B基础胰岛素的重要性中国糖尿病治疗指南解析

（优选）B基础胰岛素的重要性中国糖尿病治疗指南解析现在是1页\一共有48页\编辑于星期日中国2型糖尿病的患病率急剧增高年增长率0.1％以上，全国约4000万《中国糖尿病防治指南》患病率(%)现在是2页\一共有48页\编辑于星期日2型糖尿病的患病率特点患病率急剧增加发病年龄年轻化血糖升高，但未达到糖尿病诊断标准者大量存在各地发病状况差异巨大农村城市化，糖尿病患病率增加《中国糖尿病防治指南》现在是3页\一共有48页\编辑于星期日中国糖尿病并发疾病患病率并发疾病1型（%）2型（%)总计（%）高血压9.134.231.9脑血管1.8

12.6 12.2心血管4.017.115.9糖尿病足2.65.25.0眼部病变20.535.734.3肾脏病变22.534.733.6神经病变44.961.860.3诊断标准出处：方圻主编《现代内科学》人民军医出版社1995版《中国糖尿病防治指南》现在是4页\一共有48页\编辑于星期日糖尿病的严重性和危害性目前全世界糖尿病人数已逾一亿，其并发症已成为主要的和日益严重的健康问题2型糖尿病占我国糖尿病人群的90%以上，它的血管并发症使人们丧失劳动能力，预期寿命缩短8-12年糖尿病治疗的花费也成为许多国家不堪重负的压力美国1987年糖尿病耗资204亿美元美国1998年糖尿病高达1000亿美元我国2型糖尿病患者，要想在血糖、血压及血脂方面得到充分的治疗，每月治疗费用也近1000元人民币这种花费有一半是用于大血管并发症治疗《中国糖尿病防治指南》现在是5页\一共有48页\编辑于星期日2型糖尿病的药物干预什么人群需要进行药物干预什么时候开始进行药物干预应用何种药物干预干预要进行多久抑或终生费用与疗效的分析（卫生经济学方面都研究）这些都是需要进一步考虑《中国糖尿病防治指南》现在是6页\一共有48页\编辑于星期日2型糖尿病控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1C(%)<6.56.5~7.5>7.5血压(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27

<26≥27≥26TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0《中国糖尿病防治指南》<4.5≥4.5≥6.0现在是7页\一共有48页\编辑于星期日2型糖尿病的治疗流程新诊断的2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗2~3个月超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或α-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类/α-糖苷酶抑制剂磺脲类/格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类/磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗口服单药治疗胰岛素补充治疗两种口服药合用二甲双胍+格列酮类或α-糖苷酶抑制剂或磺脲类/格列奈类+双胍类/格列酮类/α-糖苷酶抑制剂一种/两种口服降糖药

+

胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）短效、中效或长效胰岛素合用，多次注射血糖控制不满意胰岛素治疗《中国糖尿病防治指南》现在是8页\一共有48页\编辑于星期日2型糖尿病胰岛素治疗理念空腹血糖在糖尿病治疗中的重要性基础胰岛素在糖尿病治疗中的重要性口服降糖药+基础胰岛素联合治疗现在是9页\一共有48页\编辑于星期日空腹血糖在糖尿病治疗中的重要性预测餐后高血糖的升幅推动治疗达标A1C<7%的核心A1C越高，占整体血糖的比重越大降低基础高血糖─有效降低24小时血糖谱心血管疾病的重要危险因素现在是10页\一共有48页\编辑于星期日空腹高血糖预测餐后高血糖的升幅21例（11例男性，10例女性）不需要使用胰岛素的2型糖尿病患者；2例饮食、运动治疗；19例OADs治疗年龄：59.411.11岁；BMI：31.33.5kg/m2研究日停用OAD，进食标准餐，测-0.05、0、0.5、1、2、3、4小时的血糖采用线性回归分析空腹血糖水平与餐后血糖波动的关系Diabetescare2002;25(7):1247~8现在是11页\一共有48页\编辑于星期日空腹高血糖预测餐后高血糖的升幅相关系数30分钟1h2h3h4h与餐后血糖水平0.86(P<0.001)0.9(P<0.001)0.89(P<0.001)0.84(P<0.001)0.89(P<0.001)与餐后血糖自基线的变化0.55(P=0.01)0.7(P<0.001)0.59(P=0.005)0.6(P=0.004)总体而言，空腹血糖水平与餐后血糖波动AUC的相关性具有统计学意义（r＝0.71，P<0.001)Diabetescare2002;25(7):1247~8现在是12页\一共有48页\编辑于星期日PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.时间(h)400300200100066101418222血浆葡萄糖(mg/dL)

