蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血

【定义】

蛛网膜下腔出血(SAH):是指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。临床上将SAH分为自发性和外伤性两类。自发性又分为原发性和继发性。由于软脑膜血管破裂出血直接流入蛛网膜下腔者称为原发性。由于脑实质出血，血液穿破脑组织而流入脑室及蛛网膜下腔者称为继发性。【蛛网膜下腔出血的病因、发病机制及病理变化】

先天性动脉瘤破裂

动静脉畸形

高血压动脉硬化

其它

（1）先天性动脉瘤破裂

SAH最常见的病因是先天性动脉瘤破裂(占50%～80%)。先天性脑动脉瘤好发于脑底动脉环交叉处及其主要分支,颅内A瘤是动脉壁上的异常膨出，由于先天或后天因素，脑动脉壁的强度和弹性被削弱，在血液流窝的冲击下血管壁向外膨出而渐形成动脉瘤。其中位于前半环颈内动脉系统者约占85%,位于后半环椎-基底动脉系统者约占15%。由于瘤内、瘤壁和瘤外的条件变化,可导致动脉瘤破裂,血液流入蛛网膜下腔即引起SAH。

（2）血管畸形脑血管畸形是一种先天性异常，包括脑动静脉畸形(AVM)、海绵状血管瘤、毛细血管扩张等。常位于大脑中动脉和大脑前动脉供血区的脑表面。大的AVM多见于幕上,幕下者少见;小的AVM幕上、幕下分布近似。因其血管壁先天性发育不全,变形，厚薄不一,很易破裂出血,故AVM也是SAH常见原因之一。（3）高血压动脉硬化

占10%-15%，主要发生在50岁以上的中老年人。中年以后动脉粥样硬化形成，高血压可以加重动脉硬化，使血管内弹力纤维层变性断裂和胆固醇沉积于内膜,经过血液冲击逐渐扩张形成梭形动脉瘤,故极易引起破裂出血,导致SAH。（4）其它

血液病、颅内肿瘤、脊髓病变、感染性疾病、中毒及血管性过敏反应、维生素缺乏症及外伤等也可引起SAH。【临床表现】

各年龄均可发病，最小者3个月，最大者90岁，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。（一）先兆和诱因：多数患者有一定诱因，如举重、弯腰、剧烈运动、情绪波动、饮酒等。绝大多数突然起病。（二）神经症状

1、头痛突发剧烈头痛、为常见的首发症状，占80%-95%，表现剧烈痛，大多数为全头痛和颈后部痛，少数为局部和一侧头痛。

2、神志改变出现不同程度的意识障碍表现为短暂性昏厥、嗜睡、昏睡、意识模糊甚至昏迷严重者可持续昏迷直至死亡。意识障碍程度、持续时间与出血量、出血部位及有无再出血、脑血管痉挛、脑水肿、颅压增高有关。（二）神经症状

3、精神症状

多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。一般经过数周回复。4、恶心呕吐多有颅内压增高引起，临床常见，突然出现，或与头痛同时出现，有时呈喷射性呕吐，伴面色苍白、出冷汗。5、癫痫发作多发生在起病时或出血后短时间内，多见于大脑半球表浅的脑血管畸形。

（二）神经症状

6、生命体征变化发病后2-3天开始发热，T可达38-39度，多见于老年患者，可与下丘脑损害有关，经1-2日病情稳定后趋于正常。P大多正常，如增快、不齐或减慢应检查是否有感染或颅压增高。7、脑膜刺激征，发生在发病后数小时至6天，1-2日最多见，伴有颈背部痛，颈项强直。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。

（三）其它临床症状：

如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。【检查】（1）、实验室检查：腰穿颅内压多增高（大于－1.96KPa），脑脊液早期为血性，3～4天后开始黄变。发病初期部分患者周围血中白细胞可增高。（2）、心电图：可有心律失常，并以心动过速、传导阻滞较多见。（3）、头颅CT扫描：是首选，阳性率为75-85%，表现为颅底各池、大脑纵裂及脑沟密度增高，积血较厚处提示可能即系破裂动脉所在处或其附近部位。（4）、TCD检查：可检测SAH后脑血管有无畸形。脑血管造影是最有意义的辅助检查。

【蛛网膜下腔出血(SAH)治疗原则】1、一般疗法：在急性期为了避免引起再次出血，要保持安静，避免情绪激动，保持大便通畅，防止用力排便、严重的咳嗽等。卧床休息，在急性期一般要求1个月。2、严格控制血压，高血压患者可同时应用降血压药和利尿药，逐渐降低血压，使血压降低20％左右。原来血压正常者，血压可维持在正常的低水平，即收缩压维持在12－14千帕(90－l04毫米汞柱)。3、降低颅内压：为了降低颅内压，预防脑疝，防止蛛网膜粘连，根据病情可用20％甘露醇加氟美松静滴，这样能加强脱水作用。氟美松对降低颅内压和减轻蛛网膜粘连有作用。使用脱水、降颅压药时，应快速静脉滴注，要求15－30分钟滴完。

4、腰穿放脑脊液疗法：适用于原发性SAH，病情相对稳定的病人。病人头痛、呕吐较重，药物疗效差，可采取放出血性脑脊液的办法，缓慢地放脑脊液，将颅内压降至初压的2／3即可。这既降低颅内压力，又可减轻血液对脑膜的刺激，预防以后的蛛网膜粘连。

