分娩期并发症专业知识讲座

荣丽媛分娩期并发症专业知识讲座第1页分娩期并发症

分娩期并发症专业知识讲座第2页产后出血

第二十二章分娩期并发症

分娩期并发症专业知识讲座第3页产后出血产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超出500ml。为分娩期严重并发症居我国产妇死亡原因首位发病率占分娩总数2％～3％因预计失血量偏少实际发病率更高产后出血4分娩期并发症专业知识讲座第4页产后出血病因子宫收缩乏力凝血功效障碍胎盘原因软产道裂伤产后出血5分娩期并发症专业知识讲座第5页子宫收缩乏力是产后出血最常见原因全身原因：精神过分担心，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等产科原因：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病子宫原因：多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形药品原因：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂产后出血6分娩期并发症专业知识讲座第6页完全前置胎盘宫颈胎儿子宫内膜胎盘脐带胎盘早剥显性出血胎儿子宫内膜胎盘脐带宫颈出血产后出血7分娩期并发症专业知识讲座第7页双胎单胎盘胎儿胎儿胎盘宫颈脐带脐带阴道子宫肌瘤肌壁间肌瘤浆膜下肌瘤内膜下肌瘤带蒂浆膜下肌瘤带蒂内膜下肌瘤子宫畸形产后出血8分娩期并发症专业知识讲座第8页胎盘原因胎盘滞留膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘粘连或胎盘植入,胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入胎盘部分残留：部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引发出血产后出血9分娩期并发症专业知识讲座第9页胎盘原因

胎盘植入（完全型）胎盘粘连胎盘植入（不完全型）产后出血10分娩期并发症专业知识讲座第10页软产道裂伤产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产巨大儿分娩、急产软产道组织弹性差而产力过强产后出血11分娩期并发症专业知识讲座第11页凝血功效障碍原发性血小板降低、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功效障碍造成产后切口及子宫血窦大量出血胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引发弥散性血管内凝血(DIC)而造成子宫大量出血产后出血12分娩期并发症专业知识讲座第12页临床表现胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血主要临床表现阴道多量流血胎儿娩出后马上发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘原因胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留胎儿娩出后阴道连续流血，且血液不凝，应考虑凝血功效障碍产后出血13分娩期并发症专业知识讲座第13页临床表现休克症状出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期产后出血14分娩期并发症专业知识讲座第14页诊疗（测量失血量）称重法：失血量(ml)＝（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容积法：用产后接血容器搜集血液后，放入量杯测量失血量。面积法：接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略预计)。产后出血15分娩期并发症专业知识讲座第15页称重法测量失血量产后出血16分娩期并发症专业知识讲座第16页容积法测量失血量产后出血17分娩期并发症专业知识讲座第17页产后出血原因诊疗子宫收缩乏力：宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血降低或停顿胎盘原因：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘原因检验胎盘及胎膜是否完整确定有没有残留产后出血18分娩期并发症专业知识讲座第18页产后出血原因诊疗软产道裂伤宫颈裂伤阴道、会阴裂伤分为4度凝血功效障碍：产妇连续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：依据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功效检测可作出诊疗I度II度III度IV度产后出血19分娩期并发症专业知识讲座第19页处理标准针对出血原因，快速止血补充血容量，纠正失血性休克预防感染产后出血20分娩期并发症专业知识讲座第20页处理（子宫收缩乏力）按摩子宫应用宫缩剂宫腔纱条填塞法结扎盆腔血管髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫产后出血21分娩期并发症专业知识讲座第21页按摩子宫腹壁按摩子宫底腹部-阴道双手按摩子宫产后出血22分娩期并发症专业知识讲座第22页应用宫缩剂缩宫素麦角新碱：心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。前列腺素类药品：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇产后出血23分娩期并发症专业知识讲座第23页宫腔纱布填塞产后出血24分娩期并发症专业知识讲座第24页子宫动脉栓塞经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵明胶海绵导管产后出血25分娩期并发症专业知识讲座第25页处理（胎盘原因）胎盘滞留时马上作阴道及宫腔检验若胎盘已剥离则应马上取出胎盘若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术产后出血26分娩期并发症专业知识讲座第26页手取胎盘1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底胎盘边缘。2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手外缘迟缓剥离植入胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。4.探查宫腔，确保没有胎盘残留。5.给予缩宫素20units产后出血27分娩期并发症专业知识讲座第27页处理（软产道损伤）应彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤软产道血肿应切开血肿去除积血止血、缝合必要时可置橡皮引流产后出血28分娩期并发症专业知识讲座第28页处理（凝血功效障碍）尽快输新鲜全血补充血小板纤维蛋白原凝血酶原复合物凝血因子若并发DIC可按DIC处理产后出血29分娩期并发症专业知识讲座第29页处理（出血性休克处理）预计出血量判断休克程度针对病因止血抢救休克建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等给氧及升压药品与皮质激素纠正酸中毒，改进心、肾功效广谱抗生素防治感染产后出血30分娩期并发症专业知识讲座第30页预防重视产前保健正确处理产程加强产后观察

