病毒性肝炎护理措施专家讲座

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文档简介

哈尔滨医科大学护理学院内科护理教研室主讲

许春海

教授病毒性肝炎病毒性肝炎护理措施第1页病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾1.2亿

10%乙型肝炎患者近3千万每年近30万人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高病毒性肝炎护理措施第2页第一部分肝炎总论及病因分类转氨酶升高＝患肝炎＝需要隔离？？病毒性肝炎护理措施第3页病毒性肝炎分类黄热病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒(RV)能引发肝功效损害病毒有很多：它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性病毒性肝炎护理措施第4页

病毒性肝炎病毒性肝炎当前已知嗜肝病毒有五种：HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、HDV（丁）和HEV（戊）。庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）？病毒性肝炎护理措施第5页第二部分各型病毒性肝炎病原学病毒性肝炎护理措施第6页一、甲型病毒性肝炎甲肝●HAV为单股正链RNA病毒，归类于小RNA病毒科肝炎病毒属●病毒形态：1973年，Feinstone等采取免疫电镜首次观察到该病毒。病毒直径27nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒（一）病原学病毒性肝炎护理措施第7页甲肝（二）流行病学●传染源：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后10天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后3～4周，基本无传染性病毒性肝炎护理措施第8页甲肝●传输路径：粪—口路径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引发病毒性肝炎护理措施第9页●易感人群及免疫力好发于儿童与青少年感染后免疫力持久我国40岁以上成人90%～98%抗HAV-IgG阳性6个月以内婴儿母亲抗体病毒性肝炎护理措施第10页甲肝（三）发病机理以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。当前观点：HAV造成肝细胞损伤机理以宿主免疫反应为主。病毒性肝炎护理措施第11页甲肝（四）临床特点1.潜伏期：2～6周2.流行季节3.临床特点●HAV隐性感染多于显性感染●临床病例无黄疸型多于黄疸型病毒性肝炎护理措施第12页●甲肝预后良好甲肝（五）预后●无慢性化倾向●无演化成肝癌危险●发生肝衰竭者罕见病毒性肝炎护理措施第13页二、乙型病毒性肝炎乙肝（一）病原学HBV属嗜肝DNA病毒土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）病毒性肝炎护理措施第14页1.HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒病毒性肝炎护理措施第15页Dane颗粒（完整病毒）形态HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）病毒性肝炎护理措施第16页●小球形颗粒：直径22nm数量最多●管形颗粒：22×40～400nm二者均为过剩病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。“空心汤团”病毒性肝炎护理措施第17页2.HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg编码HBsAgpre-S2pre-S1病毒性肝炎护理措施第18页乙肝3.HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAg●出现时间：HBV感染后2～6个月（潜伏期）●连续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可连续阳性曾用名：HA、澳抗病毒性肝炎护理措施第19页●HBsAg有抗原性而无传染性HBVS基因整合肝细胞DNA连续表示“空心汤团”HBsAg乙肝●HBsAg亚型adradwayrayw长江以北长江以南新疆、西藏、内蒙等病毒性肝炎护理措施第20页乙肝（2）抗-HBs●出现时间：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）●抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着HBV感染进入恢复期●抗-HBs对相同HBsAg亚型HBV再感染有免疫力，但对不一样亚型HBV保护力不完全。病毒性肝炎护理措施第21页乙肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg降解产物HBVC基因前C区C区前C/C蛋白HBeAgHBcAg表达切割、加工分泌到细胞外HBeAg只存在于血清中病毒性肝炎护理措施第22页乙肝●HBeAg是病毒复制和传染性标志血清HBeAg阳性者中，HBVDNA阳性率为92%左右病毒性肝炎护理措施第23页乙肝（4）抗-HBe●出现时间：伴随HBeAg消失而出现●抗-HBe出现标志着病毒复制降低、传染性降低抗-HBe阳性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍阳性可能与前C基因变异相关易加重病情、易演变为肝硬化α-干扰素疗效亦较差病毒性肝炎护理措施第24页（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染肝细胞内或DANE颗粒关键中，到血液中即被降解为HBeAg。普通血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc病毒性肝炎护理措施第25页（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动标志抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性HBcAg免疫原性最强连续时间：6～18个月可终生阳性病毒性肝炎护理措施第26页（6）HBVDNA是病毒复制和有传染性最直接证据检测方法：斑点杂交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶乙肝（8）HBxAg：也可作为病毒复制标志HBxAg含有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。病毒性肝炎护理措施第27页（二）流行病学1.传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者2.传输路径：水平传输最主要路径是注射或粘膜接触含HBV血液及分泌物性传输：不少见。亲密接触：有可能饮食传输：可能性较小。病毒性肝炎护理措施第28页垂直传输主要路径：围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）和产后亲密接触经胎盘及生殖细胞传输医源性传输输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格垂直传输是我国HBV感染主要模式病毒性肝炎护理措施第29页3.易感人群（1）感染者年纪高峰（2）男女感染率相近，但发病者男多于女（3）感染时年纪越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。（4）感染后对相同HBsAg亚型HBV再感染有持久免疫力，但对不一样亚型保护力不完全。病毒性肝炎护理措施第30页乙肝（三）发病机理1.HBV进入肝细胞过程：肝细胞PHSA受体HBVPHSA病毒性肝炎护理措施第31页乙肝2.HBV在体内复制过程是一个逆转录过程HBVDNAcccDNA前基因组RNA3.HBV损伤肝细胞机理以细胞免疫介导肝损伤为主，HBV本身无细胞致病性三类淋巴细胞参加NK细胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg抗体依赖性淋巴细胞（ADCC）抗-LSP抗-LMP本身免疫病毒性肝炎护理措施第32页乙肝（四）临床特点1.潜伏期：2～6个月急性感染

