB157g/L，WBC8.1*10^9/L，N88.0％，PLT143*10^9/L；上腹部CT：急性胰腺炎，胰周渗觯文诘ü芙崾赡埽谎矸勖福?721U/L。为进一步治疗拟"急性胰腺炎"而入院。患者2年前因"急性胆源性胰腺炎、胆囊炎、胆囊结石"于我院外科住院治疗，后于2007.6.22全麻下行胆囊切除＋胆总管切开取石＋左肝部分切除＋T管引流术。术后恢复好，无类似发作。此次起病以来，无腹胀，无腹泻，无呕血，无黑便，体重无下降，精神睡眠不佳，食欲差，大小便正常。现病史例8中上腹持续性胀痛1天。患者于入院前1天无明显诱因下，出现中上腹持续性胀痛，疼痛向背部位放射，不伴恶心呕吐；无皮肤黄染；无发热，无畏寒，休息后症状无缓解，遂至医院就诊，予以补液治疗（具体不详）后症状缓解。之后进食油腻后上述症状复发，同时出现恶心呕吐，伴发热。来本院急诊就诊，09.10.25血常规：WBC16.09×10^9/L，N86.7％。09.10.21血淀粉酶：3647U/L。09.10.25B超：胆囊结石，胰腺体积增大伴胰周少量积液，胰腺炎不能除外。现为进一步治疗拟"胆囊结石伴慢性胆囊炎，胆源性胰腺炎"收入本科。此次起病以来，无腹泻，无呕血，无黑便，体重无下降，精神睡眠可，食欲一般，大小便正常。患者09年5月曾因"胆囊结石，胆囊炎"至医院就诊，之后胆囊炎症状未复发。现病史例9反复中上腹胀痛3年余。患者于入院前3年余无明显诱因下出现中上腹痛，不伴右肩背部位放射痛，无恶心、呕吐，无身目黄染，无发热（具体体温不详），无畏寒。曾至外院就诊，予对症处理（具体不详）后，腹痛可缓解。后又类似发作多次。近期来本院就诊，09.9.15B超：胆囊结石，肝内脂肪浸润。现为进一步手术治疗拟"胆囊结石伴慢性胆囊炎"而入院。患者自起病以来，无高热，无黄疸，无腹胀，无腹泻，无呕血，无黑便，体重无下降，精神睡眠可，食欲一般，大小便正常。现病史例10发现左颈前无痛性肿块半月患者于入院前半月无意中发现左颈前有一肿块，如葡萄大小，轻微疼痛，无声音嘶哑，无突眼，无性格脾气改变，无恶心、呕吐等不适。病程中，肿块无明显增大。到本院门诊求诊，查B超：左侧甲状腺混合性病灶，双颈部淋巴结偏大。甲状腺功能：正常范围。故拟"左甲状腺肿块"收入病房。自起病以来，精神可，食欲可，大小便正常，体重无明显下降。现病史例11发现左腹股沟区可复性肿块1年患者于入院前1年，无明显诱因下发现左侧腹股沟区一肿块，当咳嗽、站立时肿块显现，伴该侧大腿根部坠胀感，肿块进入阴囊,平卧或用手回纳时肿块自行消失。初起时肿块如拳头大小，后渐增大，现如儿头大小。无疼痛，无腹胀、便秘，无尿频、尿急，无发热。来我院门诊就诊，为求进一步诊治拟“左侧腹股沟斜疝"收入病房。患者自起病以来，精神睡眠尚佳，食欲正常，两便正常，体重无明显变化。现病史例12背部疼痛半月余患者入院前半月余，无明显诱因下出现背部疼痛，为持续性疼痛，伴有脓性渗出。无明显畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀。逐至当地医院就诊，予以抗感染（克林霉素）、换药等治疗。患者症状无缓解。且伴有发热（具体体温不详）。为求进一步诊疗，拟"背部痈，背部脓肿可能"收治入院。患者自发病以来，神清，精神可，胃纳可，夜眠可，两便如常，体重无明显减轻。现病史例13转移性右下腹疼痛1天患者入院前1天无明显诱因下出现脐周疼痛不适，后转移至右下腹麦氏点附近，疼痛为持续性，无恶心，呕吐，无发热，寒颤，无黄疸，胸闷，无黑便，便血，无腹泻，腹胀，遂来我院就诊，查血常规提示血白细胞14.27×10^9/L，N％68.9％，B超提示双肾输尿管未见明显异常。现为求进一步诊治，收治入院。患者平素胃纳可，精神佳，睡眠可，二便无殊，近来体重无明显减轻。既往史：有高血压史多年，口服药物控制，否认糖尿病，心脏病史，十余年前有类似发作2次，保守治疗后好转。