产后出血31分娩期并发症专业知识讲座第31页羊水栓塞

第二十二章分娩期并发症

分娩期并发症专业知识讲座第32页羊水栓塞羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引发急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭或猝死严重分娩并发症。羊水栓塞发病率为4～6/10万发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见羊水栓塞主要是过敏反应，提议命名为“妊娠过敏反应综合征”羊水栓塞33分娩期并发症专业知识讲座第33页病因污染羊水中有形物质进入母体血循环羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放静脉或血窦是造成羊水栓塞发生基本条件高龄初产妇和多产妇,急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等是诱发原因羊水栓塞34分娩期并发症专业知识讲座第34页病理生理弥散性血管内凝血(DIC)羊水成份激活外源性凝血系统，在血管内产生大量微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使DIC发生急性肾功效衰竭(ARF)因为休克和DIC，肾急性缺血造成肾功效障碍和衰竭肺动脉高压羊水内有形物质直接形成栓子经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引发肺动脉高压过敏性休克羊水成份为致敏原，引发I型变态反应，马上出现休克，心肺功效衰竭羊水栓塞35分娩期并发症专业知识讲座第35页羊水栓塞36分娩期并发症专业知识讲座第36页临床表现呼吸、循环衰竭和休克产妇突感寒战，呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐，呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；血压急剧下降；病情严重者，于数分钟内死亡DIC引发出血凝血功效障碍阶段，表现为难以控制大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿以及消化道大出血。产妇死于出血性休克急性肾功效衰竭患者出现少尿或无尿和尿毒症表现。肾缺血及DIC前期形成血栓堵塞肾内小血管，引发肾脏缺血、缺氧，造成肾脏器质性损害羊水栓塞37分娩期并发症专业知识讲座第37页临床表现羊水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点经典病例三阶段按次序出现不经典者可仅有大量阴道流血和休克钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大量流血急性肾功效衰竭DIC引发出血呼吸循环衰竭和休克羊水栓塞38分娩期并发症专业知识讲座第38页诊断胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克,应考虑为羊水栓塞。马上进行抢救羊水栓塞39分娩期并发症专业知识讲座第39页为确诊做以下检验血涂片查找羊水有形物质床旁胸部X线摄片床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检验与DIC相关试验室检验羊水栓塞40分娩期并发症专业知识讲座第40页尸检肺水肿、肺泡出血心内血液查到羊水有形物质子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质肺小动脉有羊水有形成份栓塞羊水栓塞41分娩期并发症专业知识讲座第41页床旁胸部X线摄片床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。羊水栓塞42分娩期并发症专业知识讲座第42页血涂片查找羊水有形物质经肺动脉插管采集血样离心后涂片，用染色。左A(病例1)显示粉红色楔形胎儿鳞状上皮，左B(病例2)为血小板围绕粉红色胎儿鳞状上皮；右A(病例1)，右B(病例2)显示支气管洗漱液中炎性细胞背景下胎儿鳞状上皮（红箭）。羊水栓塞43分娩期并发症专业知识讲座第43页肺小动脉有羊水有形成份栓塞末梢肺动脉中鳞状上皮胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉羊水栓塞44分娩期并发症专业知识讲座第44页一旦出现羊水栓塞临床表现应立刻抢救抗过敏改进低氧血症纠正呼吸循环功效衰竭预防DIC和肾功效衰竭发生抗休克羊水栓塞45分娩期并发症专业知识讲座第45页抢救（抗过敏，解除肺动脉高压，改进低氧血症）供氧保持呼吸道通畅抗过敏尽快给予大剂量糖皮质激素缓解肺动脉高压盐酸罂粟碱阿托品氨茶碱酚妥拉明羊水栓塞46分娩期并发症专业知识讲座第46页抢救（抗休克，防治DIC）抗休克补充血容量：低分子右旋糖酐-40升压药品：多巴胺，间羟胺纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液静脉滴注纠正心衰：惯用毛花甙丙防治DIC肝素钠凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原抗纤溶药品：氨基已酸、氨甲环酸羊水栓塞47分娩期并发症专业知识讲座第47页抢救（其它）预防肾功效衰竭用呋塞米20～40mg静脉注射或20%甘露醇250ml快速静脉滴注预防感染广谱抗生素预防感染产科处理第一产程发病行剖宫产终止妊娠第二产程发病行阴道助产结束分娩若发生产后大出血，经处理仍不能止血者应行子宫切除羊水栓塞48分娩期并发症专业知识讲座第48页子宫破裂