糖尿病

(未治疗)正常进餐进餐进餐20151050血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”与2型糖尿病患者相比，对照组24小时血糖谱(P<0.001)现在是13页\一共有48页\编辑于星期日PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.降低空腹血糖：

有效降低24小时的血糖200100时间(h)400300066101418222糖尿病

(治疗后)

正常进餐进餐进餐血浆葡萄糖(mg/dL)20151050血浆葡萄糖(mmol/L)餐后血糖的绝对值随基础血糖的降低而下降现在是14页\一共有48页\编辑于星期日290例患者（139例男性、151例女性）治疗（单药/联合治疗）二甲双胍（1,700mg/d）格列本脲（5-15mg/d）不使用胰岛素和阿卡波糖早晨8:00和中午12:00进标准餐检测空腹8:00am，及餐后吸收阶段[11:00am，2:00pm(餐后2小时),5:00pm(餐后5小时)]的血糖在20个患者中使用动态血糖检测（CGMS）空腹血糖和餐后血糖升高对2型糖尿病患者总体日间高血糖的作用的研究控制空腹血糖：

推动A1C治疗达标<7%的核心Diabetescare2003;26(3):881~5现在是15页\一共有48页\编辑于星期日控制空腹血糖：

推动A1C治疗达标<7%的核心Diabetescare2003;26(3):881~5空腹血糖和餐后血糖升高对2型糖尿病患者总体日间高血糖的作用的研究a:四点血糖b:动态血糖：9小时血糖谱（8am-5pm）c:动态血糖：24小时血糖谱空腹血糖水平以上的血糖曲线下面积（AUC1）：反应餐后血糖血糖>6.1mmol/L以上的血糖曲线下面积（AUC2）：反应空腹和餐后血糖的增加血糖曲线下面积AUC2－AUC1：反应空腹血糖的增加(AUC2)(AUC1)现在是16页\一共有48页\编辑于星期日PPGFPGTOTALDiabetescare2003;26(3):881~5空腹血糖和餐后血糖升高对2型糖尿病患者总体日间高血糖的作用的研究图A：静脉血糖值(mmol/L)图A：4点血糖曲线表示餐后血糖（AUC1）图B：曲线下面积AUC1（代表餐后血糖）随着A1C升高达到平台AUC2（代表>6.1mmol/L的总体血糖）随着A1C升高而升高AUC2(总体)-AUC1(PPG)=空腹血糖的贡献控制空腹血糖：

推动A1C治疗达标<7%的核心现在是17页\一共有48页\编辑于星期日控制空腹血糖：推动治疗达标A1C<7%的核心Diabetescare2003;26(3):881~5餐后血糖空腹血糖HbA1C贡献率<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2空腹血糖现在是18页\一共有48页\编辑于星期日代谢综合征的分布基于空腹血糖患病率（%）*****n=15568空腹血糖水平（mg/mL）现在是19页\一共有48页\编辑于星期日空腹血糖增高

─缺血性心脏病的危险因子11853例有冠心病病史，年龄45～74岁入组在筛选时根据血糖分为非糖尿病组（≤109mg/dL）：9973例IFG（血糖110～125mg/dL)：1258例未诊断的糖尿病组（≥126mg/dL）：822例进行7.7年的随访AmHeartJ2001；141(3):485-490现在是20页\一共有48页\编辑于星期日AmHeartJ2001；141(3):485-490051015非糖尿病6.39.220.1缺血性心脏病死亡率全因死亡率IFG未诊断糖尿病20254.814.324.3死亡率（%）***P<0.001空腹血糖增高

