中国缺血性脑血管病诊治和预防解读专家讲座

中国缺血性脑血管病诊治及二级预防指南解读徐州医学院第二从属医院荣良群中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第1页第一部分：中国急性缺血性脑卒中诊治指南

目标：帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对很好诊治方案。修订标准：在循证医学标准指导下，参考国际规范、结合国情、依据证据等级和共识给出推荐意见；推荐意见尽可能依据最可靠证据(如A级证据)。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第2页推荐强度标准推荐强度(分4级，I级最强，Ⅳ级最弱)：I级：基于A级证据或教授高度一致共识；Ⅱ级：基于B级证据和教授共识；Ⅲ级：基于C级证据和教授共识；Ⅳ级：基于D级证据和教授共识。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第3页证据等级标准:治疗办法证据等级(分4级，A级最高，D级最低)A级：多个随机对照试验(RCT)Meta分析或系统评价；多RCT或1个样本量足够RCT(高质量)；B级：最少1个较高质最RCT；C级：未随机分组但设计良好对照试验，或设计良好队列研究或病例对照研究；D级：无同期对照系列病例分析或教授意见。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第4页院前处理

院前脑卒中识别：以下情况可能为卒中一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或了解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或含糊；眩晕伴呕吐；既往少见严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第5页院前处理

院前处理流程：

识别患者抢救系统医院急诊科推荐意见:对突然出现上述症状疑似脑卒中患者，进行简明评定和抢救处理并尽快送往就近有条件医院(I级推荐)。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第6页院前处理注意点：防止非低血糖患者输含糖液体；防止过分降低血压；防止大量静脉输液；尽快送至附近有条件医院。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第7页急诊室诊疗及处理应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。诊疗和评定步骤：脑卒中?定性诊疗？是否适合溶栓？适应症和禁忌证？中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第8页急诊室诊疗及处理推荐意见：疑似脑卒中患者进行快速诊疗，抵达急诊室后60min内完成脑CT等评定并做出治疗决定(I级推荐)。收治脑卒中患者医院应尽可能建立卒中单元，全部急性缺血性脑卒中患者应尽早尽可能收入卒中单元(I级推荐，A级证据)或神经内科病房(Ⅱ级推荐)接收治疗。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第9页急性期诊疗病史采集体格检验病情评定NIHSS评分CT或MRI定性定位诊疗血糖、生化血常规、血凝心电图胸部X片彩超、TCD、CTA、DSA等中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第10页急性期诊疗病因分型：有利于判断预后、指导治疗和选择一级预防办法。采取TOAST分型：大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其它明确病因型不明原因型中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第11页急性期诊疗推荐意见：疑似脑卒中患者行CT或MRI检验(I级推荐)溶栓前，行头颅平扫CT检验(I级推荐)应行血液学、凝血功效和生化检验(1级推荐)行心电图检验(I级推荐)用神经功效缺损量表评定病情程度(Ⅱ级推荐)应进行血管病变检验(Ⅱ级推荐)依据上述规范诊疗流程进行诊疗(I级推荐)中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第12页急性期治疗吸氧与呼吸支持心脏监测与心脏病变处理体温控制血压调控血糖调控中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第13页急性期治疗血压控制推荐意见：溶栓前收缩压<180mmHg，舒张压<100mmHg24h内慎重处理，连续升高收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功效不全、主动脉夹层等慎重降压有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于24h后恢复药品。低血压者应主动寻找和处理原因，必要时扩容中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第14页急性期治疗血糖控制推荐意见：血糖超出11.1mmol／L时给予胰岛素治疗血糖低于2.8mmol／L时给予10％～20％萄糖口服或注射治疗中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第15页急性期治疗营养支持推荐意见：正常经口进食者无需补充营养。不能正常经口进食者可鼻饲，连续时间长者经本人或家眷同意后行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第16页特异性治疗

溶栓治疗：最主要恢复血流办法。重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)时间窗为4.5h，尿激酶(UK)时间窗为6h。适应证：年纪18～80岁；发病4.5h以内(rtPA)或6h内(尿激酶)；脑功效损害体征连续存在超出1h，且比较严重；脑CT排除颅内出血，无早期大面积脑梗死影像学改变；患者或家眷签署知情同意书。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第17页特异性治疗

