社区高血压规范化治疗与管理余学义修改

社区高血压规范化治疗与管理余学义修改第1页/共88页内容中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点第2页/共88页中国高血压流行病学变化趋势患病率(%)按2010年人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患高血压1.2005年版中国高血压指南2.2009年基层版中国高血压指南

3.2010年版中国高血压指南第3页/共88页我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查n=95035615岁n=27202318岁我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率治疗率控制率近20年我国高血压患者“三率”水平有所提高第4页/共88页我国高血压控制率仍落后于发达国家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血压控制率（%）第5页/共88页高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者第6页/共88页APCSC调查：

亚洲人群心脑血管事件风险更高人群异质性P=0.0021101201301401501601704.02.00.51.011012013014015016017016.00.52.0风险比1.04.08.0人群异质性P=0.001亚洲+10mmHg:1.31(1.26-1.35)澳洲+10mmHg:1.22(1.18-1.26)亚洲+10mmHg:1.53(1.48-1.59)澳洲+10mmHg:1.24(1.15-1.35)SBP与致死或非致死性缺血性卒中SBP与致死性CHDTheAsiaPacificCohortStudiesCollaboration(APCSC)第7页/共88页高血压随年龄增长

患病率增高而控制率降低Framingham心脏研究FranklinS,etal.Circulation1999;100:354-60.<60岁60-79岁>80岁血压控制率（%）28%23%38%0%10%20%30%40%50%*SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg高血压*患病率（%）93%100%<60岁60-79岁≥80岁75%27%0%20%40%60%80%*SBP<140mmHg和/或DBP<90mmHg第8页/共88页中国门诊、住院高血压患者

糖代谢异常的发生率高第9页/共88页我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平全国居民营养与健康状况调查2002年*《中国居民膳食指南(2007版)》推荐农村城市g/d推荐*高钠低钾膳食是中国高血压人群发病最主要的危险因素第10页/共88页日平均钠和钾摄入量

中国、日本、美国中年男性比较钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国K/Na=0.15日本K/Na=0.23美国K/Na=0.45第11页/共88页与西方国家相比，

亚洲高血压患者脑卒中发生率更高JAMA.1991Jun26;265(24):3255-64BrMedJ(ClinResEd).1985July27;291(6490):277–278Lancet.1997Sep13;350(9080):757-64.JHypertens.1996Oct;14(10):1237-45.JHypertens.1998Dec;16(12Pt1):1823-9.HypertensRes.2000Jan;23(1):33-7.卒中心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美国英格兰欧洲中国中国日本发病率（事件/1000高血压患者）第12页/共88页中国高血压人群的特点近50年中国高血压患病率明显上升控制率虽有增长，但仍低于一些发达国家中国社会老龄化，老年高血压所占比例增加合并糖脂代谢异常的比例增高高钠低钾是我国人群的主要膳食特点亚州人心脑血管事件与血压相关性更强我国最主要的心血管并发症是脑卒中第13页/共88页内容中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点第14页/共88页血压水平的定义和分类注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2010修订版

(三次非同日血压≥

140和/或90mmHg,)分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<120和<80正常高值120~139和/或80~89高血压≥140和/或≥901级高血压(轻度)140~159和/或90~992级高血压(中度)160~179和/或100~1093级高血压(重度)≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90第15页/共88页血压测量目前主要有三种方式2010版指南重视ABPM,大力推荐家庭自测血压规范化血压测量方法中国高血压防治指南2010修订版血压和血压测量,朱鼎良，2010,人民军医出版社是评价血压水平、诊断高血压的标准方法与主要依据是诊所血压的重要补充，具有诊所血压所不具备的特殊价值诊室血压动态血压家庭自测血压是诊所血压的补充，有助于调整治疗并提高患者依从性第16页/共88页如何规范化测量血压符合标准的血压计：（汞柱或电子血压计、上臂式、需认证)合适的袖带合适测压体位，测前休息、避免影响因素选取正确的柯氏音（第V音）（但儿童、妊娠、甲亢、贫血、老年人等IV音）2010中国高血压防治指南第17页/共88页家庭自测血压：系诊所血压补充，可减少环境因素影响；意义：是高血压诊断与治疗的参考信息；评价疗效，调整治疗的参考依据;

提高患者治疗参与度与依从性；患者及家属需接受培训测定频率：新诊断高血压患者：连测7天，早晚各一次，每次测3遍；去掉第一天血压值，根据后6天血压平均值，为决定治疗提供参考血压稳定达标者：每周固定一天自测血压，早上起床后1小时，服降压药前测

