医疗跟踪及审核理赔中心

人保财险宁夏分公司理赔中心杨国江二O一0年十一月人伤案件理赔专题

自我介绍姓名杨国江工作经历

1989年毕业于宁夏医科大学临床医学系，在医院从事临床工作12年；

2000年晋升为骨科副主任医师；

2001年加入平安人寿保险宁夏公司，先后从事寿险核赔和理赔调查工作；

2006年加入人保财险宁夏分公司，担任医疗审核岗，从事人伤案件相关工作。

工作格言调查并快乐着。

内容指引一人伤案件理赔概况二人伤案件跟踪的方法和技巧三人伤案件审核的方法与技巧五人伤案件协调与解释的方法与技巧预计3小时结束六专题讨论四人伤案件调查的方法与技巧

（一）人伤案件管理办法（二）服务满意度原理（三）人伤案件风险的总体把控（四）人伤案件涵盖的险种（五）车险人伤案件的处理流程（六）人伤案件涉及的赔偿项目和计算方法一人伤案件理赔概况

人身伤亡案件理赔管理办法核心内容：1.建立专业化人伤管理团队；2.推行标准化、专业化、人性化的人伤案件理赔服务模式；3.强化人伤案件理赔处理和主动服务的能力；4.加强人伤案件的理赔管控，强调人伤案件管控的提前介入，降低人伤案件赔付标准；

----核心中的核心就是服务和降赔（一）人伤案件管理办法

客户的满意度是对服务方提供的具体服务所产生的内在感知。主要包括两个方面：提供服务方的客观服务质量和接受服务方的主观心理感受。因此，要取得好的客户满意度，要么提高服务质量，要么降低客户的心理期望值。（二）服务满意度原理不满意没有不满意满意非常满意客户对理赔服务期望值公司可以达到的服务水平

事故因素（三）人伤案件风险的总体把控保险事故事故损失1.原因责任免除因素2.期间责任免除因素1.未发生事故谎称发生事故；2.故意制造保险事故3.多事故重合或调换事故与损失的关系1、未发生损失而编造损失2.是否为保险事故导致的损失2、扩大或夸大的损失项目和金额风险点：1、伪造事故原因的法律文书2、伪造事故期间的法律文书风险点：1、伪造执法部门事故证明。2、替换事故当事人或标的3、杜撰事故经过风险点：1、伪造执法部门文书或协议书2、伪造有价票据。3、隐瞒亲属关系

车险的人伤部分意外伤害险和健康险责任险（四）人伤案件涵盖的险种

（五）车险人伤案件的处理流程1.将人伤案件的处理工作重点前置到医疗跟踪阶段，强化事中控制；2.将理赔流程在理算节点前的人伤案件统一集中处理。3.增加跟踪审核，实行多及审核4.系统中设置管控通道和数据监控；5.伤情四级分类、《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准细则直接列入理赔系统的必选项目

（六）人伤案件涉及的赔偿项目和计算方法项目计算公式法律依据医疗费医疗费+医药费+住院费+其他费用第19条误工费误工收入×误工时间第20条护理费交通事故发生地护工同等级别护理报酬×天数第21条交通费实际发生的交通费第22条住宿费国家机关一般工作人员出差住宿标准×住宿天数第23条住院伙食补助费国家机关一般工作人员出差伙食补助标准×住宿天数第23条营养费医疗机构酌情建议的数额第24条鉴定费实际支出民法通则第119条项目计算公式法律依据医疗费医疗费+医药费+住院费+其他费用第19条误工费误工收入×误工时间第20条护理费交通事故发生地护工同等级别护理报酬×天数第21条交通费实际发生的交通费第22条住宿费国家机关一般工作人员出差住宿标准×住宿天数第23条住院伙食补助费国家机关一般工作人员出差伙食补助标准×住宿天数第23条营养费医疗机构酌情建议的数额第24条鉴定费实际支出民法通则第119条