5、用止血药物：抗纤维蛋白溶解酶类止血药物，能预防动脉瘤再次破裂出血。如6—氨基己酸能与纤溶酶原激活物质产生竞争性抑制，使纤溶酶原不能转变为纤溶酶，从而使纤维蛋白不易被相对应的酶所破坏，因而可延迟血块的溶解，也就是出血部位被纤维蛋白固定较牢固。常用6—氨基己酸、对羧基节胺、止血敏等，加入5％葡萄糖液250毫升内静滴。止血药需用多长时间，应视病情而异，通常用7－10天或稍长。

6、对抗脑血管痉挛：为了解除SAH所致的脑血管痉挛，可用异丙基肾上腺素、利血平，必要时可与利多卡因配合。目前多主张用钙离子拮抗剂，如尼莫地平可阻止钙离子的内流，扩张血管，解除动脉痉挛。用法：可在发病的第3天开始口服，每次30毫克，每日3次，用至3周或更长。7、对症处理：头痛剧烈、烦躁不安，可肌注或曰服安定、鲁米那、颅痛定或强痛定，常规用量，或视病情酌定。必要时用亚冬眠疗法，或腰穿放脑脊液，以减轻症状。大便秘结者，以番泻叶50克开水泡服，或开塞露纳肛以通便。

8、防治感染，严重病人应给抗生素预防感染；若已感染者，应针对感染的程度及病原菌，给予相应的抗生素治疗。如发病后即出现高热，多为中枢热，物理降温为主。发病3一4日后体温逐渐升高者，应考虑继发感染所致，须积极抗感染。

9、手术治疗：对于颅内血管畸形，可采用手术切除，血管内介入以及r－刀治疗；颅内动脉瘤可行手术切除或血管内介入治疗。

手术对象的选择：①对轻度头痛、颈强直或头痛剧烈，但无定位体征者，应早期手术。②对神志模糊、烦躁不安、有局灶体征或浅昏迷伴偏瘫、去大脑强直者，因多有明显脑水肿或血管痉挛，先保守治疗，待病情好转后，择期手术。若颅内有血肿，病情进行性恶化，应尽快手术减压。③对深昏迷，有去大脑强直，生命体征不稳定者，因病情危重，不宜手术。【护理】

严密观察病情变化

卧床休息

心理护理

保持大便通畅

预防并发症

出院指导

严密观察病情变化

除观察体温、脉搏、呼吸和血压外，应特别观察瞳孔、头痛、呕吐和抽搐等情况的变化。在护理工作中细致观察，提高警惕，通过与患者接触观察其特殊反应，以判断病情进展情况，必要时可借对话、呼唤疼痛刺激及角膜反射等观察患者意识障碍的轻重。如患者有脉搏、呼吸减慢，同时有意识障碍、头痛剧烈、瞳孔不等大、呕吐频繁并呈喷射状、烦躁不安等就有可能发生脑疝，要及时告知医生。

卧床休息

蛛网膜下腔出血的患者有烦躁不安，精神兴奋等症状，但有的患者意识障碍很轻，又无肢体瘫痪症状，常于病情缓解后，下床活动而造成复发。病后2周复发率最高，因此这类患者不管症状轻重，必须坚持卧床休息1个月。为保证患者卧床休息好，护士必须向其讲解卧床休息的重要意义，以取得合作同时做好基础护理。精神症状严重躁动不安、头痛、呕吐，根据医嘱适当给予脱水剂，可使患者减轻头痛安静入睡。

心理护理

蛛网膜下腔出血的患者常有烦躁不安、精神兴奋等症状，故医护人员应及时做好宣教工作，良好的护患关系是顺利实施心理护理的关键，通过选派有经验的护工了解患者的心理状况，加强心理疏导，耐心的解释，使患者了解疾病的病因、临床表现、诊断治疗及减轻控制症状的方法，使患者保持轻松愉快的心情，树立其战胜疾病的信心，配合医护人员进行治疗。

保持大便通畅

患者因便秘大便用力，导致蛛网膜下腔出血复发，因此保持大便通畅，防止复发是非常重要的。护理人员要每天询问患者排便情况，认真记录，如有便秘应早期给予缓泻剂从而顺利排便，为防止便秘，每次饭后1~2h按摩腹部数分钟，可促进肠蠕动，有助于消化。

预防并发症

伴有意识障碍的重症蛛网膜下腔出血，常合并肺内感染，对呕吐频繁的患者应采取侧卧位，及时引流呕吐物，痰多时随时吸出，可防止吸入性肺炎，保持呼吸道通畅，需要时给予吸氧。给予吸氧期间应经常巡视患者，观察给氧效果及病情及时将情况告知医生。每日保持水电解质和热量的最低需要量，昏迷3天以上者应考虑鼻饲补充营养，伴有偏瘫的患者，喂食时应取健侧卧位，以预防食物沿麻痹侧流入气管。

出院指导

由于患者经济条件限制，往往病情好转时就要求出院，有的只住1周左右，这时要向患者介绍出院后的注意事项，卧床休息必须坚持1个月适当活动，以理解、关心的态度与患者及家属交谈，着重心理疏导和护理，解除患者心理负担，严格遵医嘱服药，定期门诊随诊，加强营养，增强自体抵抗力，注意预防感冒，偏瘫患者要加强肢体锻炼，养成良