─缺血性心脏病的危险因子现在是21页\一共有48页\编辑于星期日时间(年)0.60.70.801234

56780.91.0实际生存曲线非糖尿病IFG未诊断的糖尿病AmHeartJ2001；141(3):485-4900.860.75(p=0.0001)0.78(P<0.01)空腹血糖增高

─缺血性心脏病的危险因子现在是22页\一共有48页\编辑于星期日DiabetesCare.2004;27(12):2836-42.亚太地区人群中血糖和心血管疾病危险研究评估亚洲和澳大利亚人群中，校正其它心血管疾病危险因素后，血糖与心血管疾病的关系及其程度237,468例受试者有空腹血糖资料的患者入组，平均随访5年发生了1661次卒中和816次缺血性心脏病。根据基线空腹血糖水平（<5、5～5.9、6～6.9、7mmol/L）分为四组，观察空腹血糖与总的卒中和缺血性心脏病之间的关系空腹血糖增高

─缺血性心脏病的危险因子现在是23页\一共有48页\编辑于星期日4.555.566.577.50.5144.555.566.577.50.5142风险比和95%CI4.555.566.577.50.514总的卒中总的缺血性心脏病心血管死亡随访５年，空腹血糖每降低1mmol/L,总的卒中风险降低21%、缺血性心脏病风险降低23％、心血管死亡风险降低19%DiabetesCare.2004;27(12):2836-42.共237468例，根据基线空腹血糖水平（<5、5～5.9、6～6.9、7mmol/L）分为四组空腹血糖增高

─缺血性心脏病的危险因子亚太地区人群中血糖和心血管疾病危险研究现在是24页\一共有48页\编辑于星期日结果表明：空腹血糖是心血管疾病的重要决定因素。将日常血糖降低至4.9mmol/L，能获得相当的潜在益处。空腹血糖除了作为糖尿病的诊断标准，还可以作为一个持续的危险因子，从而改善危险的预测手段。DiabetesCare.2004;27(12):2836-42.空腹血糖增高

─缺血性心脏病的危险因子现在是25页\一共有48页\编辑于星期日空腹血糖重要性认识的不断深化IFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DM空腹血糖mmol/L负荷后2小时血糖mmol/L5.6ADA建议下调空腹血糖受损切点Diabetescare2005;28(1):S37~S42现在是26页\一共有48页\编辑于星期日基础胰岛素

在糖尿病治疗中的重要性现在是27页\一共有48页\编辑于星期日正常人和糖尿病患者的血糖升幅血糖(mmol/L)时间(min)05101520-30 0 30 60 90 120 150 180 210 240正常人2型糖尿病现在是28页\一共有48页\编辑于星期日正常人血糖升幅的产生与消除4.555.566.570102030405060708090100葡萄糖(mmol/L)时间(min)产生消除DunningBE,FoleyJE.In:DiabetesMellitus.Inpress.现在是29页\一共有48页\编辑于星期日

对照

T2DM肝糖产生增加导致空腹高血糖DeFronzoRA.Diabetes.1988;37:667-687.空腹血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血浆葡萄糖(mg/dL)r=0.847P<0.001肝糖产生(mg/kg•min)01002003001015050现在是30页\一共有48页\编辑于星期日基础胰岛素：降低2型糖尿病患者

的空腹血糖和肝糖输出Yki-JärvinenHetal.AmJPhysiol.1989;256(6pt1):E732-E739.1002.04.0葡萄糖产生P<0.005umol/kg/minmmol/L50血浆葡萄糖P<0.001mg/dL2001000葡萄糖的消失P<0.05umol/kg/min4.02.00胰岛素治疗前胰岛素治疗后2.72.2175(9.7)96(5.3)2.52.2现在是31页\一共有48页\编辑于星期日基础胰岛素：降低夜间葡萄糖浓度TaskinenMRetal.Diabetes.1989;38:580-588.睡前胰岛素(23±3IU)加口服药治疗夜间葡萄糖水平*治疗前治疗后时间(h)22242468葡萄糖(mg/dL)1502500N=15;2型糖尿病*P<0.01现在是32页\一共有48页\编辑于星期日基础胰岛素：

