医疗护理诊疗

医疗护理诊疗教学目标

1.熟悉护理诊疗分类系统。2.掌握护理诊疗和合作性问题组成与陈说方式。3.了解护理诊疗与合作性问题及医疗诊疗区分。4.应用护理诊疗思维方法与步骤，形成诊疗假设。医疗护理诊疗2/31

权威组织：北美护理诊疗协会（NANDA，NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation）

年第15第二年会讨论经过167个护理诊疗，其中新增12个，修订3个。

护理诊疗发展和现实状况医疗护理诊疗3/31护理诊疗内涵护理诊疗(nursingdiagnosis)：是关于个人、家庭或小区现存或潜在健康问题或生命过程反应一个临床判断。个人现存健康问题对家庭反应临床判断潜在生命过程小区医疗护理诊疗4/31护理诊疗类型

1.现存护理诊疗：是对个人、家庭或小区现有健康情况或生命过程人类反应描述。普通应含有诊疗依据。2.危险护理诊疗：是对一些易感个人、家庭或小区对健康情况或生命过程可能出现人类反应描述。普通应有一个能造成易感性增加危险原因存在。医疗护理诊疗5/31护理诊疗类型

3.健康护理诊疗：是对个人、家庭或小区含有加强更高健康水平潜能描述。实际上指个体、家庭或小区有深入改进或提升某种功效需要。4.可能护理诊疗：是存在一些可疑原因，但线索不足，需深入搜集资料，方便排除或确认暂时护理诊疗。医疗护理诊疗6/31分类练习练习1：李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪担心，主诉下腹部猛烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。护理诊疗：尿潴留：与脊髓麻醉相关分析：这是一个现存、生理方面护理诊疗，而且是关于个人诊疗。

医疗护理诊疗7/31分类练习练习2：李某，男，8岁，学生。因诊疗“大叶性肺炎”收住院治疗。其父母均在国外，由72岁外祖母照料，家离医院较远，天天奔走，使外祖母感到力不从心。护理诊疗：照料者角色困难：与年纪大，被照料者需照料时间长相关分析：这也是一个现存护理诊疗，问题来自家庭，是个社会方面问题。医疗护理诊疗8/31分类练习练习3：张某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第6天，被告之2天后拆线，病人不时问询亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量降低，对周围环境反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中重复诉害怕拆线疼痛。护理诊疗：焦虑：与缺乏切口缝合知识相关。分析：是一个现存、心理方面诊疗，属于个人。医疗护理诊疗9/31护理诊疗组成1.名称(title)是对护理对象健康状态概括性描述。即用一个简明术语或词组来描述某种反应。2．定义(definition)是对名称一个清楚、准确描述，以此为据与其它诊疗区分。

了解定义本质、内涵是十分主要。

医疗护理诊疗10/31护理诊疗组成3．诊疗依据(definingcharacteristics)

是作出该诊疗时临床判断标准，即可观察到症状、体征和相关病史，以及可能出现危险原因。

4．相关原因（relatedfactors）

指会造成健康情况改变或引发问题产生内外原因。

主要包含：①病理生理方面②治疗方面

③情境方面

④成熟方面

医疗护理诊疗11/31护理诊疗统计或陈说护理诊疗陈说有一段式、二段式和三段式陈说，即所谓“PSE”公式：Problem（问题）SignsandSymptoms（症状或体征）Etiology（原因：相关或危险原因）

医疗护理诊疗12/31护理诊疗统计或陈说

1．现存问题护理诊疗用三段式陈说，即PES或PSE：

表述为：诊疗名称＋症状体征＋与……相关如：语言沟通障碍：不能说话：与气管插管相关。或：语言沟通障碍：与气管插管相关：不能说话。医疗护理诊疗13/31护理诊疗统计或陈说

2．危险和可能护理诊疗用二段式陈说，即PE。

在危险护理诊疗表述为：“有……危险：与……相关”