（六）人伤案件涉及的赔偿项目和计算方法项目计算公式法律依据残疾赔偿金受害人在60岁以下受诉法院在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入×20年×伤残赔偿指数第25条受害人在60-74岁之间受诉法院在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入×[20年-（受害人实际年龄-60岁）]×伤残赔偿指数受害人在75岁以上受诉法院在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入×5年×伤残赔偿指数

（六）人伤案件涉及的赔偿项目和计算方法项目计算公式法律依据被抚养人生活费被抚养人在18周岁以下[受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出或农村居民人均年生活消费支出×（18-被抚养人实际年龄）]÷对被抚养人承担抚养义务的人数×伤残赔偿指数第28条被抚养人在18-60周岁以下（受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出或农村居民人均年生活消费支出×20）÷对被抚养人承担抚养义务的人数×伤残赔偿指数被抚养人在60-74周岁以下{受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出或农村居民人均年生活消费支出×[20年-（死亡人实际年龄-60岁）]}÷对被抚养人承担抚养义务的人数×伤残赔偿指数被抚养人在75周岁以上（受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出或农村居民人均年生活消费支出×5年）÷对被抚养人承担抚养义务的人数×伤残赔偿指数

（六）人伤案件涉及的赔偿项目和计算方法项目计算公式法律依据残疾用具交通适用器具的合理费用第26条丧葬费事故责任人所在地上一年度职工月平均工资×6个月第27条死亡赔偿金死亡人在60岁以下受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均收入×20年第29条死亡人在60岁以上受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均收入×[20年-（死亡人实际年龄-60岁）]死亡人在75岁以上受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均收入×5年

（六）人伤案件涉及的赔偿项目和计算方法

（一）人伤跟踪的流程设置和要求（二）人伤跟踪的方法和内容（三）人伤跟踪的技巧二人伤案件跟踪的方法和技巧

1.新车险理赔系统专门改造了人伤案件的处理模块，嵌入的人伤跟踪的处理流程，强制医疗跟踪人员提前介入，按流程有步骤进行跟踪服务和风险控制。2.医疗跟踪工作是按照最高院的人身伤害司法解释中的赔偿项目要求，结合案件情况有效展开的。3.48小时内开展医疗跟踪，准确录入估损金额，全程跟踪过程中及时修正。（一）人伤跟踪的流程设置和要求接收医疗跟踪是否现场死亡赶赴医院了解病调查死者相关了解治疗方案是否住院治疗了解治疗情况建议用药跟踪治疗是否评残跟踪参与评残了解相关情况资料收集是否是否是否流程图

电话跟踪：1.人伤跟踪岗电话跟踪人员接95518调度的人伤跟踪任务后，应及时掌握承保情况，与报案人电话联系，了解、核实下列基本情况，进入人伤跟踪界面并将跟踪情况录入系统：

1）出险的时间、地点、原因、事故处理机关、责任等；

2）伤亡人员性质、数量、姓名、伤势程度、救治医院等；

3）被保险人（包括被保险人、车主、肇事司机、事故处理当事人等，下同）和伤亡者或家属的联系电话等。2.对受伤人员只受轻伤、无需住院治疗的人伤案件，向被保险人简要告知案件理赔流程、标准、计赔方式，提醒被保险人准备所需的索赔单证等。

3.对受伤人员涉及住院或涉及死亡，人伤跟踪岗电话跟踪人员进行首次电话跟踪后，将案件信息转到人伤跟踪岗人伤探视或人伤调查人员进行人伤探视或死亡调查

（二）人伤跟踪的方法和内容

住院跟踪:

1）核实承保情况，根据了解事故和受伤人员情况，拟定进行探视的工作要点。主动与被保险人联系，告知保险理赔标准等相关信息，并预约安排共同探视。被保险人不能共同探视的，探视结果需知会被保险人。

2）前往伤者救治医院，通过住院部护士站，了解、核实受伤人员的姓名、性别、年龄、身份证号码、职业、家庭住址、到院医治和住院的日期时间、诊断结论、住院号、已发生医疗费用等。