降低夜间游离脂肪酸水平TaskinenMRetal.Diabetes.1989;38:580-588.睡前胰岛素(23±3IU)加口服药治疗夜间游离脂肪酸水平游离脂肪酸(mol/L)时间(h)22600800242468400200*N=15;2型糖尿病治疗前治疗后*除了前3次检测以外，P<0.05现在是33页\一共有48页\编辑于星期日RiddleMC.In:GillGV,PickupJC,WilliamsSG,eds.DifficultDiabetes.Oxford,UK:BlackwellScienceLtd;2001:94-112.血糖的摄取

(%相对对照组)3项使用胰岛素治疗前后的血糖钳夹研究100020406080Garvey1985Andrews1984Scarlett1982治疗前治疗后胰岛素治疗改善2型糖尿病的代谢，

增加胰岛素敏感性现在是34页\一共有48页\编辑于星期日内皮功能eNOS乙酰胆碱MCa2+NADPHNOcGMPGTP鸟苷酸环化酶内皮细胞血管平滑肌细胞1.PerticoneFetal.Circulation.2001;104:191-196.2.HeitzerTetal.Circulation.2001;104:2673-2678.内皮释放NO,促进血管扩张NO的产生反应了血管的功能内皮功能受损是2型糖尿病的特征之一内皮功能受损可以预测心血管事件1,2M=毒蕈碱受体;eNOS=内皮一氧化氮合成酶;NADPH=还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸;GTP=三磷酸鸟苷;cGMP=环鸟苷酸;NO=一氧化氮.

现在是35页\一共有48页\编辑于星期日*基础胰岛素改善

2型糖尿病的内皮细胞功能VehkavaaraSetal.ArteriosclerThrombVascBiol.2004;24:325-330.对照组†N=2711名未用过胰岛素治疗的2型糖尿病患者使用甘精胰岛素治疗3.5年时间（年）0102000.53.5的血流响应

(mL/dL/min)对乙酰胆碱15ug/min*与治疗前相比，

P<0.05†与治疗前相比，

P<0.01现在是36页\一共有48页\编辑于星期日中国糖尿病防治指南

口服药控制不佳，首选＋基础胰岛素《中国糖尿病防治指南》现在是37页\一共有48页\编辑于星期日生理性的胰岛素分泌朱禧星.现代糖尿病学第一版PolonskyKSetal,NEnglJMed1996胰岛素(mU/L)10203040506070006:0009:0012:0015:0018:0021:0024:0003:0006:00时间正常游离胰岛素(平均)进餐进餐进餐现在是38页\一共有48页\编辑于星期日胰岛素对2型糖尿病患者

胰岛素分泌的作用*P<0.05

†P<0.01

‡P<0.001胰高血糖素静注60血浆胰岛素分泌(µU/mL)时间(min)胰岛素治疗前4周胰岛素治疗后7080302010††‡‡*Yki-JärvinenHetal.AmJMed.1988;84:185-192.现在是39页\一共有48页\编辑于星期日胰岛素贯穿于整个2型糖尿病的进程糖尿病是一种进行性发展的疾病-细胞功能呈进行性衰竭最佳模拟生理性胰岛素分泌的需要尽早启用基础胰岛素有助于血糖控制的安全达标现在是40页\一共有48页\编辑于星期日保护β-细胞功能的策略

100806040时间

(年)-细胞功能

(%)200HolmanRR.DiabetesResClinPract1998;40(Suppl):S21–5.–10–9–8–7–6–5–4–3–2–11234560尽早启用基础胰岛素治疗诊断时仅剩50%血糖控制差现在是41页\一共有48页\编辑于星期日符合生理需要的胰岛素治疗方案胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌

基础＋餐时胰岛素McCallAL.In:LeahyJL,CefaluWT,eds.InsulinTherapy.NewYork,NY:MarcelDekker,Inc;2002:193-222.BolliGBetal.Diabetologia.1999;42:1151-1167.胰岛素水平(mU/L)时间(h)餐时餐时餐时基础胰岛素需求餐时胰岛素需求010203040500