如：有皮肤完整性受损危险：与昏迷、大小便失禁相关

在可能护理诊疗陈说为：“有……可能：与……相关”

如：有自理能力缺点可能：与静脉点滴引发右臂功效障碍相关

医疗护理诊疗14/31护理诊疗统计或陈说3．健康护理诊疗用一段式陈说，即P。陈说为：“有……增强潜力”如：有母乳喂养增强潜力医疗护理诊疗15/31合作性问题概念

合作性问题为临床疾病、检验、治疗并发症，是护士不能预防和独立处理。护士有责任提出，也可由医生提出。护士主要责任是严密观察、监测，一旦发觉并发症迹象，马上汇报并和医生共同处理。陈说形式为：潜在并发症：***或PC：***

护理目标表明护士责任是经过护理到达或维持良好状态。

医疗护理诊疗16/31护理诊疗思维方法与步骤

一、诊疗性思维两大要素临床实践比较与分类思维科学思维分析与综合思维归纳与演绎思维评判性思维医疗护理诊疗17/31搜集资料综合分析资料，形成假设验证和修订诊疗护理诊疗排序（按优先标准排序）首优问题次优问题其它问题次序可变性

护理诊疗思维方法与步骤

医疗护理诊疗18/31护理诊疗分析案例黄先生,50岁,台湾省南投县人,国中毕业,自家经营竹筷子工厂,已婚,育有一子二女,因儿女皆在外念书或是工作,故只与妻子同住,经济情况小康.患者父母已经逝世,父亲因糖尿病所并发尿毒症死亡,母亲则是因为败血症死亡,哥哥及姊姊分别从事务农及经商业务,两位女儿分别因工作及求学原因,在外租屋居住.大约一至二周会回家探望父母,在个案住院期间几乎每七天都会来探视患者,给予勉励或心理支持,家庭互动良好.

患者于6月11日下午停车时不慎误踩油门而造成车辆失控冲撞工厂机器,因机器扯落之电线爆出火花,造成驾驶座起火,而使脸部,双上肢及腹部遭致2至3度烧伤,紧急入院急诊做基本冲水及包扎处理后,即入开刀房施行伤口清创术并以人工皮覆盖;转入烧伤中心时身上有导尿管,鼻胃管,中心静脉导管留置,双上肢石膏固定.

医疗护理诊疗19/311.健康感知与健康管理型态

住院前:个案平时身体相当健康,只是偶然会有小感冒从未手术或其它较严重之疾病,当身体不适时,会自行到诊所看病或拿药.

住院后:个案自6/11因驾车不慎造成严重烧伤,因怀疑有呼吸道灼伤,在手术后气管内管留置,全身伤口不舒适且活动受到限制,个案一度曾想扯掉身上管路,经由护理人员解释其目标及主要性,情绪才渐缓解.

护理诊疗分析案例医疗护理诊疗20/312.营养及代谢之型态

住院前:个案在家时三餐均定时定量,一餐约吃一碗饭,并没有尤其偏好某样食物,但天天都会喝约半瓶米酒,饮水量一天约2500㏄,身高180㎝体重74千克,标准体重：180-105=75Kg,个案在理想体重范围.

住院后:放置鼻胃管且为防止压力性溃疡,因手术后暂时禁食,依医嘱由中心静脉导管给予输液,四天后才开始灌食配方饮食900kal\d,6.20开始由口禁食少许开水,并进时软质饮食,但因一餐进食量均只有1\3,鼻胃灌食仍连续.6.24拔掉鼻胃管后,进食量增加,一餐约进食1000g-1500g,测量体重体重72千克,个案全身共25％二至三度烧伤伤口,且有大量渗出液.护理诊疗分析案例医疗护理诊疗21/31

3.排泄型态

住院前:个案在家时一天约解一至二次成形黄软便,尿量则饮水量而异,并无血尿或尿色浑浊情形.