溶栓禁忌证：既往有颅内出血；3个月内头外伤史；3周内内脏出血；2周内大外科手术；l周内不易压迫止血部位动脉穿刺。3个月内有脑梗死或心肌梗死史严重心、肝、肾功效不全或严重糖尿病有活动性出血或外伤(如骨折)已口服抗凝药，且1NR>1.5；48h内接收过肝素治疗(APTT超出正常范围)。血小板计数低于100×109／L，血糖<2．7mmol／L血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg妊娠不合作中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第18页特异性治疗

溶栓治疗推荐意见：发病3h内(I级推荐，A级证据)和3~4.5h(I级推荐，B级证据)患者，尽快静脉rtPA溶栓治疗（0.9mg/kg）。发病6h内不能使用rtPA可考虑静脉尿激酶溶栓（100万~150万IU(Ⅱ级推荐，B级证据)。其它溶栓药品不推荐在研究以外使用(I级推荐，C级证据)。发病6h内由大脑中动脉闭塞造成严重脑卒中可在有条件医院进行动脉溶栓(Ⅱ级推荐，B级证据)。发病24h内后循环严重脑卒中且不适合静脉溶栓患者，有条件进行动脉溶栓(Ⅲ级推荐，C级证据)。抗血小板及需抗凝者溶栓24h后开始(I级推荐，B级证据）中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第19页特异性治疗

抗血小板推荐意见：无溶栓适应证尽早给予口服阿司匹林150一300mg／d(I级推荐，A级证据)。急性期后改为预防剂量(50一150mg／d）溶栓治疗者阿司匹林等抗血小板药品应在溶栓24h后开始使用(I级推荐，B级征据)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选取氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第20页特异性治疗抗凝：一直存在争议。推荐意见：对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I级推荐，A级证据)关于少数特殊患者抗凝治疗，可在慎重评定风险、效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐，D级证据)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗患者，应在24h后使用抗凝剂(I级推荐，B级证据)中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第21页特异性治疗降纤推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选脑梗死者，尤其是高纤维蛋白血症者可选取降纤治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第22页特异性治疗

扩容：尚无充分证据支持扩容升压可改进预后。推荐意见：对普通缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(Ⅱ级推荐，B级证据)。对于低血压或脑血流低灌注所致急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功效衰竭等并发症。这类患者不推荐使用扩血管治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第23页特异性治疗扩张血管：缺乏能改进缺血性脑卒中临床预后大样本高质量RCT证据，需要开展更多临床试验。推荐意见：对普通缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第24页特异性治疗神经保护:钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂、胞二磷胆碱、依达拉奉等推荐意见：神经保护剂疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验深入证实(I级推荐，B级证据)。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第25页其它疗法

丁基苯酞：几项研究表明丁基苯酞治疗组神经功效缺损和生活能力评分均较抚慰剂对照组显著改进，安全性好。人尿激肽原酶(尤瑞克林)：是近年国内开发另一个Ⅰ类新药。多中心随机、双盲、对照试验显示：尤瑞克林治疗组功效结局较抚慰剂组显著改进并安全。高压氧和亚低温疗效还需开展高质量，RCT证实。中医中药：中成药和针刺治疗急性脑梗死疗效尚需更多高质量RCT深入证实。(Ⅱ级推荐，B级证据)或中成药治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第26页急性期并发症处理

脑水肿与颅内压增高推荐意见：卧床及防止诱因如发烧、癫痫、便秘等(Ⅰ级推荐)。甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等(Ⅱ级推荐，B级证据)。对于发病48h内，60岁以下恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术(I级推荐，A级证据)。对压迫脑干大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊帮助处理(Ⅲ级推荐。C级证据)。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第27页急性期并发症处理

脑梗塞出血转化推荐意见：症状性出血转化：停用抗凝治疗等致出血药品(I级推荐，C级证据)；何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗患者，可于出血转化病情稳定后7～10d开始抗栓治疗对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药品代替华法林。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第28页急性期并发症处理