手术史：数十年前有剖腹产手术史现病史例14右中上腹痛3天余患者于入院前3天余无明显诱因下出现右中上腹阵发性疼痛，呈胀痛，疼痛不向其他部位放射，不伴恶心、呕吐，无呕血及咖啡样物。无发热（具体体温未测），无咽痛，咳嗽，无尿急，尿痛，无腹泻，无身目黄染。当时自以为胃炎，经口服胃药后症状仍有反复。2天前至我院急诊就诊，查细共緾T：胆囊结石伴炎症，肝内多发低密度影：囊肿？左肾囊肿；血常规：HB141g/L，WBC8.67*10^9/L，N58.4％，PLT191*10^9/L。经补液对症治疗，疼痛有所改善，1天前再次出现右中上腹痛，再至我院就诊，经抗感染、补液对症治疗后，症状无明显改善，为进一步治疗而拟"急性胆囊炎、胆囊结石"入院。自起病以来，精神尚可，食欲睡眠欠佳，大小便可。现病史例15反复左腰痛两周，发热3天患者2周前因无明显诱因下出现左侧腰背疼痛，伴左下腹会阴部放射痛，疼痛呈阵发性发作，逐渐加重，伴左下腹疼痛不适，无恶心、呕吐，无肉眼血尿，无尿频尿急，无排尿困难，无排尿中断，曾于当地医院B超检查提示左侧输尿管结石，左肾结石，左肾积水，予抗感染解痉治疗，疼痛可缓解，3天前患者感左腰痛加重，伴寒战发热，最高体温达39度，来院急诊，予尿常规检查提示泌尿系感染，予头孢替安抗感染治疗后感腰痛稍缓解，体温正常，但腰痛仍反复发作，为进一步抗感染及手术治疗收入院。患者近来一般情况尚可，睡眠可，精神可，进食不佳，胃纳差，二便通畅，无明显体重改变。现病史例16进行性排尿困难2年，突发排尿不能2周患者2年前无明显诱因出现排尿困难，排尿等待，尿线变细，排尿无力，射程短，夜尿1～3次。无发热，无盗汗，无肾区疼痛，无排尿中断，无肉眼血尿，无尿痛。无尿道外口溢尿。无会阴部不适。未就诊。上述症状缓慢加重。2周前患者突发排尿不能，急诊来我院，考虑前列腺增生，尿潴留，留置导尿管至今。今日患者来我院，拟行手术治疗，收住院。患者发病以来，一般可，纳佳，夜眠佳，大便通畅，无明显体重改变。现病史例16排尿不畅3月，加重伴尿急、尿痛10天患者于3月前始感排尿不畅，变换体位后好转。当时来我院行B超检查示：双肾内少量积水、膀胱结石，未予特殊治疗。10天前患者感排尿不畅症状较前加重，伴尿急、尿痛，无畏寒发热、无肉眼血尿，无腰部疼痛，无会阴部不适。遂再次来我院就诊，行CT检查示：膀胱结石，尿常规提示泌虻栏腥荆耪锔杩股刂瘟菩Ч患眩颊呒沂粢笫质踔瘟疲适杖朐骸；颊?1年前因气体中毒致脑组织损伤，现长期卧床中，无生活自理能力。自发病以来，患者饮食、睡眠良好，大便正常，小便见上述，体重无改变。现病史例17右侧阴囊增大7年伴坠胀不适1月患者于7年前洗澡时发现右侧阴囊增大，内有约鸽蛋大小肿块。阴囊表面皮肤正常，无红肿热痛。肿块表面光滑，无压痛，同侧睾丸不能触及。肿块大小在运动及体位改变后无明显变化。近一月患者感右侧阴囊坠胀不适，无疼痛，无畏寒发热，无尿急、尿痛及肉眼血尿。隧来我院就诊，门诊考虑"右睾丸鞘膜积液"，患者要求手术治疗，故收入院。自发病以来，患者饮食、睡眠良好，大便正常，小便见上述。体重无改变。现病史例18突发右腰痛伴呕吐1天余。患者昨日下午无诱因突发右腰痛，疼痛呈绞窄样，无放射痛。伴恶心、呕吐。无尿频、尿急、尿痛。无肉眼血尿。无排尿困难。无排尿中断。无会阴不适。无发热。无盗汗。到本院就诊，B超检查提示"右肾、右输尿管上段积水"，尿常规"WBC0个/HP，RBC满视野/HP"。诊断"右肾绞痛、右肾积水"。给止痛、解痉治疗，症状部分缓解。今上午再次出现右腰痛加重。门诊以"右肾绞痛，右肾积水"收住院。自发病以来，患者饮食睡眠、良好，大小便正常，体重无改变。现病史例19进行性排尿困难10年余。患者3年前无明显诱因出现排尿困难，排尿等待，尿线变细，排尿无力，射程短，夜尿1～3次。无发热，无盗汗，无肾区疼痛，无排尿中断，无肉眼血尿，无尿痛。无尿道外口溢尿。无会阴部不适。未就诊。上述症状缓慢加重。现患者为进一步就诊，收治入院。发病来患者神清，精神可，胃纳、夜眠佳，大便正常，体重无明显减轻。现病史例20进行性排尿困难10年余，不能排尿3周。

