神经外科颅脑损伤幻灯

神经外科颅脑损伤幻灯第1页/共110页

教学大纲

1.了解颅内压增高的机理和原因。

2.熟悉颅内压增高的病理生理、脑疝形成的机理

3.掌握颅内压增高临床表现第2页/共110页第一节概述颅内压增高(increasedintracranialpressure)定义：是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内物体积增加，导致颅内压持续在2.0KPa(200mmH2O)以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。颅内压(IntracranialPressureICP)是由脑、脑脊液、血液三种内容物对颅腔形成的压力。第3页/共110页颅腔内容物脑组织：85%神经元500-700ml

胶质细胞700-900ml

细胞外液100-150ml脑脊液

10%100-150ml脑血流

2-7%70-100ml第4页/共110页颅内压的正常值成人：0.7-2.0Kpa或（70-200mmH2O)儿童：0.5-1.0Kpa或(50-100mmH2O)第5页/共110页ICP的调节与代偿正常生理情况下颅内压有小范围的波动：与血压的关系：收缩期时ICP增高。舒张期时ICP下降。与呼吸的关系：呼气时，ICP增高。吸气时，ICP下降。第6页/共110页ICP的调节与代偿调节机制：主要依靠：脑脊液（CSF）量的增减来调节。

ICP增高时，CSF分泌减少，吸收增加。

ICP降低时，CSF分泌增加，吸收减少。部分依靠：颅内的静脉血被排挤到颅外血液循环中去。第7页/共110页

颅内压增高的原因

1）颅腔内容物的体积增大。

2）颅内占位性病变。

3）先天性畸形使颅腔容积变小。第8页/共110页颅内压增高的病理生理1.年龄2.病变部位3.伴发脑水肿的程度4.全身系统性疾病5.病变的扩张速度第9页/共110页体积/压力关系曲线：颅腔内容物的体积增加与颅内压的关系，可以解释一些临床现象。第10页/共110页

体积压力反应(VPR)第11页/共110页颅内压增高的后果：

1脑血流量的降低，脑缺血甚至死亡

2脑移位和脑疝

3脑水肿

4Cushing(CushingReaction)反应

5胃肠功能紊乱及消化道出血

6神经源性肺水肿

第12页/共110页

脑水肿血管源性脑水肿：颅脑损伤和脑肿瘤的早期,血管通透性增加，细胞外水肿。中毒性脑水肿：脑细胞缺氧、缺血性改变时。细胞代谢功能障碍，细胞内水肿。第13页/共110页库欣（CushingReaction）反应定义：颅内压急剧增高时，病人出现血压升高、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化称为库欣反应。第14页/共110页颅内压增高的类型根据病因不同可分为：

1.弥漫性颅内压增高

2.局灶性颅内压增高第15页/共110页根据病变发展的快慢不同可分为：

1.急性颅内压增高

2.亚急性颅内压增高

3.慢性颅内压增高第16页/共110页引起颅内压增高的疾病1.颅脑损伤2.颅内肿瘤3.颅内感染4.脑血管疾病5.脑寄生虫病6.颅脑先天性疾病7.良性颅内压增高8.脑缺氧第17页/共110页脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血第18页/共110页

顶叶脑膜瘤第19页/共110页

右额叶胶质瘤第20页/共110页

脑积水第21页/共110页ICP的临床表现１、头痛：早晨或晚间加重进行性加重额颞部或向眶部放射２、呕吐呈喷射状３、视乳头水肿----最重要客观体征之一以上三者是颅内压增高典型表现，称“三主征”

４、意识障碍，及生命体征变化

5、小儿头颅增大，颅缝增宽，前囟饱满

第22页/共110页视乳头正常和水肿对照第23页/共110页诊断对颅内压增高诊断，主要解决三个问题：1.定征：有无三主征，是否有颅内压增高2.定性：何种性质的病变3.定位：病变位于何处结合详细病史、神经系统检查、影像学检查。第24页/共110页治疗原则一般处理病因治疗降低颅内压冬眠或亚低温治疗脑脊液体外引流辅助过度通气第25页/共110页

第三节急性脑疝第26页/共110页当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。

脑疝(brainhernia)的定义第27页/共110页

脑疝是颅脑疾患发展过程的最严重情况，因可直接压迫脑的重要结构或生命中枢，如发现或救治不及时，可引起严重后果或死亡。因此，临床上一旦发现有脑疝体征，应急诊处理。第28页/共110页