癫痫：早期发生率2％~33％，晚期发生率为3％~67％。推荐意见：不推荐预防性应用抗癫药品(Ⅳ级推荐，D级证据)。孤立发作1次或急性期性发作控制后，不提议长久使用抗癫药品(Ⅳ级推荐，D级证据)。脑卒中后2~3个月再发癫，提议按癫常规治疗，即进行长久药品治疗(I级推荐)。卒中后癫连续状态，按瘢连续状态治疗标准处理(I级推荐)。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第29页急性期并发症处理

吞咽困难：约50％脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时为15％左右。推荐意见：提议于患者进食前采取饮水试验进行吞咽功效评定(Ⅱ级推荐，B级证据)。吞Ⅱ困困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食(Ⅱ级推荐，B级证据)吞咽困难长久不能恢复者可行PEG进食(Ⅲ级推荐，C级证据)。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第30页急性期并发症处理

肺炎：约5.6％脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因。是脑卒中患者死亡主要原因之一。推荐意见：早期评定和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应尤其注意预防肺炎(Ⅰ级推荐，C级证据)。疑有肺炎发烧患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素(Ⅱ级推荐，B级证据)。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第31页急性期并发症处理排尿障碍与尿路感染推荐意见：提议对排尿障碍进行早期评定和康复治疗，统计排尿日志(Ⅱ级推荐，B级证据)。尿失禁者应尽可能防止留置尿管，(Ⅰ级推荐，C级汪据)。尿潴留者应测定膀胱残余尿，必要时可间歇性导尿或留置导尿(Ⅳ级推荐，D级证据)。有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素(Ⅰ级推荐)。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第32页急性期并发症处理

深静脉血栓形成推荐意见：勉励患者尽早活动、抬高低肢；尽可能防止下肢(尤其是瘫痪侧)输液(I级推荐)。DVT及肺栓塞高风险者，给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌给予阿司匹林治疗(1级推荐，A级证据)。可联合加压治疗(长筒袜或交替式压迫装置)和药品预防DVT，有抗栓禁忌缺血性脑卒中患者，单独应用加压治疗预防DVT检塞(I级推荐，A级征据)。对于无抗凝和溶栓禁忌DVT或肺栓塞患者，首先提议肝素抗凝治疗，症状无缓解近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗(Ⅳ级推荐，D级证据)。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第33页第二部分：中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南目标：是为缺血性脑卒中及TIA幸存者提供预防上述事件复发二级预防循证医学提议，二级预防应该从急性期就开始实施。关键：对脑卒中病因诊疗及危险原因认识，进行危险分层诊治，采取ABCD2评分或ESSEN评分。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第34页ABCD2评分年纪＞60岁0~1分血压＞140/90mmHg0~1分临床特征0~2分轻偏瘫=2，失语=1连续时间0~2分＞1小时=2，＞10分钟=1糖尿病0~1分

总分0~7分中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第35页ESSEN评分年纪＜65岁0分年纪65~75岁1分年纪＞75岁2分高血压病1分糖尿病1分心肌梗死1分其它心脏疾病1分周围血管病1分吸烟1分低危0~2分高危3~6分极高危7~9分中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第36页危险原因控制

高血压：高血压是脑卒中和TIA主要危险原因，不论收缩压还是舒张压升高均与脑卒中或TIA发生亲密相关。推荐意见：对于缺血性脑卒中和TIA，提议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其它血管事件复发风险(I级推荐，A级证据)。参考高龄、基础血压、等降压目标≤140／90mmHg，理想目标到达≤130／80mmHg(Ⅱ级推荐，B级证据)。降压治疗预防作用主要来自于降压本身(I级推荐，A级证据)。提议选择单药或联适用药进行抗高血压治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。详细药品方案应个体化。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第37页危险原因控制

糖尿病：血糖控制对2型糖尿病微血管病变有保护作用，对大中血管病变一样有主要作用，血糖控制不良与脑卒中复发相关(I级推荐，A级证据)。推荐意见：糖尿病血糖控制靶目标为HbA1c<6.5％，血糖过低可能带来危害(增加病死率，Ⅰ级推荐，A级证据)。合并高血压患者应严格控制血压在130／80mmHg以下，降血压药品以血管担心素转换酶抑制剂、血管担心素Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益显著(I级推荐，A级证据)。在严格控制血糖、血压基础上联合他汀类药品能够降低脑卒中风险(I级推荐，A级证据)。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第38页危险原因控制