3）前往伤者病房，代表保险公司向受伤人员和家属表示慰问。

4）重点向受伤人员或家属了解：事故的发生时间、地点、原因，驾驶员信息。受伤人员的职业（含工种、工资标准、误工扣薪等）、户籍、家庭状况（重点是被扶养人情况）。如果是外来人口尤其原户籍为农业户口的，重点询问和记录其在事故发生地的居住、工作状况，至少了解到出险前一年情况。伤者受伤部位、程度、治疗恢复状况、以往病史、是否需护理和护理情况（护理级别，护理人员的职业、工资标准、护理时间等）；拍照记录受伤人员状况（若受伤人员或家属不同意、不配合，可只拍摄受伤人员床前病卡、病房门）；（二）人伤跟踪的方法和内容

住院跟踪:

5）向被保险人介绍事故处理流程，国家的相关法律法规，保险理赔的政策、范围、标准、计赔方式等，提醒被保险人准备保险索赔所需单证。尤其需向被保险人说明：如伤者需做伤残评定的，应指引到我司合作评定机构进行；如已经进行伤残评定的，赔付残疾赔偿金前应先行到我司审核伤残评定结果。

6）向主治医生了解受伤人员的伤情（到院初诊情况、入院医治诊断意见、结论）、医治情况（用药名称、手术名称、手术材料、治疗效果、目前状况）、病情预后情况、已发生的和还需的治疗费用（含出院后还需二次及多次手术的费用）等；协商沟通治疗方案：根据了解、掌握的受伤人员情况，主动与主治医生进行协商、沟通治疗方案，阐述国家对事故受伤人员医治的法律、法规、用药标准和范围，不用或少用非医保的药品和埴入性材料，区别事故疾病与非事故疾病的治疗，防止医治过度和过长病假。如果涉及残疾器具的使用，应指引到我司合作机构，按照国产普及型标准配置。（二）人伤跟踪的方法和内容

后续探视：

1）向受伤人员和家属了解伤者伤情变化和恢复情况；了解已发生的医疗费用、护理人员情况等；对已治疗终结的提醒办理出院手续，对治疗终结或阶段终结，如涉及伤残应作好伤残鉴定的引导和跟踪工作。

2）向主治医生了解受伤人员的伤情进展、医治效果、下步治疗方案、已发生的医疗费用、后续医疗时间和费用（含康复、整容、二次多次手术费）；对不合理和超标的治疗项目和费用同主治医生充分协商沟通，尽量不产生或少产生；对治疗终结的提醒和催促主治医生办理出院手续，提醒伤者因过度医疗产生的医疗费用自行承担，防止小病大养、挂床不出院现象。涉及残疾器具使用的，应沟通器具标准，指引到我司合作机构，按照国产普及型标准配置。

3）向被保险人通报受伤人员的伤情和大致费用的预估情况。对有可能涉及伤残的，提前向被保险人进行伤残评定和残疾赔偿金赔付的引导和指引工作。（二）人伤跟踪的方法和内容

1.将一些风险控制点寓于医疗探视的服务之中

2.站在关心伤者或被保险人的角度，引导其合理就医消费（如是否住院、住那家医院、是否手术、用何种内固定材料，自费诊疗项目等）

3.做好被保险人的工作，共同应对第三方伤者的过度医疗和虚高定残的问题。（三）人伤跟踪的技巧

宁夏分公司经验做法：将人伤跟踪的做法建立在定点医院合作的基础上，建立在相互合作和相互制约的关系上，才能产生好的效果。2.印制两种不同的人伤跟踪表，其中一种包含伤残提示，跟踪时预判伤者的伤情，区别填写告知并签字。3.利用交强险垫支付的资源，控制和减少医疗费用的发生。（三）人伤跟踪的经验做法

（一）人伤审核的流程设置和要求（二）人伤审核的方法和内容（三）人伤审核的技巧三人伤案件审核的方法与技巧

1.人伤审核必须在系统内完成，纸质医疗审核的方式将结束；2.人伤审核设立分级授权审核；3.人伤审核的内容包括跟踪审核和费用审核。4.人伤审核必须在理算前完成（系统中取消了理算员对医疗审核任务的发起，对人伤审核的项目和金额不可随意增加等）（一）人伤审核的流程设置和要求死亡伤残费用审核单证理算收集理赔资料其他费用审核医疗跟踪收集医疗费审核分级医疗审核流程图