第二十二章分娩期并发症

分娩期并发症专业知识讲座第49页子宫破裂子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。未及时诊治可造成胎儿及产妇死亡是产科严重并发症国外报道其发生率为0.08%～0.005%子宫破裂50分娩期并发症专业知识讲座第50页病因梗阻性难产是子宫破裂最常见原因骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄瘢痕子宫剖宫产或子宫肌瘤剔除术子宫肌壁留有瘢痕宫腔内压力增高可使瘢痕破裂子宫破裂51分娩期并发症专业知识讲座第51页病因子宫收缩药品使用不妥分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素分娩前使用前列腺素栓剂造成子宫收缩过强造成子宫破裂高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破裂产科手术损伤宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术毁胎术、穿颅术损伤子宫造成破裂强行剥离植入性胎盘也可引发子宫破裂子宫破裂52分娩期并发症专业知识讲座第52页分类按原因分自然破裂及损伤性破裂按部位分子宫体部破裂和下段破裂按程度分完全性和不完全性破裂子宫破裂53分娩期并发症专业知识讲座第53页临床表现（先兆子宫破裂）先兆子宫破裂四大主要表现：子宫病理缩复环形成下腹部压痛胎心率异常血尿子宫破裂54分娩期并发症专业知识讲座第54页病理缩复环因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在二者间形成环状凹陷，称为病理缩复环子宫破裂55分娩期并发症专业知识讲座第55页临床表现（子宫破裂）不完全性子宫破裂：子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整宫腔与腹腔不相通子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见常缺乏先兆破裂症状仅不全破裂处有显著压痛子宫破裂56分娩期并发症专业知识讲座第56页临床表现（子宫破裂）完全性子宫破裂：子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停顿脉搏细数血压下降休克征象腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及胎体子宫位于侧方胎心胎动消失胎先露部升高，开大宫颈口缩小子宫破裂57分娩期并发症专业知识讲座第57页诊断子宫切口瘢痕破裂诊疗有困难前次剖宫产手术史子宫下段压痛、阴道流血胎心改变、胎先露部上升宫颈口缩小触及子宫下段破口可确诊超声确定破口部位及胎儿与子宫关系子宫破裂58分娩期并发症专业知识讲座第58页判别诊疗胎盘早剥妊娠期高血压疾病史或外伤史子宫呈板状硬无病理缩复环B型超声检验常有胎盘后血肿难产并发腹腔感染胎先露部无上升、宫颈口无回缩胎儿位于宫腔内、子宫无缩小体温升高和白细胞计数增多子宫破裂59分娩期并发症专业知识讲座第59页处理（先兆子宫破裂）马上抑制子宫收缩肌注哌替啶100mg或静脉全身麻醉马上行剖宫产术子宫破裂60分娩期并发症专业知识讲座第60页处理（子宫破裂）在输液、输血、吸氧和抢救休克同时，不论胎儿是否存活均应尽快手术治疗手术治疗破口整齐无显著感染者可行修补术破口大不整齐有感染者行子宫次全切除术破口大撕伤超出宫颈者行子宫全切除术手术前后给予大量广谱抗生素控制感染严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、包扎腹部后方可转送子宫破裂61分娩期并发症专业知识讲座第61页预防做好计划生育工作做好围生期保健工作提升产科诊治质量正确处理产程严格掌握缩宫剂应用指征掌握产科手术助产指征及操作常规正确掌握剖宫产指征子宫破裂62分娩期并发症专业知识讲座第62页脐带异常

第二十二章分娩期并发症

分娩期并发症专业知识讲座第63页脐带先露与脐带脱垂胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧，称为脐带先露或隐性脐带脱垂。胎膜破裂脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部，称为脐带脱垂脐带异常64分娩期并发症专业知识讲座第64页脐带脱垂脐带异常65分娩期并发症专业知识讲座第65页病因轻易发生在胎先露部还未衔接时：头盆不称、胎头入盆困难；臀先露、肩先露、枕后位等胎位异常；胎儿过小；羊水过多；脐带过长；脐带附着异常及低置胎盘等。脐带异常66分娩期并发症专业知识讲座第66页母儿影响对产妇影响增加剖宫产率对胎儿影响胎心率异常胎儿缺氧甚至胎心完全消失脐带血循环阻断超出7～8分钟则胎死宫内脐带异常67分娩期并发症专业知识讲座第67页诊断胎膜未破，于宫缩后胎心率突然变慢，上推胎先露部后快速恢复者有脐带先露可能。胎膜已破，出现胎心率异常，在胎先露部旁或其前方及阴道内触及脐带者，或脐带脱出于外阴者，即可确诊。B型超声及彩色多普勒超声等有利于明确诊疗。脐带异常68分娩期并发症专业知识讲座第68页治疗（脐带先露）经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，取头低臀高位，亲密观察胎心率，胎心连续良好者，可经阴道分娩。初产妇、或足先露或肩先露者，应行剖宫产术。脐带异常69分娩期并发症专业知识讲座第69页治疗（脐带脱垂）发觉脐带脱垂，胎心尚好，胎儿存活者，应争取尽快娩出胎儿。宫口开全：胎头已入盆，行产钳术；臀先露行臀牵引术。宫颈未开全：马上取头低臀高位，将胎先露部上推应用抑制子宫收缩药品严密监测胎心同时，尽快行剖宫产术脐带异常70分娩期并发症专业知识讲座第70页预防妊娠晚期及临产后，超声检验有利于尽早发觉脐带先露。临产后胎先露部迟迟不入盆者，尽可能不作或少作肛查或阴道检验。需人工破膜者，应行高位破膜，防止脐带随羊水流出脱出。脐带异常71分娩期并发症专业知识讲座第71页脐带缠绕脐带围绕胎儿颈部、四肢或躯干者，称为脐带缠绕。90%为脐带绕颈，以绕颈一周者居多，占分娩总数20%左右。与脐带过长、胎儿小、羊水过多及胎动频繁等相关。脐带绕颈对胎儿影响与脐带缠绕松紧、缠绕周数及脐带长短相关。脐带异常72分娩期并发症专业知识讲座第72页脐带缠绕脐带异