脂代谢异常：胆同醇水平与缺血性脑卒中相关性较大。推荐意见：胆固醇升高者，生活方式干预及药品治疗，提议使用他汀类药品。目标：LDL-C2.59mmoL/L以下或下降幅度30％～40％(Ⅰ级推荐，A级证据)。伴有各种危险原因：LDL-C降至2.07mmoL／L以下或下降幅度>40％(Ⅰ级推荐，A级证据)。易损斑块或动脉源性栓塞者，尽早开启强化他汀类药品治疗，目标LDL-C<2.07mmoI/l或下降幅度>40％(Ⅲ级推荐，c级证据)。长久使用他汀类药品总体上是安全。应定时监测肌痛等临床症状及肝酶、肌酶改变(I级推荐，A级证据)；对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，提议慎重使用他汀类药品(Ⅱ级推荐，B级证据)。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第39页大动脉粥样硬化性脑卒中患者非药品治疗

颈动脉内膜剥脱术（CEA）：颈内动脉严重狭窄(70％~99％)、中度狭窄(50％～69％)患者可能从CEA中获益。推荐意见：症状性颈动脉狭窄70％~99％，推荐实施CEA(Ⅰ级推荐，A级证据)。症状性颈动脉狭窄50％～69％，依据详细情况实施CEA(Ⅰ级推荐，A级证据)。提议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA(Ⅱ级推荐，B级证据)。不提议颈动脉狭窄<50％施行CEA(Ⅰ级推荐，A级证据)。提议术后继续抗血小板治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第40页大动脉粥样硬化性脑卒中患者非药品治疗

颅内外动脉狭窄血管内治疗：颈动脉血管成形及支架植入术(carotidarterystenting，CAS)是近年来出现颈动脉粥样硬化狭窄治疗方法之一。推荐意见：对于症状性颈动脉高度狭窄(>70％)患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS(Ⅳ级推荐，D级证据)。有CEA禁忌证或手术不能抵达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS(Ⅱ级推荐，B级证据)。高龄患者行CAS要慎重(Ⅱ级推荐，B级证据)。症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效(Ⅱ级推荐，B级证据)。支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，连续至术后最少1个月，之后单独使用氯吡格雷最少12个月(Ⅳ级推荐，D级证据)。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第41页里程碑：CRESTCAS与CEA有相同净预后，尽管各自风险不一样，但CAS有较低心梗发生，CEA有较低卒中风险。年轻患者CAS获益多，年长患者CEA获益多。有经验单位CEA及CAS显示更低围手术期并发症，有更出色预后。未来CEA和CAS是预防卒中有用工具。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第42页预测指南即将更改，CAS和CEA在卒中预防中含有同等主要地位。更多人会参加到神经介入工作中来。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第43页心源性栓塞抗栓治疗心房颤动推荐意见：对于伴发心房颤动(包含阵发性)患者。推荐使用适当剂量华法林口服抗凝治疗，以预防再发血栓栓寒事件。华法林目标剂量维持INR2.0～3.0(Ⅰ级推荐，A级证据)。对于不能接收抗凝治疗患者，推荐使用抗血小板治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林(Ⅰ级推荐，A级证据)。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第44页心源性栓塞抗栓治疗急性心肌梗死和左心室血栓推荐意见：并发心肌梗死患者应使用阿司匹林，剂量推荐为75~325mg／d(Ⅰ级推荐，A级证据)。合并左心室血栓及急性心肌梗死患者，推荐使用华法林抗凝治疗最少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.0~3.0(Ⅱ级推荐，B级证据)。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第45页心源性栓塞抗栓治疗