跟踪审核：

1.对于人伤估损费用的全面性和准确性进行审核；

A.对人伤估损项目是否全面，有无遗漏

B.结合伤者的伤情和所住医院的收费情况，审核跟踪人员的估损金额是否准确；

C.提醒继续跟踪并审核跟踪人员的修改估损金额。

2.对于跟踪阶段的由医疗跟踪人员主持调解的理赔案件进行审核

A.对人伤跟踪人员提供的资料真实性进行审核

B.对拟调解案件的保险责任进行审核

C。对调解的费用项目和金额进行审核。（二）人伤审核的方法和内容

费用审核：

1.在全部人伤跟踪结束后，对于全部人伤相关费用进行审核确认。主要涵盖在《最高人民法院关于人身损害赔偿的问题的司法解释》中的赔偿项目。11项，实际可分为两类：医疗费用类和非医疗费用类，非医疗费用类主要包括误工、护理、伙食补助、住宿、交通、伤残、残具、被扶养人等。

2.要更加注重对非医疗费用类的审核，如误工、护理、伤残、残具、死亡补偿金和被抚养人等费用的审核。

3.要从案件的整体把握保险责任和免除责任，不仅仅做好按照基本医疗保险的比例核减不承担的医疗费用。

（二）人伤审核的方法和内容

宁夏的经验做法：1.对人伤案件中出现的虚假材料进行不断收集总结，以专题的形式，制作了重要理赔材料的系列鉴别方法。

A.真假医疗票据的鉴别专题；B.赔偿协议书的真伪鉴别

C.道路交通责任认定书的真伪对比；D.住院病历和疾病证明材料的真实性鉴别.2.把多种技术手段运用到人伤理赔实务中，做动态的推理，协助确定是否属于保险责任和多大程度的属于保险责任。

A.人员受伤的法医学原理在理赔实务中的运用。

B.伪盲伪聋鉴定、DNA技术鉴定在理赔实务中的运用。

C.将定点医院管理的成熟模式移植到司法鉴定机构的管理中，遏制虚高定残。（三）人伤审核的技巧

（一）人伤案件调查的基本方法（二）人伤案件常见的调查项目（三）人伤案件的取证途径（四）人伤案件的调查技巧和经验介绍四人伤案件调查的方法与技巧（一）人伤案件的基本调查方法---走访※走访有明访和暗访，两种方式要找准对象，使用得当；※注意规范，涉及个人隐私和民族习惯的要特别注意※暗访要对所扮演的角色的着装、语言、行为、知识背景有所了解；※暗访时选择时间、地点、对象的选择。

（一）人伤案件的基本调查方法---笔录

※要给被询问人亮明身份；※要在把握案件整体性的基础上突出疑点或免责点；※对问题点要换角度发问或重复强调；※尽量多的保留相关人员的联系方式。

（一）人伤案件的基本调查方法---电话调查

※电话调查方便快捷，省时、省力、省费用；※电话调查就是以录音为载体的谈话记录，与笔录的要求雷同；※电话调查可以隐匿身份；※电话调查可以选择调查对象；※电话交谈内容以外的某些东西（如地方口音、语音、语速、插话、环境杂音等）更能反映案件的真实情况。（二）人伤案件常见的调查项目---核实工资证明

※多以走访的方式核实工资证明，重点核实休息月份的工资实际减少部分

※对于小的私企或小的加工厂职工工资核查，先了解同地区同工种员工的收入情况，再了解被调查员工的实际收入；※对工资较高的员工，建议提供银行工资卡或纳税证明；※大型垄断行业中的奖金和补贴，需要有该公司的红头文件证明。

