病历书写的规范方案总结

3)咨询医生的意见4)做手术的订单。5)输血单1)病历理应用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间理应以24小时4)笔为蓝黑色墨水和碳素墨水，要复印的病历(麻醉记录、出院记录、12)麻醉后：对患者进行随访，随访记录和麻醉总结应在术后72小时内完17)医院感染调查记录：门楣栏内容应在入院后24小时内填写并签字，任何手术或操作或菌室病原学检查或药敏报告应在24小时内填写。19)临时备用医嘱(sos医嘱)：仅在12小时内有效，过期未执行无效。23)主治医师首次查房记录：应在患者入院48小时内完成(现要求主治医师24小时内进行首次查房，主任48小时内进行首次查房)24)24小时内入院和出院记录应在患者出院后24小时内完成。25)24小时内入院死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。2)对特殊检查、特殊治疗、外科实验室临床治疗、需要患者书面同意的医疗活动，患者应签署知情同意书(以其签名或指印为证，注明哪侧哪指)。无完全民事行为能力的，由其法定代理人签字。患者因病不能签字时，应由其授权人员签字。(近亲属签名，没有近亲属的，由关系人签名。为抢救患者，法定代表人或者近亲属、关系人不能及时签字的，医疗机构负责人或者授权负责人能够签字，代表人理应注明与患者的关系。)法定代表人或授权人因抢救患者不能及时签字的，可由医疗机构负责人或3)因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应将情况告知患者近亲属，并由患者近亲属签署同意书，及时记录。如患者无近亲属或患者近亲属不能在知情同意书上签字的，应由患者法定代表人或关系人在知4)初步诊断写在入院病历最后一页中心线右侧，由书写入院病历或入院5)患者入院后48小时内，主治医师或上级医师首次确定的诊断，必须在月、日)。15)术前总结，由主治医师对患者病情作出的总结记录。术前总结必须由16)运行记录，由运行人员书写，特殊情况下可由第一助手书写，但第一17)术后病程记录，第一份术后病程记录由操作者或第一助手及时书写，术后三天每日书写病程记录，可由主治医师书写，并由主治医师以上医18)死亡记录由主治医师书写，经主治医师以上医师补充、修改、审核。20)各种知情同意书由主治医师谈话，主治医师和手术者签字，麻醉同意21)检验员和审核员在报告表上签字或盖章。重要的异常报告或特殊标本(如病理)报告必须由专业主管审核、签名或盖章。进修医生必须在专业主管指导下操作，其检查报告由指导老师签字或盖章(以上主要指检验科23)手术安全检查记录，适用于各级各类手术，由麻醉医师主持并填写手术安全检查表。无麻醉医师在场的，由手术医生主持并填表，手术室护士负责术中核对用药。按照每一步填写这张表格。麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，手术医生、麻醉医生、巡回护士会对患者的身份、手术部位、麻醉方法、手术风险、手术项目等进行核对和记录。输血患者还应检查、确认并签署血型和用血量。这份表格应保存在病历24)手术清点记录是指在手术结束前，对巡回护士在手术中使用的血液、25)麻醉术前访视记录可写在单独一页或病程记录中，由麻醉医师签字并26)麻醉后访视记录可单独设页，或记录在麻醉记录单下方的麻醉总结一④言简意赅，重点突出，不超过20个字。②发病的时间、轻重缓急、可能的原因和诱因(必要时包括③主要症状(或体征)发生的时间、部位、性质、程度及其发④伴随症状的特点和变化，对阳性和阴性症状(或躯体)的鉴)也要说明一下。应描述伴随症状和主要症状之间的关系。⑥发病以来在何处做过何种治疗(包括治疗日期、诊断、手术名称、检查结果、药物名称及其剂量、用法、手术方式、疗效等。).患者提供的药品名称要用引号("")标明，以示⑦其他与本科疾病无关但仍需诊治的重要损伤，应另文描4)个人史、婚育史：男女患者均要填写。月经指的是女性患者，表格里5)家族史是指对父母、兄弟、姐妹、子女、健康状况(三代)的描述，是6)体检：表格格式不易遗漏，但要由各系统共同完成，尤其是肺、心、腹的视、触、叩、听。阳性体征不应遗漏，所有与诊断有关的体征必1)记录首次发病的病程，包括病例的特点，对拟诊断的讨论(初步诊断和诊断依据，对诊断不明确的鉴别诊断，以及对病情的分析评估),次，记录要具体到分钟；对于重症患者(一-二级护理),至少每两天3)病程记录内容：指对患者住院期间的诊疗情况进行有规律、连续的记录，应有重点、全面、判断性，重要的病情变化和体征变化记录应及时描述清楚。诊疗措施(包括医嘱)和各种检查(包括辅助检查内容、会诊等)的重要变化。)应及时记录和分析。该谈话需要知情同意书、患者签名或委托书。患者出院前24小时内，主治医师已写好出院内4)上级医师查房记录：指上级医师对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施分析、下一步诊疗意见等的记录。,尤其是第一轮查房要更细致，科主任、副主任医师以上查房的内容要比主治医师查房的内容更深更广。可分为三级查房，包括主治医师查房、科主任或副主任医师以上专业技术职称医师记录查房，有层次、有深度。主治医师首诊查房要有对疾病的诊断、鉴别诊断、分析和评价，副主任医师首诊查房要有对疾病诊断、鉴别诊断和分析，对现行治疗措施的疗效分析，5)手术科室和患者应及时进行手术和麻醉风险评估。6)在查房记录模板中主治医师查房记录04省版P123内容首次包括查房医生的姓名、职称、病史及体征补充、诊断依据、鉴内容包括查房医生的姓名、职称、分析和意见等。对疑难、危重的抢救课堂笔记23)记录查房时间，在患者入院后48小时内完成(现在要求主治医师24小时内查房，主任要在48小时内查房)——自我调节。24)手术安全检查记录由麻醉医师主持并填写，无麻醉的由手术医师主医患沟通记录术后病人交接记录3、医嘱后书写病程记录的相关要求。医嘱是指主治医师在医疗活动中对患者进行治疗的指示，由主治医师直接写在医嘱单上。1)危重病人的医嘱：份给辅助检查贴。(需要制定新版病危通知书)(2)有抢救记录，每次抢救应单独记录，并在日期后面适中位置用蓝黑墨水笔写“抢救记录”字样。包括病情变化、抢救时间和措施、抢救效果、参加抢救的医务人员姓名和专业技术职务等。(3)有危重病讨论记录。④参加抢救需要主治医师以上参加。(三级医院要求)⑤记录在登记簿上。⑥用红笔记录最后一名抢救病人的死亡情况。⑦在首页如实填写抢救是否成功。2)特殊诊疗(即有创手术)下的医嘱：②有创诊疗(包括内、外手术)必须有同意书，有患者签字或委托书，写③在病程记录中记录该患者的一般情况、诊疗目的、诊疗过程及治疗情况(包括手术步骤),并特别注意观察患者术后的不良反应，并对患者进①所有会诊必须有会诊单，第一部分由会诊医师书写，包括患者的简要病史、体征、主要实验室和设备检查、拟诊断的疾病、申请会诊的原因和目的、申请人签名、总住院医师或主治医师批准。底线由邀请的科室医生撰写，包括了解病情、体征、相关检查、提出对病情的分析、进一(4)紧急会诊要求以最快速度到达以便及时会诊，不超过10分钟。急诊和病房的急诊会诊应由总住院医师以上担任，而普通会诊应在24小时内完成(三级要求),总住院医师可参加会诊。1.用红墨水笔在日期后适中位置书写术前总结(病程，术前记录患者相关信息),并有术前总结专用表格。经主治医师或以上医师检查并签字。3.以上要求请参照2004年省级病历书写规范和2010年3月1日卫生部5.手术前有患者知情同意书和签名或委托书。必须注明术中或术后可能6.手术前有患者麻醉镇痛知情同意书和签字或委托书。包括有计划的侵7.麻醉前访视记录。它能够记录在一个单独的页面或课程记录中。手术11.脑室内手术应有手术项目登记表，即手术护理记录单(卫生部编写的13.二级(班)及以上必须有术前病例讨论记录和术前登记。第二、三类(班)手术由治疗组讨论，第四类(班)手术如病情严重或手术困难由全科讨论。在讨论记录本上做详细记录，包括时间、地点、人员、主持14.体内植入物注明植入物名称、型号、生产厂家，并在手术记录上粘贴①输血当日有单独的记录，记录内容包括输血适合证(适合症)、输血成分、数量、输血前相关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、②输血前应有血型检查申请单(放在血库或检验科)(应制定血型检查申请单),辅助检查粘贴单上应粘贴临床输血申请单和配血输血记录单。③患者签署输血和血液制品的知情同意书或委托书。完成各项，尤其是输血前的相关检查结果(医院意义上的8项)。③手术及术前总结记录病情、体征、辅助检查、适合症、术中可能出现1)医嘱的内容和起止时间应由医生书写，医嘱内容应准确、明确。每张2)医嘱不得涂改。需要取消时，应在医嘱第二个字(即第三个字)后用红墨水书写“取消”字样，并在停用日期栏用红墨水注明日期、时间和签3)如果有一行没写完，写第二行的时候往后移一格。如果只有剩余的剂4)如果有几个时间相同的医嘱，只需在第一行和最后一行注明日期、时5)转专业、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一条医嘱下方划一条红色横线，表示上述医嘱将停止执行。转专业、手术、生育后，医嘱应立即写在红色横线下，不另起一页；整理医嘱时，应保留最后一个空行，用蓝黑墨水笔书写“整理医嘱”,并在日期时间栏注明当天的日期时间，6)两个以上长期医嘱应及时整理，护理常规、护理级别、危重或重疾仍应按顺序抄录，隔离种类、饮食、体位、陪护客人。然后，各种检查和治疗，药物名称，剂量和用法要按时间先后转录。重组医嘱应该抄。有1)患者出院前24小时内，主治医师应写出出院内容的病程记录。3)出院记录一式两份，第一份留存病历，第二份给患者。4)出院记录的内容主要包括住院过程、所做的主要检查、操作方法、主要用药情况、治疗效果、包括出院用药在内的出院医嘱、每次用药的名称、剂量、用法、天数、患者本人或家属注意事项等。随访或复诊5)由经治医师填写出院记录，经治医师或以上人员签字。要求在入院后24小时内填写门楣栏并签字。如有“易感因素”和“侵入性操作”,及时在表格中打“□”。侵入性手术，其他：介入、引流、会阴切开、各种穿刺、静脉切开术等。非手术创伤类型不填，所有手术都7.其他内容1)要求书写的病历不得有划痕、粘贴、涂改等现象，所有医疗文书要按②护士整理体温单，各种护理记录的页码顺序；③全部病历的页码和总卫生部关于修订和印发《住院病历首页书写规范》的通知卫(2001)286号1.如果栏中有“□”,应填写相对应的数字。如栏内无内容可填，则填写“-”。如果联系人没有电话号码，请在电话号码处填写“-”。“”抢救失败死亡的，前几次抢救都算作抢救成功，最后一次抢救失败。主诊：指对健康危害最大、耗费精力最多、住院时间最长的疾病的诊共123格(住院费用第20栏)103格医疗信息1)体温单(倒序)由护理部编制。2)医嘱(长期医嘱、临时医嘱)(逆序)由医生编制。3)入院记录或专科入院记录(顺序，下同)由医生整理。4)医院记录。5)病程记录(包括首次病程记录、每日病程记录、转专业及接诊记录、阶段总结、交接班记录、术前讨论记录、术后病程记录、抢救记录、上级医师查房记录、病例讨论记录等。)(由医师编写的编译页)6)特殊诊疗记录(术前总结、各种知情同意书、麻醉记录、手术记录、7)咨询单。8)危重病人护理记录。(页面编译由护理部编写)。9)检查报告(由医生编辑的页面)与病历纸大小相同的检查报告(由医生编写的编译页),按时间顺序排1)主页2)出院记录(或死亡记录和死亡病例讨论记录)3)入院记录或专科入院记录4)医院记录(一般不归档)5)病程记录(内容与医院现行病历要求一致)6)特殊诊疗记录单(内容与医院现行病历要求一致)7)咨询表8)重症监护记录(顺序)9)检验报告1.每份出院病历的质控标准为100分，质控结果≥85分为甲类病历，质控结果≥70分且小于85分为乙类病历；≤70分为丙类病历，甲类病(急)诊病历质控标准为10分，质控结果≥8分为合格病历。1)病历里没有死亡讨论。2)无出院记录、入院记录、病程记录、危重患者抢救记录。3)没有医嘱4)一级(年级)以上无术前总结或手术记录单。局部麻醉),无腔内手术的手术器械和物品。6)危重病人无特殊护理记录。7)病历有误，导致严重错误。4.当医嘱需要取消时，用红笔在第二个字后的第三个字上写上“取消”5、转专业、手术、分娩或完成医嘱，在最后一条医嘱下