瓣膜性心脏病推荐意见：合并风湿性二尖瓣病变患者，不论合并心房颤动，使用华法林抗凝治疗，不提议适用抗血小板药品(Ⅲ级推荐，C级证据)。规范抗凝剂合并风湿性二尖瓣病变患者，仍复发性栓塞事件，提议加用抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)。合并二尖瓣脱垂或主动脉瓣病变可采取抗血小板治疗(Ⅲ级推荐。C级证据)。人工机械瓣膜患者，采取华法林抗凝治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第46页心源性栓塞抗栓治疗

心肌病与心力衰竭推荐意见：合并扩张性心肌病患者，可考虑使用华法林抗凝治疗或抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)。伴有心力衰竭患者，可使用抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第47页非心源性缺血性脑卒中和TIA抗栓治疗

抗血小板药品在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级预防中应用推荐意见：少数情况需要抗凝，大多数均提议给予抗血小板药品预防缺血性脑卒中和TIA复发(Ⅰ级推荐，A级证据)。以单药治疗为主，氯吡格雷(75mg／d)、阿司匹林(50～325ms／d)都能够作为首选药品(Ⅰ级推荐，A级证据)；氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者(Ⅰ级推荐，A级证据)。不推荐常规应用双重抗血小板药品(Ⅰ级推荐，A级证据)。有急性冠状动脉疾病、近期有支架成形术患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林(Ⅰ级推荐，A级证据)。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第48页非心源性缺血性脑卒中和TIA抗栓治疗

抗凝药品在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级预防中应用推荐意见：不推荐首选口服抗凝药品预防脑卒和TIA复发(I级推荐，A级证据)。一些特殊情况下可考虑给予抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层等(Ⅳ级推荐，D级证据)。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第49页其它特殊情况下脑卒中患者治疗动脉夹层推荐意见：无抗凝禁忌证动脉夹层患者发生缺血性脑卒中或者TIA后，首先选择静脉肝素，随即改口服华法林(Ⅲ级推荐。C级证据)。存在抗凝禁忌证患者需要抗血小板治疗3~6个月。如动脉夹层仍存在，长久抗血小板药品治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)。药品治疗失败动脉夹层患者能够考虑血管内治疗或者外科手术治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第50页其它特殊情况下脑卒中患者治疗

卵圆孔未闭推荐意见：55岁以下不明原因缺血性脑卒中和TIA患者应该进行卵圆孔未闭筛查(Ⅲ级推荐，C级证据)。合并卵圆孔未闭患者，使用抗血小板治疗。同时存在深部静脉血栓形成、房间隔瘤等提议华法林治疗（Ⅲ级推荐，C级证据)。经过充分治疗，仍发生缺血性脑卒中者能够选择血管内卵圆孔未闭封堵术(Ⅲ级推荐．C级证据)。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第51页其它特殊情况下脑卒中患者治疗高同型半胱氨酸血症推荐意见：伴有高同型半胱氨酸血症给予维生素B1、维生素B12和叶酸口服能够降低同型半胱氨酸水平(Ⅱ级推荐，B级证据)。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第52页病例分析1

患者女性，67岁，因“重复多饮、多尿30余年”入住我院内分泌科。入院后次日出现左侧肢体无力伴头晕，头颅MRI示冠脑梗死，给予转入我科继续诊治。既往否定高血压病及心脏病等病史，无烟酒等不良癖好。查体：血压130/70mmHg，神志清，大血管未闻及显著血管杂音，左侧中枢性面舌瘫，左上肢肌力4-级，左下肢5-级，左侧巴彬氏征阳性。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第53页病例分析1血常规、血脂、肝肾功效、电解质、凝血功效正常。血糖：12.6mmol/l彩超：双侧颈动脉粥样硬化斑块（混合斑块）. 冠脉造影：LAD中段狭窄90%。肾动脉造影：左侧肾动脉狭窄75%。DSA：右侧颈内动脉起始部斑块伴管腔狭窄，狭窄率达90%。左侧颈内动脉起始部狭窄80%。中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第54页病例分析1冠脉狭窄肾动脉狭窄右颈内动脉狭窄中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第55页病例分析1临床分型：部分前循环梗死（PACI）发病机制：大动脉低灌注（分水岭梗死）+动脉-动脉栓塞病理生理分型：高危型ESSEN评分：4分中国缺血性脑血管病诊治和预防解读第56页病