缺血修饰白蛋白的临床研究和应用进展专家讲座

1缺血修饰白蛋白临床研究与应用进展

中南大学湘雅二医院检验科

蒋洪敏缺血修饰白蛋白的临床研究和应用进展第1页概述：当前临床应用心脏标志物种类繁多，大致有：反应心肌组织损伤标志物：CK-MB、Mb、cTn反应心肌缺血标志物：IMA、PAPP-A、NEFA、胆碱、CD40配体等。反应心脏功效标志物：B-BNP、NT-proBNP等心血管炎症标志物等：CRP

、IL-6、α-TNF等。缺血修饰白蛋白的临床研究和应用进展第2页

年6月4日卫生部关于印发《医疗机构临床检验项目目录》通知中确定了当前各医疗机构能够开展相关心肌疾病试验诊疗项目有：肌酸激酶同工酶MB、α-羟丁酸脱氢酶、肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、肌红蛋白、缺血修饰白蛋白、脑钠肽、N端-前脑钠肽、妊娠相关蛋白、同型半胱氨酸。

缺血修饰白蛋白的临床研究和应用进展第3页缺血修饰白蛋白（IschemiaModifiedAlbumin，IMA）

1999年Ｂａｒ-Ｏｒ等观察到不稳定心绞痛和心肌梗死发病早期患者人血清白蛋白(Humanserumalbumin,HSA)N末端部份分子显著改变或丧失，使外源性钴与人血清白蛋白结合能力降低。其Ｎ-末端受损或铜离子占据ＨSＡ称为缺血修饰白蛋白(ischemiamodifiedalbumin,IMA)。

缺血修饰白蛋白的临床研究和应用进展第4页ＩＭＡ形成机制缺血修饰白蛋白的临床研究和应用进展第5页

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Droy经过化学方法生成ROS并利用·OH去除剂巯丙酰甘氨酸(mercaptopropionylglycine,MPG)体外模拟IMA形成过程,发觉经过Fenton反应产生·OH一组血清中IMA快速升高。在15min反应过程中,IMA吸光值比基线水平最大增高43.6%,而另一组中加入·OH去除剂后,IMA产生量与血清对照组(不加入任何试剂)无显著差异。说明ROS,尤其是·OH可能改变白蛋白化学结构,造成IMA产生。缺血修饰白蛋白的临床研究和应用进展第11页ＩＭＡ测定

ＡＣＢ试验是利用ＩＭＡ结合过渡金属Co2+能力减弱性质进行测定。正常血清标本中白蛋白以活性形式存在,加人氯化钴溶液后,Co2+即可与白蛋白Ｎ末端结合,溶液中存在游离Co2+浓度较低;而缺血个体血清标本中含有较多ＩＭＡ,加人一样浓度氯化钴溶液,因为ＩＭＡ与Co2+结合能力弱,溶液中存在较高浓度游离Co2+

。利用二硫苏糖醇(ＤＴＴ)能够与游离Co2+产生红色反应,ＩＭＡ含量与颜色程度呈正比,在470～505ｎｍ处检测吸光度,可间接对ＩＭＡ进行定量测定。缺血修饰白蛋白的临床研究和应用进展第12页缺血修饰白蛋白的临床研究和应用进展第13页临床研究Cho最新报道,IMA在急性冠脉痉挛诱发短暂性心肌缺血中显著升高,是一个灵敏度很高心肌缺血标志物。研究对象为26名接收麦角新碱激发试验患者、18名接收心脏介入手术患者和10名冠脉造影术显示正常病人,结果显示激发试验阳性病人血清中IMA中位数显著高于基线水平。缺血修饰白蛋白的临床研究和应用进展第14页

而激发试验阴性病人IMA与其基线水平相比较并不升高。经皮冠脉介入手术后病人血清中IMA亦较基线水平升高。而冠脉造影术后病人IMA并不升高。激发试验后IMA升高大于9U/ml时即可判断冠脉发生痉挛,因而缺血修饰白蛋白可能作为冠脉痉挛诱发一过性心肌缺血标志物。缺血修饰白蛋白的临床研究和应用进展第15页

ACB试验作为评定心肌缺血早期诊疗指标,IMA值高低与心肌缺血程度相关,但对于心肌缺血个体是否发生心肌梗死不敏感。Sbarouni等连续对40例接收射频消融术病人(男、女各20例,平均年纪为47±16岁)研究发觉,IMA在术前、术中、术后2h、术后1d无显著改变,而CK、CK-MB、cTnI较术前显著升高(P<0.0001),证实IMA不一样于心肌损伤标志物,在单纯心肌细胞坏死时无显著升高,也说明IMA是心肌缺血标志物,非心肌坏死标志物。缺血修饰白蛋白的临床研究和应用进展第16页临床研究缺血修饰白蛋白的临床研究和应用进展第17页缺血修饰白蛋白的临床研究和应用进展第18页

缺血修饰白蛋白的临床研究和应用进展第19页各种心肌标志物对ACS诊疗性能

心肌标志物灵敏度%特异度%ROC曲线下面积IMA82460.68ECG45910.68cTnI20990.64ECG+cTnI53900.74ECG+IMA92430.77IMA+cTnI90440.80ECG+IMA+cTnI95420.83缺血修饰白蛋白的临床研究和应用进展第20页