患者约10年前无诱因出现排尿困难，排尿等待，尿线变细，排尿无力，射程短，夜尿1～3次。无发热，无盗汗，无肾区疼痛，无排尿中断，无肉眼血尿，无尿痛。无尿道外口溢尿。无会阴部不适。未就诊。上述症状缓慢加重。3个月前，患者因“反复咳嗽、咳痰伴发热”入住古美社区卫生服务中心，诊断“慢支急性发作”，予抗感染治疗。3周前患者住院期间无诱因突发不能排尿，予留置导尿。留置导尿期间反复出现血尿，查B超“前列腺增生，双肾、输尿管、膀胱未见异常”。为进一步诊治，转至我院，拟“前列腺增生，尿潴留，肺炎，高血压，脑梗后遗症”收住院。患者发病以来，一般情况差，纳差，夜眠欠佳，大便较干结，无明显体重改变。患者高血压多年，具体不详，平时服用"安内真"，血压控制不详。平时常有咳嗽、咳痰，于冬、春季节加重，曾于外院行支气管造影检查，诊断"支气管扩张"。3个月前反复出现咳嗽、咳黄脓痰伴发热，体温最高39度，于古美社区卫生服务中心行抗感染治疗至今。3个月前突发左侧偏瘫，在第六人民医院就诊，诊断"脑梗塞"，目前仍有左侧肢体感觉、运动障碍，服用"阿斯匹林"抗凝。现病史例21渐进性排尿困难2年，肉眼血尿3天患者于2年前无明显诱因出现排尿困难，尿线变细，排尿等待，夜尿2－3次。未予正规治疗。患者3天前无诱因出现肉眼血尿，为全程性，无尿急、尿痛症状，无腰背部疼痛不适，无畏寒发热，无膀胱区肿痛不适。患者于当地医院就诊，行B超检查，提示：膀胱肿瘤可能，前列腺增生。患者为明确诊断，要求入院进一步完善检查。患者有糖尿病史20年余，平时口服降糖药，血糖控制情况不详。自发病以来，患者饮食、睡眠可，大便正常，小便见上述。体重无改变。诊断：膀胱占位前列腺增生现病史例22渐进性排尿困难4年加重1周伴胸闷、气喘半月患者4年前无明显诱因出现排尿困难，排尿等待，尿线变细，排尿无力，射程短，夜尿1～3次。未正规治疗。1周前患者排尿困难症状加重，排尿费力，无发热，无盗汗，无肾区疼痛，无排尿中断，无肉眼血尿，无尿痛。无尿道外口溢尿。无会阴部不适。来我院就诊，门诊诊断为前列腺增生。患者有慢性支气管炎、肺气肿病史，间断性发作。1月前因慢性支气管炎急性发作我我院呼吸内科住院治疗，诊断有：慢性肺源性心脏病、右心功能不全，患者药物治疗中。本次入院拟完善检查，进一步改善排尿症状。患者此次发病以来，精神萎，胃纳可，睡眠差，体重无明显减轻。曾患疾病：2年前有"消化道出血"病史，内科保守治疗后治愈，诊断：1.前列腺增生2.慢性支气管炎、肺气肿3.慢性肺源性心脏病、右心功能不全现病史例23排尿困难3年余，尿频、尿急、尿痛伴发热3天。患者3年前无明显诱因出现排尿困难，排尿等待，尿线变细，排尿无力，射程短，夜尿3～4次。无发热，无盗汗，无肾区疼痛，无排尿中断，无肉眼血尿，无尿痛。无尿道外口溢尿。无会阴部不适。未就诊。上述症状稳定。3天前，突发尿频、尿急、尿痛伴发热。尿频明显加重，夜尿达30余次。体温最高38度，无寒颤。无肉眼血尿。无腰酸、腰痛。到本院就诊，查尿常规发现"白细胞满视野"，B超"双侧多囊肾，前列腺增生伴结石"，诊断"泌尿道感染，前列腺增生症"。欲进一步诊断、治疗，收住院。患者发病以来，一般可，饮食、睡眠佳，大便通畅，小便见上述。无明显体重改变。患者"慢性支气管炎"10余年，常有咳嗽、咳痰伴气喘发作。冬春季节加重。平时用"博利康尼、喘定、沐舒坦"等控制症状可。诊断：泌尿道感染前列腺增生双肾囊肿慢性支气管炎现病史例24发现右肾结石2年，右腰部阵发性绞痛10天。患者2年前在当地医院检查时发现"右肾结石"（具体不详），予体外震波碎石3次，并予口服排石治疗。偶有右腰酸痛。无寒颤、发热。无恶心、呕吐。无腹痛、腹胀。未见排石，未随访。10天前无诱因下突然出现右腰痛，表现为阵发性绞痛，腰痛发作时剧烈难忍，不向会阴部放射。无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无腹痛、腹胀。无寒颤、发热、盗汗。无下肢浮肿。外院就诊，查B超提示“右输尿管结石、右肾积水，右肾结石”，予抗感染、解痉、止痛治疗后症状缓解。在外院拟行IVP检查时发生碘剂过敏，紧急予抗过敏治疗后缓解。患者为进一步诊治来我院，拟“右肾结石、右输尿管结石、右肾积水”收入病房。自发病以来，患者饮食、睡眠良好，大便正常，小便见上述。体重无改变。诊断：右输尿管结石右肾积水右肾结石如何写住院病历－－既往史内容：既往健康状况。既往患病情况。传染病史及接触史。既往手术史。药物、食物过敏史。是否有与本次疾病可能相关的病史。预防接种史。要求：