血压不稳或未达标者：建议增加自测血压的频率（一般早晨服药前，下午4时，晚睡前）高血压诊断参考标准：≥135/85

mmHg；家庭自测血压第18页/共88页动态血压相关定义2010年指南诊断标准24h>130/80mmHgD>135/85mmHgN>120/70mmHg夜间血压相关定义夜间血压下降百分率：

(白天均值–夜间均值)/白天平均值X100%

SBP与DBP不一致时，以SBP为准杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%

非杓型血压：夜间血压下降百分率<10%

超勺型血压：夜间血压下降百分率>20%晨峰血压

起床后2h内的SBP均值–夜间睡眠时的SBP最低值

(包括最低值在内1h的平均值)，≥35mmHg为晨峰血压增高。社区卫生中心根据条件，可选择性检查第19页/共88页高血压的诊断与风险评估确诊高血压排除继发性高血压（如疑似继高，转诊）明确血压水平（分为1,2,3级）评估心血管危险因素寻找器官损害及相关临床情况根据心血管风险分层确定治疗方案第20页/共88页高血压患者的临床资料采集病史询问：发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心脑肾损害的表现；饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动；既往慢性疾病史家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等了解家庭、工作、心理状况等体格检查：血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏；身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律第21页/共88页实验室检查基本要求常规要求血钾血常规尿常规心电图血钾、血糖、血脂、血肌酐、血尿酸血常规尿常规心电图心动超声眼底有条件的社区卫生中心可选择常规检查2009年中国高血压基层防治指南2010年中国高血压防治指南第22页/共88页实验室检查（选择性）2010年指南推荐项目ABPM

颈动脉超声餐后血糖（FBG≥6.1mmol／L）同型半胱氨酸尿白蛋白定量（DM必查项目）尿蛋白定量（尿常规蛋白阳性者）眼底胸片脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）社区卫生中心根据情况选择，一般不作要求2010年中国高血压防治指南第23页/共88页心血管预后的影响因素·高血压（1-3级）·男性55岁；女性65岁·吸烟·糖代谢异常：IGT（餐后2h血糖：7.8-11.0mmol/L）和/或IFG（FBG6.1-6.9mmol/L）·血脂异常：TC≥5.7mmol/L或LDL-C>3.3mmol/L

或HDL-C<1.0mmol/L·早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄<50岁）·腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·高同型半胱氨酸>10mol/L一、心血管危险因素第24页/共88页心血管预后的影响因素（续）·LVH：EKG：S-L>38mv或Cornell>2440mm·mms，

UCG:LVMI：男125,女120g/m2

·颈动脉超声：IMT>0.9mm,或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（*选择使用）·踝/臂血压指数<0.9（*选择使用）·估算的肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133umol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124umol/L（1.2-1.4mg/dL)

微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g

（3.5mg/mmol）二、靶器官损害（TOD）社区卫生中心如无条件不作要求第25页/共88页心血管预后的影响因素·脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、TIA·心脏疾病：MI史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、CHF·肾脏疾病：DN、肾功能受损、Cr：M>133umol/L;F>124umol/L，蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿·糖尿病：FBG：≥7.0mmol/L(126mg/dL)P2hBG：≥11.1mmol/L(200mg/dL）

HbA1c>6.5%伴临床疾患（原为并存的临床情况，ACC）

第26页/共88页高血压患者心血管风险水平分层

血压(mmHg) 1级 2级 3级

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1~2个危险因素 中危 中危 很高危III ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害IV 并存临床情况、糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危险因素和病史第27页/共88页内容中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点

第28页/共88页高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是“心血管综合征”的概念第29页/共88页治疗目标

基本目标：在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。2010中国高血压防治指南根据国情设定两种治疗目标第30页/共88页治疗目标标准目标：在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。（有条件的地区可按标准目标治疗）2010中国高血压防治指南第31页/共88页治疗目标血压值

治疗目的：最大程度地降低心血管病发病与死亡总危险综合治疗：干预可逆的心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病高血压目标血压一般患者<140/90合并慢性肾病、糖尿病、冠心病<130/80合并心力衰竭<130/80高血压伴脑卒中<140/90老年高血压SBP<1502010中国高血压防治指南第32页/共88页血压达标时间原则：能耐受，尽早达标，长期达标对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间1-3个月对药物耐受性差或老年人，血压达标时间可适当延长第33页/共88页内容中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点典型病例分析第34页/共88页非药物疗法内容与目标内容目标SBP下降减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克2-8mmHg合理膳食少脂肪；蔬菜水果每日1斤规律运动每周3~5次中量运动（170-年龄）4-9mmHg控制体重BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm5-20mmHg/10kg戒烟彻底戒烟降低动脉粥样硬化风险限酒 不提倡饮白酒；如饮酒:

每日白酒小于50ml；葡萄酒小于100ml；啤酒小于300ml2-4mmHg心理平衡调节情绪，缓解压力第35页/共88页降压药物治疗原则治疗原则小剂量优先选择长效制剂联合应用个体化增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压2010中国高血压防治指南第36页/共88页药物治疗：基本原则小剂量：

从小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量尽量应用长效制剂：使用每日服1次的长效药物，持续24h平稳降压，以有效控制夜间及晨峰血压联合用药

合理联合不同机制降压药，增加降压效果、降低不良反应个体化根据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力，选择适合患者的降压药物第37页/共88页抗高血压药物类别与发展

六大类一线抗高血压药物胍乙啶、肼屈嗪直接血管扩张剂中枢降压药交感神经末梢抑制药第38页/共88页常用降压药物钙拮抗剂（CCB)利尿药Β受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂（ARB)α受体阻滞剂第39页/共88页（一）常用的钙拮抗剂（二氢吡啶类）通用名日剂量

(mg)服药次数硝苯地平缓释片控释片10-3010-6030-602-321非洛地平缓释片2.5-5.01氨氯地平2.5-101左旋氨氯地平1.25-51拉西地平4-81尼群地平10-302-3尼莫地平（后加）30-902-3乐卡地平10-2012010中国高血压防治指南第40页/共88页钙拮抗剂（CCB）的降压机制阻滞钙通道→减少钙离子进入血管平滑肌细胞降低血管张力和收缩力引起血管扩张降低外周阻力降低动脉血压MoserM.Clinicalmanagementofhypertension.4ed第41页/共88页（一）常用的钙拮抗剂（非二氢吡啶类）通用名日剂量

(mg)服药次数维拉帕米缓释片80-480120-4802-31-2地尔硫卓缓释片90-3601-2主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰2010中国高血压防治指南第42页/共88页二氢吡啶类CCB的适应人群

老年性高血压单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉/冠状动脉粥样硬化周围血管病妊娠黑人2007ESH/ESC左室肥厚2010中国高血压防治指南第43页/共88页ACCF/AHA老年高血压共识明确指出：钙拮抗剂在老年高血压患者中的疗效及安全性已经被临床对照研究所证实老年人的特点：动脉硬化血管顺应性舒张功能障碍应注意：老年患者应避免使用短效速释二氢吡啶类拮抗剂合并LV收缩功能障碍的患者应避免使用一代CCB(硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓)最常见不良反应：脚踝水肿、头痛、体位性低血压单纯性收缩期高血压(老年患者)心绞痛左室肥厚颈动脉/冠状动脉粥样硬化妊娠黑人高血压钙拮抗剂适应症ACCF/AHA2011ExpertConsensusDocumentonHypertensionintheElderly第44页/共88页LiuL,etal.JHypertens.2005;23(12):2157-72

FEVER研究：非洛地平缓释片组与安慰剂组相比全面降低高血压患者的心血管事件9,711名合并1个或2个其他心血管危险因素或疾病的高血压患者(50-79岁)非洛地平缓释片5mg/d+利尿剂(n=4841)安慰剂+利尿剂(n=4870)随机分组随访5年4/2mmHg138.1/82.3mmHg141.6/83.9mmHg-40-35终点事件下降比例(%)-30-25-20-15-10-50所有心血管事件所有心脏事件冠脉事件全因死亡心血管死亡0.73(0.61–0.86)P=0.00020.65(0.47–0.89)P=0.00740.68(0.49–0.92)P=0.01530.69(0.54–0.89)P=0.00530.67(0.48–0.91)P=0.0112-27%-35%-32%-31%-33%-27%0.73(0.60-0.89)P=0.0019卒中HR(95%CI)第45页/共88页优势：降压疗效好联合用药兼容性好无绝对禁忌证慎用：快速性心律失常、心功能不全不良反应：踝部水肿（＋RASI）反射交感兴奋（＋β受体阻滞剂）头痛，面部潮红、牙龈增生二氢吡啶类CCB的优势第46页/共88页（二）利尿药通用名日剂量(mg)服药次数排钾利尿药噻嗪类氢氯噻嗪6.25-251氯噻酮*12.5-251噻嗪样吲哒帕胺0.625-2.51吲哒帕胺缓释片1.51

