小儿腹泻知识讲座专家讲座

小儿腹泻

小儿腹泻知识讲座第1页基本内容

定义：是一组由多病原、多原因引发以大便次数增多和大便性状改变为特点消化道综合征，是我国婴幼儿最常见疾病之一。6个月-2岁婴幼儿发病率高，1岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长发育障碍主要原因之一。小儿腹泻知识讲座第2页易感原因1.婴幼儿消化系统发育还未成熟2.生长发育快3.机体防御功效差4.肠道菌群失调5.人工喂养小儿腹泻知识讲座第3页病因学一、感染原因

1.病毒感染：严寒季节婴幼儿腹泻80%由病毒感染引发：主要有轮状病毒、其次星状和杯状病毒、肠道病毒（腺、柯萨奇、埃可、诺沃克、冠状病毒等）小儿腹泻知识讲座第4页2.细菌感染：（1）致腹泻大肠杆菌：

致病性大肠杆菌EPEC

产毒性大肠杆菌ETEC

侵袭性大肠杆菌EIEC

出血性大肠杆菌

黏附-集聚性大肠杆菌（2）空肠弯曲菌（3）耶尔森菌（4）其它小儿腹泻知识讲座第5页3.真菌感染4.寄生虫感染

另外，肠道外感染有时亦可产生腹泻症状，如患中耳炎、上感、肺炎、泌尿系感染、皮肤感染和急性传染病时，可因为发烧、感染原释放毒素，抗生素治疗，直肠局部激惹（膀胱感染）作用而腹泻，有时可同时感染肠道。小儿腹泻知识讲座第6页二、非感染原因1.饮食原因

①饮食不妥引发腹泻②过敏性腹泻③原发或继发性双糖酶缺乏或活性降低2.气候原因小儿腹泻知识讲座第7页

发病机制

（一）感染性腹泻:细菌性腹泻:（1）肠毒素性肠炎：肠毒素作用比如:产毒性大肠杆菌—分泌性腹泻（图见下页）（2）侵袭性肠炎：侵袭肠粘膜作用比如:侵袭性大肠杆菌--渗出性腹泻小儿腹泻知识讲座第8页产毒性大肠杆菌肠炎发病机制

摄入产毒性大肠杆菌↓

肠毒素(不耐热肠毒素和/或耐热肠毒素)↙…激活…↘

腺苷酸环化酶

鸟苷酸环化酶↓↓ATP→cAMPcGMP←GPT↘↙抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na，Cl和水，并促进Cl分泌促进Na,Cl和H2O丢失(腹泻)

小儿腹泻知识讲座第9页发病机制

2.病毒性肠炎:

比如:

轮状病毒—主要吸收障碍性腹泻:降低小肠总消化吸收面积.降低刷状缘酶包含双糖酶活性.葡萄糖钠转运障碍

小儿腹泻知识讲座第10页病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制

绒毛缩短粘膜受累，绒毛被破坏微绒毛肿胀，紊乱并脱落

线粒体、内质网膨胀双糖酶活性下降载体降低消化吸收面积降低双糖（乳糖）吸葡萄糖钠与载体结合糖、脂肪吸收降低收降低偶联转运吸收障碍1分子乳糖6分子乳酸渗透压增加水样腹泻小儿腹泻知识讲座第11页发病机制（二）非感染性腹泻饮食不妥造成腹泻:

消化功效紊乱

动力性腹泻

小儿腹泻知识讲座第12页

饮食不妥引发腹泻发病机理

食物质、量不妥↓

胃酸度下降↓

营养被细菌利用↙↘

发酵腐败↓↓

有机酸(乳酸，乙酸)胺类－肝解毒功效不全↓↓↓

高渗透压↓毒素进入血液循环↓↓↓肠蠕动增强中毒症状↓腹泻,脱水,电解质紊乱,酸中毒小儿腹泻知识讲座第13页

临床表现

轻型腹泻重型腹泻

小儿腹泻知识讲座第14页轻型重型胃肠道紊乱症状轻重大便次数5-10次/天水分不多10次以上水分多周身中毒症状轻微或无重（发烧，精神烦躁、萎靡，休克水电解质紊乱无饮食或肠外感染有，很复杂肠内感染小儿腹泻知识讲座第15页水电解质紊乱原因及判断

