神经源性膀胱科内讲课

神经源性膀胱科内讲课第1页/共41页解剖逼尿肌第2页/共41页

尿道括约肌内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。第3页/共41页贮尿膀胱内低压力括约肌关闭排尿随意启动逼尿肌收缩括约肌开放协同能力正常的膀胱-尿道功能第4页/共41页贮尿期排尿期膀胱内压膀胱充盈

第一次的膀胱充盈感

正常排尿感膀胱充盈

排尿循环第5页/共41页

膀胱的神经支配大脑皮质:允许&注意力脑干:开关和协调T11-L1,2:交感神经纤维：贮尿S2-4:副交感神经纤维:排尿S2-4:阴部神经:控制外括约肌第6页/共41页第7页/共41页膀胱体膀胱基底部前列腺外括约肌A:交感神经激动α受体，使膀胱基底部收缩B:交感神经激动β受体，使膀胱体舒张C:胆碱能受体激动，出现排尿ABC贮尿期第8页/共41页(副交感神经纤维)(内括约肌)(外括约肌)(交感神经纤维)(抑制副交感的效应)Ach（躯体神经）逼尿肌第9页/共41页第10页/共41页第11页/共41页神经源性膀胱（Neurogenicbladder,NB）定义一类由于神经系统病变导致膀胱和∕或尿道功能障碍（即储尿和∕或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称。第12页/共41页病因外周神经病变糖尿病、盆腔手术、感染性疾病、椎间盘疾病中枢神经系统病变神经脱髓鞘病变（多发性硬化症）、老年性痴呆、基底节病变、脑血管病变、额叶脑肿瘤、脊髓损伤、第13页/共41页脊髓S2-4损伤下尿路的神经控制丧失逼尿肌松弛尿道外括约肌松弛膀胱颈机制存在大膀胱尿失禁第14页/共41页逼尿肌-括约肌：储水球囊和水龙头的关系第15页/共41页尿失禁逼尿肌张力异常增高括约肌张力正常副交感兴奋逼尿肌张力正常括约肌张力降低骶丛损伤第16页/共41页尿失禁逼尿肌张力增高括约肌张力降低骶丛损伤+副交感兴奋第17页/共41页尿潴留逼尿肌张力正常括约肌张力增高交感兴奋逼尿肌张力降低括约肌张力增高交感兴奋+副交感抑制第18页/共41页潴留+失禁逼尿肌张力增高括约肌张力增高肾脏返流严重交感和副交感均兴奋第19页/共41页第20页/共41页尿失禁或潴留原因尿失禁尿潴留膀胱原因膀胱原因无抑制性收缩逼尿肌无反射容量降低容量增加低顺应性高顺应性出口原因出口原因膀胱颈压力降低高充盈压力伴低流速外括约肌张力降低内外括约肌失协调尿潴留和失禁无抑制性膀胱收缩，且逼尿肌收缩不充分

第21页/共41页神经源性膀胱分类第22页/共41页治疗首要目标保护上尿路功能（保护肾脏功能）确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内。次要目标恢复∕部分恢复下尿路功能提高控尿∕排尿能力，减少残余尿量预防泌尿系感染，提高患者生活质量第23页/共41页治疗核心要素保持膀胱低压!避免肾脏返流!没有感染+没有漏尿安全？清洁导尿技术饮水制度+膀胱训练药物处理第24页/共41页神经源膀胱功能重塑第25页/共41页核心措施明确膀胱容量-压力关系确定储尿/排尿的障碍有的放矢,处理障碍第26页/共41页保守治疗方法手法排尿(特殊情况下可选)Crede手法Valsalva排尿扳机点排尿第27页/共41页保守治疗方法康复训练（推荐）行为训练盆底肌功能训练盆底电刺激生物反馈第28页/共41页保守治疗方法口服药物治疗神经源性逼尿肌过度活动的药物M受体阻断剂(高度推荐)治疗逼尿肌收缩无力的药物对于无膀胱出口梗阻的逼尿肌无反射患者选择使用氯贝胆碱（可选）降低膀胱出口阻力的药物α受体阻滞剂（推荐）增加膀胱出口阻力的药物目前尚无有效药物能够治疗神经源性尿道括约肌功能不全第29页/共41页保守治疗方法导尿治疗间歇导尿（高度推荐）留置导尿（急性期短期留置推荐，长期留置可选）膀胱造瘘（可选）外部集尿器（可选）腔内药物灌注治疗（可选）神经电刺激膀胱腔内电刺激（推荐）胫神经电刺激（不推荐）第30页/共41页手术治疗扩大膀胱容量的术式A型肉毒毒素膀胱壁注射术（高度推荐）自体膀胱扩大术（逼尿肌切除术）（推荐）肠道膀胱扩大术（高度推荐）第31页/共41页手术治疗增加尿道控尿能力的术式尿道吊带术（推荐）人工尿道括约肌植入术（推荐）第32页/共41页33增加膀胱收缩力的术式骶神经前根刺激术（SARS）（配合骶神经后根完全性切断术）逼尿肌成形术（可选）手术治疗第33页/共41页34降低尿道阻力的术式A型肉毒毒素尿道括约肌注射术尿道外括约肌切断术膀胱颈切开术尿道支架置入术手术治疗第34页/共41页35同时治疗储尿和排尿功能障碍的术式骶神经后根切断+骶神经前根刺激术（SDAF+SARS）骶神经调节术手术治疗第35页/共41页膀胱再训练根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害。行为技巧反射性排尿训练代偿性排尿训练（Valsalva屏气法和Crede手法）、肛门牵张训练盆底肌训练第36页/共41页

逼尿肌过度活动（DO）的治疗策略抑制DO的保守治疗方法：行为训练、盆底肌功能训练、盆底电刺激、生物反馈、口服抗胆碱能药物、膀胱腔内药物灌注等。在积极治疗原发疾病的基础上，推荐采用包括行为治疗及药物治疗在内的联合治疗。高度推荐M受体阻断剂为代表的抗胆碱能药物治疗神经源性DO。对盆底肌及尿道括约肌不完全去神经化的患者，推荐使用盆底肌功能训练、盆底电刺激、生物反馈等措施。口服M受体阻断剂治疗无效可使用膀胱腔内灌注抗胆碱能药物、RTX等。经保守治疗无效但膀胱壁尚未纤维化的患者高度推荐应用A型肉毒毒素（BTX-A）膀胱壁注射术、推荐应用自体膀胱扩大术。DO合并膀胱顺应性极差（膀胱壁严重纤维化、膀胱挛缩）的患者高度推荐应用肠道膀胱扩大术。骶神经调节对部分神经源DO有效，可选择使用。上述治疗措施因抑制DO造成的残余尿增多问题可以由间歇导尿解决。第37页/共41页低顺应性膀胱的治疗策略膀胱顺应性降低是导致上尿路损毁的重要危险因素，所有治疗措施均应以将膀胱压力控制在安全范围内、保护上尿路功能、防止肾损害为首要目标。由于