（二）人伤案件常见的调查项目---户口性质

※通过户籍证明确认；※农业户籍人员在城市（包含城镇)工作和居住1年以上者；※有公安部门的暂住证或相关证明；

（二）人伤案件常见的调查项目--被扶养人和抚养人数量

※大多需要就近走访调查，户籍查询难以确定；※未达到退休年龄可否算作被扶养人；※丧失劳动能力的被抚养人的调查；

（二）人伤案件常见的调查项目---伤残鉴定

※宁夏的司法鉴定市场极其不规范，个体司法鉴定所亟待整顿；※宁夏保险行业协会医管会正在着手与鉴定机构合作签约；※行业共同抵制宁夏各地个体法医鉴定机构的鉴定结果；※操作层面上，默许肢体或内脏损伤缺失方面的鉴定结果，不认可智能损害或功能障碍方面的鉴定结果。

（三）取证途径的维护与合作

在调查实务中开发维护、成功合作的单位或部门有：

1.定点医院的病案室、急诊科、检验功能科、病理科等；

2.各城市交警部门的酒精检测中心

3.各城市的120紧急救援中心

4.各城市的客运管理处负责客运司机和票员登记的人员；

5.市级交警支队死亡案件核心处理人；

6.市级技术监督局监督科。

7.市级公安局的户政科。

8.各级政府安全监察局。

9。各地的医保中心；

10.保险同业；11.媒体网络。（四）调查技巧策略在实战中的应用

1.观察要敏锐，赔案证据就在某个环节明摆着；（盐池王*存案）2.想让你的调查对象为你提供线索或证据，就必须让他信任你；3善于利用事故当事人之间的关系和矛盾，借力打力；（乌海交警追车致死案）4.隐匿身份与真实身份交替适用；（新市区李*瘫痪案）5.选好切入点，把握关键点，重在有公信力的部门取得证据；（贺兰建工偷换标的案）6.迂回策略与攻心策略联合运用；（黑老爹车辆先险后保案）（五）人伤案件调查的模式和套路

※人伤个案的调查的模式和套路※典型案例的调查解析※同类型案件的调查模式和套路1.人伤案件调查的模式和套路----个案A.充分了解案件的已知信息，列出要点；B.结合承保险种，分析判断该事故中理赔所需的未明确要点，确定调查的目的；C.制定调查方案，尽量细化方案各环节的关系以及案情变化的应对措施；D.

实施调查，使用各种调查方法和技巧，取得调查证据；E.撰写调查报告。2.人伤案件调查---案例解析

案例的基本情况：投保人王某于2007年5月3日向以宁AJ5386为标的向我公司投保车损险和车上人员险，累计保额为183800元。20087年12月8日，王某的朋友唐某驾驶宁AJ5386别克轿车在大武口前进农场附近与甘N-14156农用车迎面相撞，导致宁AJ5386车上司机唐某、李某受伤，唐某经石嘴山市第二人民医院抢救无效死亡。2008年8月12日到公司申请理赔。2.人伤案件调查---案例解析2、人伤案件调查---案例解析医疗调查的渠道：1.定点医院的病案室、急诊科、检验科、、病理科；