住院后:导尿管及中心静脉导管存留,刚入院一周,因禁食且伤口散失大量水分,个案显烦渴每日饮水量约在3000-4000㏄,中心静脉压一周内均维持在1-3㎝H2O,尿量一天约1500-㏄，呈茶色有血丝及血块沉积,因卧床不动且进食量少,解便次数变为三至四天一次,需用力常感不适.

护理诊疗分析案例医疗护理诊疗22/31

4.活动及运动之型态

住院前:个案在家时都会到所经营之工厂巡视,或是早上六点到邻近公园慢跑及打太极拳,大部份事都是亲自处理.

住院后:个案双手因石膏固定不动,且有多处存流管留置,烧伤伤口疼痛,进食,沐浴,翻身均需经由护理人员帮助,活动能力降低.

护理诊疗分析案例医疗护理诊疗23/31

5.认知及知觉型态

住院前:个案意识清楚,听,嗅,味,触觉及记忆力,计算能力皆正常.

住院后:因气管内管留置,脸部因烧伤造成眼睛肿胀,耳朵则因纱布覆盖而影响听力,伤口疼痛时因无法表示而不停扭动身体,当气管内管拔除后,仍显躁动不安,换药时不时冒冷汗且面部表情展现痛苦状,会跟护理人员说:“天天换药,水疗真是痛不如死了算了。”护理诊疗分析案例医疗护理诊疗24/31

6.睡眠及休息型态

住院前:个案在家时一天约睡六至八小时,没有午睡习惯也不会在白天打瞌睡,晚上十至十一点入睡,不需借助药品睡眠不易中止,可取得充分休息.

住院后:刚开始因气管内管留置,造成不适难以入睡,显得焦虑激动,拔管后才渐有睡眠但易中止,个案主诉:“全身伤口痛到一整晚都睡不著。”夜班发觉个案一天平均只睡5-6小时,白天换完药后因显疲累,会睡眠约1-2小时.护理诊疗分析案例医疗护理诊疗25/31

7.自我概念型态

住院前:个案未罹病前最关心工厂营运及业绩.以为自己是一个很负责老板,对员工也都相当体贴.

住院后:个案经过一连串治疗,比较担心右手之复健问题，怕不方便做事,对於脸部烧伤所造成些微疤痕并不担心,但对自己及未来仍充满希望,而且有许多计划,希望能在两年内会先做身体调养,之后再好好实现计划.

护理诊疗分析案例医疗护理诊疗26/31

8.角色及关系之型态

住院前:个案主要支持系统为家人及很好邻居,朋友,平时都会与朋友或家人外出旅行或做运动.

住院后:个案开始时以为自己已经活不下去了,假如不是家人及朋友支持及勉励,也不会撑到现在.住院期间与医护人员互动良好,可清楚表示所需,角色功效及关系互动十分完整.护理诊疗分析案例医疗护理诊疗27/31

9.性及生殖之型态

住院前:个案与妻子同住,家中三名小孩均因工作或求学住外面,于前年行结扎手术,约有五年没有性行为,也没做过任何相关生殖泌尿系统之检验.

住院后:妻子及儿女几乎天天都会来探视,并带个案喜欢吃食物来给他吃,并给予口头上支持及勉励.

护理诊疗分析案例医疗护理诊疗28/31

10.压力及应对型态

住院前:主要压力源为工厂,当营业不顺时,会与家人探讨处理方法,不会逃避问题,会勇於面对.

住院后:主要压力源为烧伤后所带来身心不适,及处於陌生环境失去应有控制,个案曾说:“刚醒来时,还认为自己死了,因全身不能动也不能说话,连自己在哪里都不知道.”个案因烧伤所带来了生命威胁及环境改变。护理诊疗分析案例医疗护理诊疗29/31

11.价值及信仰之型态

住院前:个案并无宗教信仰,认为人定胜天,做事靠自己主要,是个很独立人,不论是做决定或选择均会照自己信念去遵从执行.

住院后:一度曾认为自己活不下去了,甚至无法面对烧伤所造成伤害,经医护人员悉心照料及家眷心理支持,对生命也有了