髓袢利尿药呋噻米20-801-2托拉噻米#2.5-51-2保钾利尿药醛固酮受体拮抗剂螺内酯20-601-3依普利酮50-1001-2氨苯蝶啶25-1001-2阿米洛利5-101-22010中国高血压防治指南*国内无上市产品；#指南中无第47页/共88页利尿药降压机制

噻嗪类利尿药：初期：排钠利尿，使细胞外液及血容量下降

心排量降低，血压下降长期：血管平滑肌细胞内低钠，对缩血管物质反应性降低，扩张血管作用

(反射兴奋交感、激活RAS)

噻嗪样利尿药：属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用第48页/共88页

主要适用人群：单纯收缩期高血压（ISH）老年或高龄老年高血压高血压伴心力衰竭难治性高血压（联合用药的基础）增强其它降压药效果（联合用药）禁忌证：痛风利尿药适应证与禁忌证2010中国高血压防治指南第49页/共88页利尿药降压机制与应用（续）髓袢利尿药：排钠利尿作用强于噻嗪类，作用快，但持续时间短，降压作用不如噻嗪类，不良反应增加；

应用：非常规降压药，主要用于容量负荷增加的高血压急症或心、肾功能不全者第50页/共88页利尿药降压机制与应用（续）保钾利尿药：机制不同，但均作用远曲肾小管和集合管，抑制钠的重吸收，促进钾的排泌醛固酮受体阻滞剂：阻断醛固酮受体阿米洛利、氨苯蝶啶：阻断肾上皮钠通道特点：利尿作用弱，与排钾利尿药合用，避免低钾；醛固酮受体阻滞剂：用于原醛、顽固性高血压或心衰治疗阿米洛利、氨苯蝶啶：还用于liddle’s综合征治疗第51页/共88页主要不良反应排钾利尿药：剂量－降压效应曲线较平坦（剂量增加疗效增加不明显）剂量－不良反应曲线较陡（剂量增加不良反应增加明显）

1)电解质紊乱（低钠、低钾、低氯、低镁）

2)糖脂代谢异常;3)高尿酸血症保钾利尿药：高钾血症、男性乳腺发育第52页/共88页（三）-受体阻滞剂通用名日剂量(mg)服药次数选择性比索洛尔2.5-101美托洛尔缓释片50-10047.5-19021阿替洛尔12.5-501-2非选择性普萘洛尔20-902-3α+受体阻滞剂拉贝洛尔（1:3）200-6002卡维地洛（1:8）12.5-502阿罗洛尔（1:8）10-201-22010中国高血压防治指南第53页/共88页受体阻滞剂的降压机制通过阻断β1受体：减慢心率、降低心肌收缩力降低心输出量、降低外周血管阻力阻断肾小球旁细胞1-受体，减少肾素释放

通过血脑屏障，阻断中枢受体，外周交感神经活性降低阻断外周NE能神经末梢突触前膜2受体，抑制正反馈调节作用，减少去甲肾上腺素的释放减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用第54页/共88页高血压合并快速性心律失常冠心病（心绞痛、心肌梗死）慢性心衰高交感活性高动力状态青光眼妊娠-受体阻滞剂的适应人群2010中国高血压防治指南2007ESH/ESC第55页/共88页不良反应：疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适糖脂代谢异常禁忌：2-3度房室传导阻滞，哮喘慎用：COPD、运动员、周围血管病，糖耐量异常

-受体阻滞剂的适应证与禁忌证2010中国高血压防治指南第56页/共88页（四）转换酶抑制剂（ACEI)通用名日剂量(mg)服药次数卡托普利25-3002-3依那普利2.5-402贝那普利5-401-2赖诺普利2.5-401雷米普利1.25-201福辛普利10-401西拉普利1.25-5.01培哚普利4-81咪哒普利2.5-1012010中国高血压防治指南第57页/共88页（五）血管紧张素受体拮抗剂（ARB)通用名日剂量(mg)服药次数氯沙坦25-1001缬沙坦80-1601厄贝沙坦150-3001替米沙坦20-801坎地沙坦4-321奥美沙坦20-401依普沙坦*40~8012010中国高血压防治指南*中国未上市第58页/共88页血管紧张素II的多种生物学作用血管紧张素IIModifiedafterBurnier,M&Brunner,HLancet2000,andSchmeider,RetalLancet2007血管收缩血小板聚集心肌收缩力增强促血栓形成SNS激活氧化应激VSMC生长促醛固酮分泌血管加压素水平升高内皮素水平升高细胞外基质生成增加心脏和血管肌细胞生长第59页/共88页血管紧张素I血管紧张素原AT1受体