2.各城市交警部门的酒精检测中心

3.各城市的120紧急救援中心

4.各城市的客运管理处负责客运司机和票员登记的人员；

5.市级交警支队死亡案件核心处理人；

6.市级技术监督局监督科。

7.市级公安局的户政科。2、人伤案件调查---案例解析总结该案有如下特点：A.时间：星期天下午3点；B.地点：大武口回银川的路上，晴天，路况好：C.人员：记者，驾龄5年，头胸部受伤，死亡；另一人受轻伤；D.借朋友车，车主在永宁县城；车龄1年，家庭自用；E.事故认定：两机动车相撞，被保险车辆逆行，全责。F.未及时报案，未进行现场勘查和医疗跟踪；E.放弃一位车上人员和三者车辆的理赔；H.急于结案，投诉公司理赔时效慢。2、人伤案件调查---案例解析※结合承保情况，整体理出事故车辆与公司理赔的关系；※通过已知资料分析判断可确定事实（如事故真实性、保险期间、保险标的），缩小待证事实的范围；※排除后的待证事实有二：酒驾和非营运；※报案不及时却急于结案，放弃三者车辆理赔，从本次事故发生的时间、地点、人员、事故的原因和经过看，酒驾和非营运的可能性很大。※确定调查的方向和渠道是被保险人、事故的另一方司机、死者的经治医院和处理该案交警部门。2、人伤案件调查---案例解析总结该案有如下特点：1.时间：星期天下午3点；2.地点：大武口回银川的路上：3.人员：记者，借朋友车，车主在永宁县城；4.事故认定：两机动车相撞，被保险车辆逆行，全责。5.未及时报案，未进行现场勘查和医疗跟踪；6.放弃一位车上人员和三者车辆的理赔；7.急于结案，投诉公司理赔时效慢。调查思维方法的应用：要素联系法：报案不及时却急于结案，放弃三者车辆理赔。调查假说法：假定是一起醉酒驾驶的交通事故；分析综合法：从交通事故发生的时间、地点、人员、事故的原因和经过看，假定成真的可能性很大。逻辑推理法：根据事故发生中的逻辑关系，确定调查的方向和渠道是事故的另一方、司机的经治医院和交警部门。2、人伤案件调查---案例解析总结该案有如下特点：1.时间：星期天下午3点；2.地点：大武口回银川的路上：3.人员：记者，借朋友车，车主在永宁县城；4.事故认定：两机动车相撞，被保险车辆逆行，全责。5.未及时报案，未进行现场勘查和医疗跟踪；6.放弃一位车上人员和三者车辆的理赔；7.急于结案，投诉公司理赔时效慢。调查思维方法的应用：要素联系法：报案不及时却急于结案，放弃三者车辆理赔。调查假说法：假定是一起醉酒驾驶的交通事故；分析综合法：从交通事故发生的时间、地点、人员、事故的原因和经过看，假定成真的可能性很大。逻辑推理法：根据事故发生中的逻辑关系，确定调查的方向和渠道是事故的另一方、司机的经治医院和交警部门。2、人伤案件调查---案例解析※向被保险人王某了解，与唐某是朋友关系，借车使用车辆的关系可信，排除租车营运的情形；※该事故的另一方，不配合我们的工作，不提供任何相关信息；※调阅被保险车辆司机的住院病历，没有饮酒或醉酒的记录，但在现病史中记录是本市120急救车送院抢救的，再次到120急救中心调出现场急救的记录，明确记录唐某为事故车辆司机，醉酒状态。※在该事故处理的交警大队中了解到，120救护车先于交警车辆到达现场，伤者到医院后，忙于抢救，没有做血液酒精浓度检测。综上四方面的证据，得出调查结论：被保险车辆发生事故时系醉酒驾驶。公司依据醉酒驾驶的免责条款，做出拒赔处理。拒付金额18万元。

四、人伤案件调查的模式和套路----分类总结※虚假材料的调查模式：虚假材料较多，主要做过三个专题：假发票的识别与调查、低残高评的识别与调查、伪造赔偿协议识别与调查。这三种类型重在识别，调查较容易。※先险后保的调查模式：分车险先险后保和意外险的先险后保，调查主要分两各部分，其一是承保过程的调查，其二是人伤医疗时间的调查。并且通过人伤医疗渠道调查车险先险后保是一个有效和便捷的渠道。重点关注交强险正常保险，出险后参保车损险。※偷换标的的调查模式：分车险、建工意外险、承运人责任险的偷换标的专题，适时调查时一定严格地按承保时标的进行核对，这一点难度不大，但容易疏忽。※交通事故人员规避免责的调查模式：分醉酒驾驶、无照驾驶、车上车下人员互换等情况，主要通过总结交通事故人员的伤情特点、受损车辆、事故经过来综合判断伤者所处的位置，识破无照人员或车上车下人员的互换；通过医院急诊科、120急救中心，公安局酒精检测中心等地的走访取证是独特而有效的渠道。

（一）人伤案件协谈的基本方法和步骤（二）人伤案件协谈解释的方法和技巧五人伤案件的协谈与解释

（一）人伤案件协谈的基本方法和步骤1.认真聆听，详解协谈对象的赔偿要求和心理意图，肯定其合理部分，拉近与协谈对手的心理距离；2.在不要过多的直接否定对方的前提下，尽可能让其以我们的思维方式去理解双方存在的差距；3.以一些非原则性小额度的让步，促成协议的达成。