脑疝的分类按疝出的解剖部位名称分类：

1.小脑幕切迹疝

2.枕骨大孔疝

3.大脑镰下疝按疝出的组织名称分类：

1.颞叶疝

2.小脑扁桃体疝

3.扣带回疝第29页/共110页第30页/共110页小脑幕切迹疝的临床表现1.颅内压增高症状：剧烈头痛、频繁呕吐。2.典型瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，患侧散大，对光反射迟钝或消失。上睑下垂、眼球外斜。3.运动障碍：对侧肢体肌力减弱或消失、病理征阳性。4.意识障碍进行性加重：表现为嗜睡、浅昏迷、昏迷。5.生命体征紊乱：表现为心率、血压、呼吸、体温的不稳定，最终呼吸循环衰竭死亡。第31页/共110页

两侧瞳孔不等大，患侧散大第32页/共110页两种脑疝的鉴别诊断

病因：幕上病变幕上或幕下病变病程：较长，进展较慢较短，进程较快意识障碍：有急性发作有，慢性发作无瞳孔：先病侧散大，后双侧散大双侧先缩小，晚期散大光反射消失光反射消失呼吸：慢而深晚期不规律至停止常突然停止小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的主要区别：

枕骨大孔疝无典型的意识和瞳孔改变第33页/共110页

脑疝的处理１、快速静脉或静脉推注20%甘露醇和速尿２、已确定病变和部位，应立即手术３、姑息性手术：1）侧脑室外引流术

2）脑脊液分流术

3）外减压术及内减压术。第34页/共110页

思考题1.颅内压增高的概念？2.颅内压增高的三主征？3.脑疝的鉴别诊断？第35页/共110页

教学大纲1熟悉颅骨骨折的临床表现、诊断、治疗原则。2掌握颅脑损伤的病因生理及临床分型3.熟悉颅内血肿（硬膜外血肿）的临床表现、鉴别诊断的诊断方法、治疗原则第36页/共110页第二十章颅脑损伤(Craniocerebraltrauma)（257-273）第37页/共110页颅脑损伤的分类1.头皮损伤2.颅骨损伤3.脑损伤第38页/共110页头皮的解剖1.皮肤层；2.皮下层；3.帽状腱膜层；4.帽状腱膜下层；5.骨膜层第39页/共110页第40页/共110页头皮损伤1.头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿2.头皮裂伤3.头皮撕脱伤第41页/共110页皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿2.头皮裂伤3.头皮撕脱伤

皮下血肿第42页/共110页

帽状腱膜下血肿头皮血肿皮下血肿骨膜下血肿2.头皮裂伤3.头皮撕脱伤帽状腱膜下血肿第43页/共110页帽状腱膜下血肿第44页/共110页骨膜下血肿1.头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿2.头皮裂伤3.头皮撕脱伤骨膜下血肿第45页/共110页头皮裂伤

特点：1.处理时应注意伤口深处有无骨折及碎骨片。

2.头皮血供丰富，抗感染能力强，清创缝合时间允许放宽至24小时。第46页/共110页第47页/共110页第48页/共110页头皮撕脱伤特点：出血量大、疼痛剧烈，易导致失血性休克和疼痛性休克。急救处理：压迫止血、输血扩容抗休克，清创、抗感染、保护好撕脱的头皮。第49页/共110页第50页/共110页头皮部分撕脱伤第51页/共110页颅骨损伤1.颅骨骨折：指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。2.分类：按骨折部位分：颅盖骨折；颅底骨折按骨折形态分：线形骨折；凹陷性骨折按骨折与外界是否相通分：开放性骨折；闭合性骨折第52页/共110页颅盖骨折线形骨折单纯线形骨折不需要特殊处理。骨折线通过脑膜中动脉沟时，应小心硬膜外血肿的发生。第53页/共110页线形骨折第54页/共110页颅盖骨折凹陷性骨折特点：成人凹陷性骨折多为粉碎性骨折；婴幼儿骨折多为“乒乓球”样凹陷性骨折。第55页/共110页第56页/共110页凹陷性粉碎性骨折第57页/共110页粉碎性骨折第58页/共110页凹陷性骨折第59页/共110页第60页/共110页第61页/共110页颅盖骨折凹陷性骨折的手术指征：1）.大面积骨折片凹陷，引起颅内压增高、中线移位、有脑疝可者。2）.骨折片压迫重要部位引起神经功能障碍。3）.位于大静脉窦处的凹陷性骨折，手术要慎重。4）.在非功能区的的小面积凹陷骨折，无颅内压增高，深度超过1cm者，为相对适应症，可考虑择期手术。5）.开放性骨折的碎骨片易致感染，须全部去除。第62页/共110页颅盖骨折诊断依据：主要依靠X线摄片确诊。第63页/共110页颅底内面观第64页/共110页颅底骨折诊断依据：主要依靠临床表现来确定。第65页/共110页颅底骨折的临床表现部位 瘀血 ＣＳＦ漏 颅Ｎ损伤颅前窝 “熊猫眼”征鼻漏 嗅、视N