血管紧张素II肾素ACEIARBACEI、ARB作用机制缓激肽活失转换酶扩血管咳嗽生物学效应第60页/共88页

冠心病心衰左室功能不全左室肥厚（非）糖尿病肾病/尿白尿/微量蛋白尿代谢综合征颈动脉粥样硬化房颤预防ACEI咳嗽（ARB)ACEI或ARB的优势人群第61页/共88页禁忌证：高钾血症、双肾动脉狭窄、妊娠主要不良反应：持续性干咳（ACEI）血管神经性水肿高血钾ACEI与ARB禁忌证、不良反应第62页/共88页（六）1-受体阻滞剂通用名日剂量(mg)服药次数多沙唑嗪1-161哌唑嗪1-102-3特拉唑嗪1-201-22010中国高血压防治指南第63页/共88页阻断外周1-受体，使血管扩张，从而降压应用：不作为一般高血压患者的首选治疗适用于高血压合并前列腺增生顽固性高血压不良反应及禁忌证：体位性低血压（需睡前服）；心衰特点：对糖脂代谢具有良好作用1-受体阻滞剂降压机制与应用第64页/共88页（七）其它降压药分类通用名日剂量(mg)服药次数主要不良反应中枢降压药可乐啶0.1-0.82-3低血压，口干，嗜睡，便秘利血平0.05-0.251消化道出血，抑郁，窦过缓甲基多巴0.25-1.02-3肝功能受损，免疫失调肾素抑制剂阿利吉伦150-3001高钾，血管性水肿2010中国高血压防治指南第65页/共88页常用降压药种类的临床选择分

类适应症CCB老年高血压、周围血管病、ISH、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速ACEI心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征ARB糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征第66页/共88页常用降压药种类的临床选择分

类适应症噻嗪类利尿剂老年/高龄老年高血压、ISH、单纯收缩期高血压袢利尿药肾衰、心衰醛固酮受体拮抗剂心衰、心梗后Β受体阻滞剂心绞痛，心梗后，快速心律失常，慢性心衰α受体阻滞剂前列腺增生、高脂血症第67页/共88页绝对与相对禁忌证（2010中国高血压指南）药物

绝对禁忌证

相对禁忌证

噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征糖耐量异常妊娠β-阻滞剂哮喘房室传导阻滞(2/3度)周围血管病，糖耐量异常，COPD运动员

钙拮抗剂(二氢吡啶类)无快速型心律失常心衰

钙拮抗剂(非二氢吡啶类)房室传导阻滞(2度或3度)心衰ACEI妊娠、高钾血症双侧肾动脉狭窄ARB妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄

醛固酮拮抗剂肾衰高钾血症1-受体阻滞剂体位性低血压心衰第68页/共88页常用固定剂量复方降压药物

优点：使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势缺点：不能自由调节剂量配伍原则：不同机制的降压药联合，不良反应互相抵消或降低应用：中重度高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一第69页/共88页固定复方制剂传统复方制剂：复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）珍菊降压片新型复方制剂

ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB﹢ARB；二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂降压药与非降压药物复方制剂：二氢吡啶类CCB﹢他汀，

ACEI+叶酸第70页/共88页选择单药或联合降压治疗流程图BDAC确诊高血压血压<160/100mmHg;或低危患者血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者对象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降压药，如可乐定等第三步注：第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+D+αFF联合治疗单药治疗2010中国高血压防治指南第71页/共88页D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+ARBACEI+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂我国临床主要推荐应用

以CCB为基础的优化联合治疗方案优化联合方案2010中国高血压防治指南D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂第72页/共88页联合治疗方案推荐优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类DDD-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类DD噻嗪类DD+保钾DD中枢作用药+βBD-CCB+噻嗪类DD

D-CCB+β阻滞剂2010中国高血压防治指南第73页/共88页特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压<150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用高血压伴卒中<140/90mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤<140/90mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病＜130/80mmHgβ受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据第74页/共88页特殊人群降压治疗（续）特殊人群降压目标理想降压药物合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制剂及β受体阻滞剂，或二者联合伴肾脏疾病<130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙CCB和DD合并糖尿病＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病＜140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征<130/80mHg主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗<140/90mmHgβ受体阻滞剂？ACEI第75页/共88页内容中国高