IMA也是一类预言疾病危险分层(程度)早期标志物，IMA在年美国临床生化科学院(NACB)心肌生化标志物应用指南(草案)被介绍,认为有利于ACS除外诊疗以及进行短期危险分层。美国临床生化科学院（NACB）提议：综合症状、体格检验、ECG和生化标志物等信息对可疑ACS患者进行危险分层。

缺血修饰白蛋白的临床研究和应用进展第21页当前急诊胸痛患者危险分层方案

缺血修饰白蛋白的临床研究和应用进展第22页有IMA急诊胸痛患者危险分层方案

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IMA还能够用于指导治疗及急性冠脉综合征预后判断。ACB测定不应把IMA高于正常值就诊疗为ACS。其结果解释应同其它心脏标识物相结合,如CK-MB,肌钙蛋白,肌红蛋白。肌钙蛋白阳性或ECG提醒ST段改变(抬高或压低)患者ACS诊疗明确,需要及时住院治疗。缺血修饰白蛋白的临床研究和应用进展第24页

对于有经典胸痛症状,而肌钙蛋白及ECG均无诊疗性改变患者,若IMA阴性则患者近期发生心肌缺血事件危险性小,允许病人出院。假如在IMA测定前依据其它表现判断患者ACS可能性较大,则需亲密观察病情改变;若IMA阳性提醒个体发生心肌缺血危险性大,则应早期主动治疗。缺血修饰白蛋白的临床研究和应用进展第25页

IMA用于危险分层可指导医生尽早制订病人处理方案,而无须等到6h后依据肌钙蛋白结果确定。IMA为低危病人排除ACS增加了能提供客观数据第四种诊疗工具。缺血修饰白蛋白的临床研究和应用进展第26页

Christenson等进行了一项多中心临床试验,首次报道了ACB试验较高阴性预测值和灵敏度,能够用于早期预测6～24h后肌钙蛋白结果。经过受试者工作特征曲线(ROC)来反应IMA对肌钙蛋白预测能力。依据最正确敏感性和特异性标准选择ROC曲线截断点(cutoffpoint),在最正确cutoff值75U/ml时,其灵敏性及特异性分别为83%和69%,阴性预测值(NPV)为96%,阳性预测值(PPV)为33%。缺血修饰白蛋白的临床研究和应用进展第27页

VanBelleE等对471例AMI患者入院后24小时内检测IMA，并对这些病人跟踪观察，发觉一年后死亡或再发心脏事件病例中，IMA>104U/ml病例占40%，IMA<83U/ml病例占20%。说明IMA检测对预后和后期治疗方案有主要意义。当前越来越多研究也表明IMA是一个独立预测因子。缺血修饰白蛋白的临床研究和应用进展第28页

IMA当前提议用在以下病人：胸痛且症状提醒为心源性胸痛病人；评价ACS中危病人是否可降低危险度；ECG正常或未达诊疗标准者；抽血时肌钙蛋白正常者。对于临床医师而言:一个低危险度患者，假如IMA结果正常(低于判断值)并伴ECG无显著异常和cTn正常，能够除外ACS诊疗。这是一个非常好让急诊患者早期出院指征。但如是一个高危险度患者,还是最好不要将正常IMA看成是早期能够回家指征，当前还暂时不宜将IMA正常患者,就处理为能够早期出院。缺血修饰白蛋白的临床研究和应用进展第29页4．4IMA缺欠IMA不足主要有以下方面：1.因为HSA普遍存在于血中，所以非冠脉缺血也可能引发IMA升高；比如FredS.Apple发觉耐力运动(比如马拉松比赛)后24～48小时，可观察到IMA有升高，所以IMA可能不适应用于患有慢性缺血性血管疾病病人。缺血修饰白蛋白的临床研究和应用进展第30页

2.由遗传引发HSA氨基端两个氨基酸残基缺失会出现假阳性，而且人群中这种缺失频率尚不清楚。3.在以下情况下IMA可能出现假阳性结果：脑缺血（卒中）、一些肿瘤、急性感染、终末期肾病、肝硬化等。缺血修饰白蛋白的临床研究和应用进展第31页

4.IMA检出灵敏度很高(>80%),但特异性不高(46%)。5.IMA能很好区分有没有心肌缺血患者,但极难区分有没有MI心肌缺血患者。缺血修饰白蛋白的临床研究和应用进展第32页IMA检测标本采集与处理

受检者准备：病人采集静脉血样;假如病人服用抗凝血药品，血液在30分钟内不能凝固，结果解释应慎重。血清应经过物理方法尽快与血细胞分离。推荐时间最长不要超出2小时;

静脉采血：除非是卧床病人，普通在采血时取坐位。体位影响水分在血管内外分布，会影响测试项目标浓度。在采血前最少应静坐5分钟，普通从肘静脉取血，使用止血带时间不超出1分钟，穿刺成功后马上松开止血带。

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标本处理：血样采集后，应及时离心分离血清，血清样本应不溶血。测试尽可能在血液提取后2.5小时内完成；假如测试不能及时完成，必须马上在-20℃或更低温度下冷冻血清；解冻冻结样品需在2～8℃或室温下进行，应充分混合，测试必须在样品解冻后1.5