慢性乙型肝炎肝硬化肝癌

死亡慢性携带者

痊愈肝硬化痊愈

死亡

静止性肝硬化

2.临床类型：病毒性肝炎护理措施第33页乙肝（五）预后●婴幼儿期感染：近90%转为慢性●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性慢性乙肝肝硬化肝癌10%10%“三部曲”病毒性肝炎护理措施第34页三、丙型病毒性肝炎丙肝（一）病原学HCV是第一个利用分子生物学技术发觉病毒HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属病毒性肝炎护理措施第35页丙肝1.HCV形态特征病毒直径36～62nm，球形，与黄病毒相同2.HCV基因组结构HCVRNA全长约10kb含三个编码区C区M区E区关键蛋白“C”基质蛋白“M”外膜蛋白“M”（高度保守）（易变）病毒性肝炎护理措施第36页●HCV基因型：>10个我国主要以1b型为主丙肝3.抗-HCV当前尚无法检测HCV抗原成份。抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志病毒性肝炎护理措施第37页（二）流行病学丙肝1.传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者2.传输路径：主要经过血液/体液传输其它：性传输、垂直传输3.易感人群：人群普遍易感。HCV感染母亲所生婴儿感染率高病毒性肝炎护理措施第38页丙肝（三）发病机理与乙肝类似，也以免疫介导肝损伤为主（四）临床特点潜伏期：2～26周，平均8周特点①隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见②急性丙肝较少见③慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。病毒性肝炎护理措施第39页丙肝（五）预后HCV感染极易转为慢性HCV感染慢性化率为40%～50%，有报道高达87.5%30%～50%慢性HCV感染者发展为肝硬化HCV感染者肝癌发生率也显著高于乙肝病毒性肝炎护理措施第40页第三部分病毒性肝炎病理特点及临床表现病毒性肝炎护理措施第41页病毒性肝炎临床类型年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化病毒性肝炎护理措施第42页三、淤胆型肝炎（一）病理特点：（二）临床表现●起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；●胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；●化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆红素为主；γ-GT、ALP及胆固醇显著升高。临床特点病毒性肝炎护理措施第43页四、重型病毒性肝炎分类标准急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状显著，快速出现Ⅱ度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度<40%者。亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。重肝病毒性肝炎护理措施第44页重肝（一）病理特点：重型肝炎病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。急性重肝：主要为大块状肝坏死，肝细胞再生不显著。亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死，可有肝细胞再生，假小叶形成。病毒性肝炎护理措施第45页亚急性肝坏死病毒性肝炎护理措施第46页重肝（二）临床表现●急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病多在2周以内。●亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周～数月。●慢重肝：进展速度与亚重肝相同，但病程更长且有重复波动趋势，常迁延数月。病毒性肝炎护理措施第47页重肝1.重型肝炎临床特征性表现①极度乏力；②消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；③黄疸快速进行性加深；（天天上升17.1mol/L或大于正常值10倍）④出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；病毒性肝炎护理措施第48页⑤腹胀显著，腹水；后期可出现肝肾综合征；⑥可出现肝性脑病表现；⑦肝浊音界缩小；⑧酶—胆分离；⑨凝血酶原时间显著延长，凝血酶原活动度<40%。1.重型肝炎临床特征性表现病毒性肝炎护理措施第49页重肝2.