1.一致性（与系统回顾、部分体格检查）；

2.适当详细。××年前，因“”，在××医院，诊断××病。治疗情况，目前治疗、病情。××年前因“”病，在××医院，××麻醉下行××手术。治疗效果，目前情况。

3.多种病史、手术史按类排列，按时间顺序排列。如何写住院病历－－既往史例1：既往体键，否认肝炎、结核病史，及其密切接触史。否认药物、食物过敏史。否认手术、外伤史。预防接种史具体不详。例2：10年前因“心慌、胸闷”到瑞金医院诊断冠心病。给予药物治疗，好转出院（具体不详）。现口服复方丹参片，现病情稳定。2天前，受凉后，出现咳嗽、咳痰，痰呈黄色粘痰，无胸痛，无胸闷、憋气。未诊治，现症状无缓解。1年前，因“胆囊炎”在华山医院行全麻下腹腔镜下胆囊切除术。治愈出院。否认肝炎、结核病史及其密切接触史。否认药物、食物过敏史。预防接种史具体不详。如何写住院病历－－系统回顾按八大系统分类写呼吸、循环、消化、泌尿、神经、血液、内分泌、运动内容：有无常见病、多发病症状。既往史涉及疾病症状。注意：条理清晰，与既往史一致。不要写诊断性名词，不要写体征。如何写住院病历－－个人史出生地，居住地迁移情况，疫区接触史，吸烟、饮酒史，特殊饮食嗜好，冶游史，重大精神创伤史。是否与本次疾病相关的情况（如居住环境、饮食、生活状况等）。吸烟史饮酒史格式：吸烟*支/日×*年，戒烟*年。饮酒*g/日×*年，戒酒*年。如何写住院病历－－婚姻史内容

×岁结婚，配偶健康状况，子女情况，家庭情况。注意：避免引起家庭纠纷。保护患者隐私。如何写住院病历－－月经生育史初潮年龄月经情况（行经情况，有无痛经，月经量）末次月经日期。生育情况（孕×产×流×）。注意保护患者隐私，避免家庭纠纷。如何写住院病历－－家族史父母身体状况，兄弟姐妹情况，有无家族病史，遗传病史。例：父亲患有高血压病，母亲体健。有兄长1人，弟1人，均体健。否认家族病、遗传病及类似病史。如何写住院病历－－体格检查要求：全面、客观、一致、逻辑、准确。内容：（略）记忆方法：结合自身，从上到下，由外到内，视触叩听，特殊检查。如何写住院病历－－辅助检查要求：充分、必要、为诊断提供依据。格式：本院检查项目（时间检查号）：必要内容外院检查项目（时间检查号医院名称）：必要内容如何写住院病历－－摘要内容：一般信息＋简要病史＋重要的既往史、个人史、家族史等＋体格检查（重要的体征、阴性体征）＋具有重要诊断意义的辅助检查。如何写住院病历－－诊断要求：准确、规范、术语、一致概括、全面、重点突出一致要求：第一诊断与主诉、病史一致。其他诊断与病史内容一致格式一致规范：用词规范格式规范格式：初步诊断：

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签名如何写住院病历－－诊断内容病因诊断病理解剖诊断〔解剖学诊断、病理学诊断〕

（包括疾病的分期、分级）病理生理诊断〔功能诊断〕

（包括疾病的分期、分级）并发症的诊断

伴发疾病的诊断如何写住院病历－－诊断例11.风湿性心瓣膜病－－－－－－－病因诊断二尖瓣狭窄和关闭不全－－－病理解剖诊断心房颤动－－－－－－－－－病理生理诊断心功能III级－－－－－－－－病理生理诊断

2.慢性扁桃体炎－－－－－－－－－伴发疾病诊断

3.肠蛔虫症－－－－－－－－－－－伴发疾病诊断如何写住院病历－－诊断病因诊断：致病的原因和本质。－－最重要、最理想的诊断病理解剖诊断：对病变部位、性质、组织结构变化的判断。病理生理诊断机体功能变化。并发症的诊断

原发疾病的发展，导致的损害，与主要疾病性质不同，但发病机制上有密切关系。伴发疾病的诊断同时存在的，于主要诊断不相关的疾病，对机体和主要疾病可能有影响。如何写住院病历－－诊断例1

输尿管结石（左侧，上段）--病因解剖肾积水（左侧，重度）--------病理并发症肾功能受损（左侧）-----------功能诊断

如何写住院病历－－诊断例31.慢性支气管炎急性发作期

2.慢性阻塞性肺气肿

3.慢性肺源性心脏病室心期前收缩心功能II级

4.肺源性脑病

5.呼吸功能衰竭II型

6.龋齿如何写住院病历－－诊断血尿待诊前列腺增生？膀胱肿瘤？泌尿道感染？腰痛待诊腰椎键盘突出？腰椎管狭窄？腰肌劳损？难以明确的诊断：突出的症状或体征待诊。例如：如何写住院病历－－签名要求：字迹工整，无执业资质需有上级签名。如何写住院病历住院病历

××××××××××××××××……主诉：××××××。现病史：××既往史：系统回顾：××××个人史：婚姻史：月经生育史：家族史：体格检查体温脉搏呼吸血压………………………………

专科情况………………（外）实验室及其它辅助检查×××××

摘要×××××

初步诊断

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