颅中窝 耳后及咽喉壁耳漏或鼻漏 面、听N颅后窝枕下及乳突部 无 少见

Battle征第66页/共110页第67页/共110页颅底骨折的处理颅底骨折本身无需特别治疗。着重于观察：有无脑损伤及处理脑脊液漏等情况。第68页/共110页颅底骨折合并脑脊液漏时：a.禁忌鼻腔或外耳道冲洗、填塞、滴药。b.禁忌腰穿。c.避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻。d.头高位卧向患侧。e.大剂量抗生素应用，预防感染。绝大多数漏口会在伤后1-2周内自行愈合，如超过1个月仍未愈合，可考虑手术修补硬脑膜。第69页/共110页颅前凹颅底骨折眶周广泛瘀血颅中凹颅底骨折耳后瘀血第70页/共110页脑损伤分类按脑组织与外界是否相通分为：开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。第71页/共110页脑损伤开放性颅脑损伤的定义：当锐器或火器伤时，如头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂三者同时存在时，称为开放性颅脑损伤。第72页/共110页第73页/共110页第74页/共110页开放性颅脑损伤第75页/共110页第76页/共110页闭合性脑损伤的机制（1）加速性损伤：运动的物体撞击于静止的头部，脑伤多发生在直接受力部位。（2）减速性损伤：运动的头撞于静止的物体，又叫对冲性损伤，脑伤多发生在撞击处的对侧。第77页/共110页第78页/共110页第79页/共110页第80页/共110页脑损伤分型：原发性脑损伤（primarybraininjury）：受伤当时即出现的病理改变如脑震荡、脑挫裂伤。症状和体征伤后即出现且不再继续加重，无需手术；继发性脑损伤（secondarybraininjury）：颅内血肿、脑水肿。症状和体征伤后一段时间内出现且进行性加重，常需手术。第81页/共110页

脑震荡

Cerebralconcussion第82页/共110页1、短暂昏迷史＜30分钟

(影响醒觉中枢，上行激动系统)2、逆行性遗忘(retrogradeamnesia)3、头痛、头晕、恶心、呕吐、皮肤苍白、出汗等植物神经系统紊乱症状。4、神经系统及生命体征无异常5、CT无异常，腰穿csf无红细胞处理:1、平卧休息2、对症处理第83页/共110页脑挫裂伤

cerebralcontusionandlaceration1、意识障碍较严重，昏迷的时间较长，>30分钟2、出现局灶症状与体征，如偏瘫、失语等。3、出现高颅压症状。4、并发脑水肿及颅内血肿—脑疝5、CT检查可见挫裂伤的具体部位和范围。

第84页/共110页脑挫裂伤第85页/共110页脑挫裂伤的治疗第86页/共110页颅内血肿

IntracranialHematoma按血肿部位分：1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿第87页/共110页1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿颅内血肿第88页/共110页颅内血肿

1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿第89页/共110页颅内血肿按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间分;急性型（<72小时）；亚急性型(>3天,<3周）;慢性型（>3周）。第90页/共110页1、硬膜外血肿epiduralhematoma典型症状：昏迷－清醒〔意识好转〕－再昏迷即存在“中间清醒期”。出血来源:脑膜中动脉、静脉窦、板障静脉等。其中最主要的出血来源是脑膜中动脉头颅CT颅骨内板下见梭形高密度影。第91页/共110页急性硬膜外血肿CT扫描第92页/共110页急性硬膜外血肿出血来源:1.脑膜中动脉2.静脉窦3.板障静脉脑膜中动脉板障静脉第93页/共110页第94页/共110页头部外伤在脑挫裂基础上血肿进一步增大出现急性颅内压力增高－－脑疝出血来源: 急性硬膜下血肿subduralhematoma脑皮质血管静脉回流入窦处第95页/共110页2、硬膜下血肿

急性

头部外伤后<3天亚急性 头部外伤后3天－－3周以内慢性

3周以后头颅CT颅骨内板下见新月形高密度影。第96页/共110页急性硬膜下血肿第97页/共110页好发于50岁以上的老年人3周以后病程长慢性颅内压增高及局限性症状出现头颅CT颅骨内板下见新月形等或低密度影。慢性硬膜下血肿第98页/共110页慢性硬膜下血肿第99页/共110页慢性硬膜下血肿第100页/共110页脑内血肿

intracerebralhematoma脑内血肿

（对冲伤）第101页/共110页急性脑内血肿CT扫描第102页/共110页硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿第103页/共110页脑损伤的处理重点主要是处理继发性脑损伤，着重于脑疝的早期发现和预防。第104页/共110页

Glasgow昏迷评分法

Glasgowcomascalescore

睁眼反应

言语反应