1.脱水

1）概念：是指因摄入不足或丢失过多所引发体液总量尤其是细胞外液量降低。脱水时除丧失水分外，还有钠钾和其它电解质丢失。

小儿腹泻知识讲座第16页2）脱水程度判定特征和标志轻度中度重度丢失量占体重百分比3-5％5-10％>10％30-50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg眼窝及囟门轻凹显著凹陷深凹皮肤弹性尚好差，皮展迟缓消失，不易展平尿量略少显著少极少或无尿末梢循环尚好稍差休克小儿腹泻知识讲座第17页3）脱水性质判定等渗低渗高渗产生原因钠水成百分比丢失失钠大于失水失水大于失钠血钠改变130-150<130>150细胞外液下降显著下降极度显著下降极少细胞内液正常上升下降发病率最多，40-80％20-50％1-12％见于病程短，体健病程长，营养不良儿高热，肥胖儿特点脱水表现失水重，不口渴，易休克失水轻，口渴重，不易休克小儿腹泻知识讲座第18页2.代谢性酸中毒

1）原因

2）判断

正常18-27mmol/L轻度中度重度CO2CPvol/dlmmol/L40-30<1830-20<1320以下<9BE负值增大-5－-10-10－-15-15以下呼吸征正常或稍快深大深快或不整其它表现正常或不显烦躁昏迷，发绀小儿腹泻知识讲座第19页3.低钾血症:血钾正常值3.5~5.0mmol/L原因：a.胃肠丢钾过多b.进食少，摄入不足c.肾脏保钾功效比保钠差临床表现：a.神经肌肉b.心血管c.肾损害小儿腹泻知识讲座第20页低钙血症正常血钙:2.24~2.75mmol/L常见于腹泻久及活动性佝偻病小儿表现:.1.脱水-酸中毒时可不出现症状因为：血液浓缩,游离钙增多2.随脱水-酸中毒纠正,可出现症状:手足抽搐或惊厥3.给碱过程中出现无热惊厥,首先考虑为缺钙小儿腹泻知识讲座第21页低镁血症正常血镁:0.7~1.0mmol/L

常见于A:长久腹泻及营养不良

B:当输液后出现震颤,手足抽搐或惊厥补钙无效时应想到缺镁C:血钙正常,而血镁小于0.7mmol/L能够诊疗表现：除神经,肌肉兴奋性增强以外，少数情况还有心动过速，室早小儿腹泻知识讲座第22页（四）几个常见肠炎临床特点１）轮状病毒肠炎1.是秋冬季小儿腹泻最常见病原2.起病急常伴有上感症状3.多先吐后腹泻，水样或蛋花汤样便．脱水－酸中毒4.病原学检验：病初1~3天便排菌量最大，血清抗体在感染后3月上升5.自限性，病程短，3~8天，恢复快，预后佳小儿腹泻知识讲座第23页2）诺沃克病毒性肠炎1.整年皆可发病，秋冬季多见，1~10岁小儿多见2.潜伏期1~2天3.可有发烧呼吸道症状4.病初1~2天排病菌最多5.稀水，蛋花汤样便6.自限性,1~3天症状消失，镜检无白细胞小儿腹泻知识讲座第24页3）产毒性大肠杆菌肠炎1.潜伏期1~2天，多发于5~8月2.稀水或蛋花汤样便．脱水，酸中毒，离子紊乱3.便常规：无白细胞4.自限病程3~7天小儿腹泻知识讲座第25页4）侵袭性大肠杆菌肠炎1.整年均可发病，多见于夏季2.潜伏期长短不一，13~二十四小时3.起病急，发烧，甚至高热惊厥，休克4.里急后重，黏液脓血便，有腥臭味5.便常规：大量白细胞，红细胞，脓球多．细菌培养可找到致病菌小儿腹泻知识讲座第26页5）出血性大肠杆菌肠炎1.水样便转为血性，有特殊臭味2.便常规：大量红细胞，常无白细胞小儿腹泻知识讲座第27页6）耶尔森肠炎1.冬春多见，婴儿，儿童多发2.多伴有全身中毒症状3.黏液脓血便4.便常规：有白细胞，红细胞5.病程1~3周，少数迁延数月小儿腹泻知识讲座第28页7）金葡菌肠炎(多发生于使用大量抗菌素后，病程与症状与菌群失调程度相关)1.大便腥臭味，黄，暗绿色，水样黏液较多，少数为血便2.可表现为脱水，酸中毒，电解质紊乱．感染中毒症状,休克3.便常规:脓细胞大量,G+球菌培养,金葡菌生长,凝固酶阳性小儿腹泻知识讲座第29页8）伪膜性小肠性肠炎1.黄绿色水样便,可有伪膜排出2.大便厌氧菌培养,组织培养法检测细胞毒素可帮助诊疗小儿腹泻知识讲座第30页9）真菌性肠炎1.常伴有鹅口疮2.大便黄,泡沫多,带黏液.少数呈豆腐渣样细块3.便常规:可见真菌孢子和菌丝小儿腹泻知识讲座第31页诊疗

病因学病原学分度分期1)急性腹泻:低于2周2)迁延性腹泻:2周—2月3)慢性腹泻:超出2月小儿腹泻知识讲座第32页诊疗程度和类型评定:脱水离子紊乱酸中毒小儿腹泻知识讲座第33页诊疗比如:

急性轮状病毒性肠炎（重度）

等渗性脱水（中度）

代谢性酸中毒（中度）

低钾血症小儿腹泻知识讲座第34页判别诊疗1.细菌性痢疾常有流行病学病史，起病急，全身症状重，便次多，量少，排脓血便伴里急后重，大便镜检脓细胞，红细胞及吞噬细胞，志贺菌生长确诊小儿腹泻知识讲座第35页2.坏死性肠炎中毒症状较严重，腹痛腹胀，频繁呕吐，高热。大便略红色糊状渐出现经典赤豆汤样血便，常伴休克。腹部卧位X线平片呈小肠不足充气扩张肠间隙增宽，肠壁积气症小儿腹泻知识讲座第36页3.生理性腹泻多见于六个月以内婴儿，外观虚胖常有湿疹，生后很快即出现腹泻，除大便次数增多外。无其它症状，食欲好，不影响生长发育。近年来发觉这类腹泻可能为乳糖不耐受一个类型，添加辅食后会正常小儿腹泻知识讲座第37页预防

小儿腹泻知识讲座第38页治疗

饮食治疗

特效抗生素治疗

液体疗法

补充累积损失量.

补充继续损失量.

补充生理需要量.

小儿腹泻知识讲座第39页补液方法

静脉补液

第一天

轻度脱水:90～120ml/kg

中度脱水:120～150ml/kg

中度脱水:150～180ml/kg小儿腹泻知识讲座第40页补液方法液体种类

等渗性脱水:1/2张含钠液

低渗性脱水:2/3张含钠液高渗性脱水:1/3张含钠液小儿腹泻知识讲座第41页溶液每100ml含溶质或液量Na+K+Cl-HCO3或乳酸根Na+/Cl-渗透压或相当于血浆张力0.9%氯化钠0.9g1541541:1等张5%或10%葡萄糖5或10g5%碳酸氢钠5g5955953.5张2:1含钠液0.9%氯化钠65ml,,1.4%碳酸氢钠或1.87%乳酸钠35ml158100583:2等张2:3:1含钠液0.9%氯化钠33ml,5%或10%葡萄糖50ml,1.4%碳酸氢钠或1.87%乳酸钠17ml7951283:21/2张4:3:2含钠液0.9%氯化钠45ml,5%或10%葡萄糖33ml,1.4%碳酸氢钠或1.87%乳酸钠22ml10669373:21/3张惯用溶液成份小儿腹泻知识讲座第42页补液方法在开始8-12小时：目标:快速扩张细胞外液,便于缓解休克和恢复肾功效小儿腹泻知识讲座第43页补液方法在开始8-12小时：定量:20ml/kg溶液种类:2:1等渗含钠液速度:1hr小儿腹泻知识讲座第44页补液方法在开始8-12小时：累积损失量补充：

等渗性脱水:3:2:1低渗性脱水:3:4:2高渗性脱水:6:2:1速度:8~10ml/kg.hr

小儿腹泻知识讲座第45页补液方法随即12~16小时目标:在于补充继续损失量和生理需要量小儿腹泻知识讲座第46页补液方法随即12~16小时继续损失量补充:定量:10~30ml/kg.d小儿腹泻知识讲座第47页补液方法随即12~16小时溶液种类:1/2～1/3张含钠液速度:5ml/kg.hr

小儿腹泻知识讲座第48页补液方法随即12~16小时生理需要量补充:定量:60~80ml/kg溶液种类:1/5张含钠液

或标准生理溶液.速度:3～5ml/kg.hr小儿腹泻知识讲座第49页补液方法纠正酸中毒:对于轻中度代谢性酸中毒，

不需要尤其纠正

对于重度酸中毒,1.4%碳酸氢钠.(20ml/kg)能够替换2:1张含钠液，用于液体扩容治疗.小儿腹泻知识讲座第50页补液方法纠正低钾:轻度患者可口服氯化钾，每日200~300mg/kg

重度低钾时需静脉补钾，全日量为100~300mg/kg均匀分布于全日静脉输液中，浓度普通不超出0.3%。每日补钾总静滴时间不应短于8小时每日监测血清钾及心电图，随时调整输入含钾液浓度见尿补钾，膀胱内有尿或来院前6小时内有尿细胞内钾恢复较慢，补钾3~4天至6天剂量：3~4mmol/kg/d(KCl200-300mg/kg/d),or4~6mmol/kg/d(KCl300-450mg/kg/d)钾浓度是0.2%~0.3%