重型肝炎常见并发症：大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等肝性脑病发生机理①脑水肿②氨中毒学说③γ-氨基丁酸（GABA）假说④假性神经递质学说⑤氨基酸代谢失衡学说AAA：苯丙、酪、色BCAA：缬、亮、异亮病毒性肝炎护理措施第50页重肝3.重肝预后总病死率仍在30%～50%出现肝肾综合征或Ⅲ期以上肝性脑病者，病死率在90%以上。病毒性肝炎护理措施第51页第四部分试验室检验病毒性肝炎护理措施第52页一、血像急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可降低病毒性肝炎护理措施第53页二、肝功效检验1.血清酶测定（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）●分布：肝>肾>心>肌肉●血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行●意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助病毒性肝炎护理措施第54页（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）●AST显著升高者提醒肝细胞损伤较严重ALT胞浆内AST线粒体内（3）γ-GT和ALP(AKP)●二者均是反应胆汁淤积指标γ-GT肝细胞膜结合ALP肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中病毒性肝炎护理措施第55页2.胆红素测定（1）血清胆红素●血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度（2）尿二胆●尿胆红素：均为结合胆红素●尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道梗阻时，尿胆元可阴性病毒性肝炎护理措施第56页3.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：普通不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低●重型肝炎：可升高预后很好？●诊疗PHC：>500ng/ml，4周以上200～500ng/ml，8周以上病毒性肝炎护理措施第57页4.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有利于判断肝脏贮备功效●球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助●白/球百分比：不宜作为判断肝纤维化及疗效指标病毒性肝炎护理措施第58页5.凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）★PT和PTA能够敏感地反应肝脏损害严重程度VitK依赖性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝脏合成凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～16秒PTA＝303PT—8.7×100%（80%～100%）PTA<20%时可自发性出血，<10%时预后恶劣淤胆维生素K纠正试验病毒性肝炎护理措施第59页三、病毒感染血清标志物临床检测及意义★（一）甲肝●ELISA法检测抗HAV-IgM是当前诊疗急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广方法。●抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率调查（二）乙肝1.“两对半”意义判定有没有传染性？●HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并不能必定有传染性。病毒性肝炎护理措施第60页●抗-HBs：是保护性抗体，出现后提醒病毒已去除，病情恢复。●HBeAg：是病毒复制指标，阳性者必定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。●抗-HBe：单看其阳性是否意义不大，应结合HBVDAN检测。●抗HBc-IgM（＋）：提醒近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃。●抗HBc-IgG（＋）：凡有过HBV感染者均可阳性，凭此不能判断当前HBV感染状态。病毒性肝炎护理措施第61页2.HBVDNA（＋）——是病毒感染直接证据（—）——提醒病毒复制水平低或已去除病毒性肝炎护理措施第62页“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc