ICU重症病房加强医疗病房医疗工作制度汇总

ICU （重症病房、加强医疗病房）医疗工作制度（一）病历书写制度病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时现医疗质量和学术水平。1.新入院患者CU求》。名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。观如实反映病情。历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。24小时内完成入院病历书写。式与内容同普通入院病历及首次病程记录。.ICU的记录要求ICU24小时的患者仍需有的转科记录。ICU4小时内完成。记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及入科方式。转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。病人现实情况（生命体征等）。需要继续观察的项目。病历上。

化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病程记录1-2次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。记录内容包括：病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分要记明施行时间和方法，对病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。.转科记录要求与医院统一要求相同。.出院记录和死亡记录均按医院要求完成。（二）ICU会诊制度.凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。.原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。.2430分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。.ICU会诊。.ICU科间。.远程医疗咨询会诊：一般由高年资的副高职以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病例资料，按时间准时参加。会诊结束后认真填写咨询会诊意见。.ICU实施。.ICU应邀院内科间会诊应由具有ICU应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。（三）ICU医师值班制度ICU病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。一线值班医师：必须具有执业医师资格。3 完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。3 属沟通并立即向上级医师汇报病情。3 保证既定治疗策略的贯彻执行。二线值班医师：3值班期间确保通讯畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及导请示汇报。3 负责协调上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。3 担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责ICU患者的收治。三线值班医师：3值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应赶到病房或立即与病房取得电话联系。3研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、报。保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确应对。3ICU值班医师资格许可与授权制度。4ICU及时做出评估与处理。（四）ICU医嘱制度.ICU医师具有下达医嘱的权限。.准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。.医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。.如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“DC对护士已执行的医嘱，禁止使用“DC,只能下达停止医嘱。.医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。.医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。.电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。.必要时设置不同级别医师的医嘱权限；对明显错误或超出正常使用范围的医嘱，应有提示功能。（五）知情同意书制度ICU特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。ICU知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位（涉及医疗经费的负担）签字，并注明与患者的关系。机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告知对象。外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的《授权委托书》。避险时，以维持病人生命安全为原则：这时可通知家属，讲明情况后执行。后方可执行。A、BC,急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知4知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。（六）ICU后的交接制度ICU医生、护士应与手术室人员（麻醉医生和外科医生）情况，包括：.一般情况：病人的姓名、年龄、及其它有关资料。.麻醉前状态：简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料。3麻醉情况：麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。4.手术情况：所施手术及术中遇到的问题。术后应特别注意观察的问题。预测可能遇到的问题，如：止血问题、血液制品补充等。（七）ICU病人的初始评估制度ICU一般观察：ABC确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。ICU所有的监护仪已校对并正确连接。呼吸系统：确认呼吸机已连接和调整。检查气管插管的位置和气囊容量。接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。确认胸引管开放并引流。ICU60—100%,以后根据动脉血气和胸片结果进行调整。如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确认气管插管的位置和无气道梗阻。经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况循环系统：检查心率和心律：ECG/检查起搏器的功能。评价体循环：比较动脉血压和袖带血压结果。检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）。（管）。检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。变化。肾脏系统：日尿量与单位时间尿量。注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。系统：胃管的通畅和位置，胃管引流有无血性液体。：受压部位有无皮肤损害。：测定中心体温和外周体温。35C,注意有无寒战并给予治疗。10APACHEII评分和Glasgow昏迷评分（病人）。（八）ICU患者转出制度.总则：患者的转出，遵循病情及双方科室共同协商决定，并有责任告知家属。.ICUICU定后方可转出。ICU的原因基本去除，相应接收科室能继续完成治疗时，可考虑转出。.对于患者及其家属要求或接收科室要求将患者转出时，如病情不允许，须详细告知病情及风险，其仍坚持的可考虑转出，应请患者或其家属在病历中签字确认。.ICUICU。（九）ICU患者检查和治疗转运制度为保障转运途中及检查治疗过程中的安全，特制定如下转运制度：转运原则：确认转运的必要性，转运前充分的评价，并做好必要的准备（人力、物力），1转运前评估及知情同意危重病人转运必须确认是必须和必要的，并由上级医生对转运前病人的生命指征及转运的可行性作出评估和批准；应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得病人或家属的同意，使用正规的知情同意书，由病人或家属签字认可转运前协调与沟通（门卫、急救车等）。转运时人员要求ICU技能的医生、护士。设备需要：生命支持设备：简易呼吸器，必要时应用便携呼吸机，状况良好的氧气瓶，连接用管路；手动或脚动吸痰器SPO2及心率监测功能。药物需要：常用复苏药物：如肾上腺素，阿托品等。常用镇痛及镇静药物：如吗啡，安定等。临转运前再次评估病人及调整相应物品，防止窒息、缺氧、脱管等意外。评估是否需要人工气道，若已经存在，检查其固定是否可靠，并保证通畅。患者生命体征维持相对稳定。需保证有畅通的静脉通路（两条或两条以上）。6转运时注意事项ICU患者各项生命指征。保证生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）。保证各种附属管路固定可靠（以防脱落）。防止患者发生意外损伤。（十）ICUICU患者生命体征不平稳者生命体征评估生命体