（二）人伤案件解释与协谈的技巧※求同存异法：以同理心制造协谈气氛，进可攻，退可守，属基础战法，可联合其它方法使用；※知难而退法：对有争议内容，增加当事人举证难度，使其知难而退；（翟某电话解释案）※降低阈值法：做好铺垫，降低心理期望值，操作上可协作、分期进行；（杨某残具协议案）※分型应对法：确定解释对象的类型，按针对性的套路应对。（张某暴躁型解释案）

（一）真假发票的识别（二）交通人员损伤原理在保险理赔中的运用（三）造作伤的识别及理赔实务中应用五人伤案件专题研讨

1.系列虚假票据展示2.住院发票的真假比较要点3.住院发票真伪鉴别升级（一）真假发票的识别

3.住院发票真伪鉴别升级---原始总结鉴别项目真发票假票据发票颜色特制的套红色及纹理，色泽清亮，纹理清楚仿制的打印色，色泽暗重，纹理多有重叠、不连、不清等表现发票纸质纸质薄而有韧性多为A3或A4纸发票监制章位于上正中，五星与文字的排列均匀紧凑，表面光滑，无油墨凸起位置不正，五星与文字排列疏密不均，在放大镜下观察，有油墨凸起单位财务收费章公章印迹因用力不同而出现的层次感，油墨通过票面渗入其内，印迹自然而有动感公章印迹多无层次感，形态呆滞，油墨颗粒堆于票据表面。发票内容填写1.票据的印刷序号、使用序号及开票日期相匹配；2.发票金额与诊治内容相匹配；3.票据填写规范。1.票据的印刷序号、使用序号及开票日期相矛盾，可有两张门诊票据重号。2.发票金额与诊治内容不匹配3.票据填写不规范，如手工填写没有复写联，金额填写没有上一位数的封顶符号。

3.住院发票真伪鉴别升级---升级版鉴别项目真发票假票据发票颜色特制的套红色及纹理，色泽清亮，纹理清楚，是发票制作的核心技术。仿制的打印色，色泽暗重，纹理多有重叠、不连、不清等表现发票纸质纸质细密而有韧性，机打发票有打印过程中的特制压痕，并泛印蓝色。纸质薄而有韧性，已逐渐使用空白票据用纸打印，几乎可以乱真，A3或A4纸很少见。发票监制章位于上正中，五星与文字的排列均匀紧凑，表面光滑，无油墨凸起。监制章处相重叠的文字有鲜明的层次感。位置不正，五星与文字排列疏密不均，放大镜下观察，有油墨凸起。新技术制作的监制章可以乱真，层次感略差。单位财务收费章公章印迹因用力不同而出现的层次感，油墨通过票面渗入其内，印迹自然而有动感公章印迹多无层次感，形态呆滞，油墨颗粒堆于票据表面；新的分步骤制作的印章，可以乱真。发票内容填写1.表格设计与文字搭配和谐美观，表格线粗细得当，统筹基金支付小计和自费药品两项是粗线格；2.未印制费用项目，打印时，补充该项目；3.配套提供费用清单时，住院发票上一般有“清单已打印”的字样。1.表格设计与文字搭配欠得当，表格线同粗细；2.未印制费用项目，打印时，只打金额，不打费用项目；3.配套提供费用清单时，住院发票上一般没有“清单已打印”的字样；

1.交通事故人员损伤的原理及和特征2.交通事故人员损伤的实例表现3.交通人员损伤原理在保险理赔中的运用（二）交通人员损伤原理在保险理赔中的运用

3.交通人员损伤原理在保险理赔中的运用调查项目驾驶员车上人员行人事故者损伤特征不同头面部损伤多为挡风玻璃的锐性损伤副驾驶位可与驾驶员相同，其他座位多为靠背或车边的钝性损伤多为擦伤，撞伤，摔跌伤、碾压伤，多与车身的外部件形成交叉物证颈部挥鞭样损伤有有无胸部方向盘伤有无无肩胸部安