社区重性精神疾病患者管理服务规范

社区重性精神疾病患者管理服务规范第1页/共19页一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。报告病种：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。(抑郁症、躁狂症）第2页/共19页二、服务内容（一）患者信息管理来源：家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息或社保局提供信息；进行一次全面评估，建立健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息表和填写《江苏省社区居民健康管理档案》；录入《江苏省重性精神疾病管理信息系统》。承担人员：社区卫生服务中心和乡镇卫生院经过培训的专职或者兼职精防医生，社区卫生服务站和村医务室协助相关信息的收集和报告。

第3页/共19页（二）随访评估每年至少随访4次每次随访应对患者进行危险性评估（危险性评估分为6级）评估人员：精神科专科医师，经过培训的社区卫生服务中心和乡镇卫生院的精防医生。村医不允许进行危险性评估。其他内容：精神状况、躯体疾病、社会功能情况、服药情况、各项实验室检查结果。第4页/共19页（二）随访评估随访数据录入《江苏省重性精神疾病管理信息系统》。承担人员：经培训的社区卫生服务中心和乡镇卫生院的精防医生在精神卫生医疗机构的指导下开展随访管理，指导患者服药，开展随访数据录入工作；社区卫生服务站和村医务室指导监护人督促患者按时服药，督促患者按时复诊。第5页/共19页六级危险性评估：0级：无符合以下1-5级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。第6页/共19页管理分级：患者的个案管理共分四级:一级管理（危险性评估为1-5级）二级管理（危险性评估为0级）三级管理（危险性评估为0级）四级管理（危险性评估为0级）第7页/共19页（三）分类干预病情不稳定患者（危险性为3-5级），住院、转诊上级医院或在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访；病情基本稳定患者（危险性为1-2级），在精神专科医师指导下，调整药物剂量；若无效，转诊上级医院，2周内随访；病情稳定患者（危险性为0级），社区或乡镇精防医师3个月随访1次；提供其他相关服务：健康教育、生活技能训练等康复指导，心理支持和帮助。第8页/共19页检查评估精神症状自知力工作和社会功能药物不良反应躯体疾病情况病情稳定患者病情基本稳定患者病情不稳定患者分类干预依据：第9页/共19页（四）健康体检每年进行1次健康检查内容：包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。社区卫生服务中心和乡镇卫生院承担健康检查任务第10页/共19页三、服务要求人员要求：配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作工作要求：加强与相关部门的信息沟通，及时发现和更新相关信息随访方式：门诊就诊、电话追踪和家庭访视等促进手段：加强宣传第11页/共19页四、考核指标考核指标一重性精神疾病患者检出率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/辖区常住人口总数×1000‰（2014年要求见任务表）

注：登记病人均要录入江苏省精神病信息管理系统第12页/共19页考核指标二重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。要求达到80%。第13页/共19页规范管理的定义：按照工作规范随访时间间隔，在一年内完成全部随访次数的患者。（有资料并录入电脑，每年开展一次体检精神病人数）第14页/共19页考核指标三重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％第15页/共19页考核指标四登记在册的确诊重性精神疾病患者数：诊断明确、建立完整健康档案，并已录入重性精神疾病管理信息系统。第16页/共19